临床药师参与膀胱癌中心静脉置管合并深静脉血栓患者的抗栓管理与实践

摘要：临床药师通过对1例膀胱癌中心静脉置管(PICC)合并深静脉血栓(DVT)患者进行药学监护,结合相关指南和文献资料,分析抗栓治疗致患者尿路反复出血的原因,同时对患者抗栓治疗期间血栓风险和出血风险进行评估,参与抗栓药物治疗方案重整。患者血栓得到控制,予以出院。院外随访评估出血风险高于血栓风险,停用抗栓药物,未再出现尿路出血,血栓未复发。该病例提示临床药师以临床治疗矛盾作为药学服务切入点,参与药学监护和抗栓治疗,提高患者用药安全性。     

一例联合应用华法林和氯吡格雷导致消化道出血患者的药学监护

目的探讨1例联合抗栓治疗导致消化道出血患者的抗栓治疗方案优化及临床药师的作用。方法临床药师结合患者疾病史、临床特征、实验室检查等多方面因素,通过文献查阅,比较不同抗血小板药物特点,针对患者不同临床疾病进展,合理选用抗栓治疗药物并进行药学监护。结果患者的消化道出血与华法林+氯吡格雷联合抗栓治疗有关,临床药师建议华法林+氯吡格雷调整为华法林+吲哚布芬,监护3个月,患者无出血发生。结论在抗栓治疗过程中,临床药师评估患者出血及栓塞的风险,从药物机制、药物相互作用、患者临床特点等方面进行综合分析,制定最适合的抗栓治疗方案,保证了患者的安全用药。     

1例透析患者经皮冠状动脉介入治疗后消化道出血的药学监护

摘要：临床药师通过对1例维持性血液透析合并急性冠状动脉综合征患者进行药学监护,结合相关指南和文献资料,分析抗栓治疗致该患者消化道出血的原因,给出止血治疗建议,同时对患者抗栓治疗期间血栓风险和出血风险进行评估,参与抗栓药物治疗方案重整。患者出血情况得到控制,予以出院。临床药师以临床治疗矛盾作为药学服务切入点,参与药学监护和抗栓治疗,提高患者用药安全性。     

临床药师参与1例新生儿股动脉血栓栓塞病例的临床实践

目的 通过临床药师参与1例新生儿股动脉血栓栓塞病例的临床治疗实践,加强对新生儿血栓栓塞症的认识,制定合理的抗栓治疗方案。方法 临床药师查阅相关文献指南,参与制定和优化患儿抗栓治疗方案,评估药物风险/收益比,并提供药学监护。结果 在临床药师和临床医生共同制定的抗栓治疗方案下,患儿血栓栓塞症得到良好的治疗效果,用药过程中未发生不良反应。结论 临床药师参与罕见病的临床治疗,保障了患儿用药的安全性、有效性。     

血小板减少的房颤伴动脉粥样硬化患者的抗栓治疗管理策略及文献分析

目的 为血小板减少的房颤伴动脉粥样硬化患者的抗栓治疗管理提供参考。方法 临床药师参与1例血小板减少的房颤伴动脉粥样硬化患者的治疗过程,根据患者病史、实验室检查结果等分析血小板减少原因,同时参考相关指南评估患者的血栓-出血风险,协助临床医师为患者制定个体化抗栓治疗方案及药学监护计划;检索中国知网收集血小板减少相关抗栓治疗的文献并进行分析。结果 该患者血小板减少考虑为原发性血小板减少症可能性大,其出血风险主要是年龄≥65岁、存在出血倾向以及合并使用抗栓药物。临床药师评估患者的血栓-出血风险后,建议临床医师予以全剂量贝米肝素钠注射液+盐酸决奈达隆片+琥珀酸美托洛尔缓释片;针对血小板减少,临床医师予以复方皂矾丸、咖啡酸片和升血小板胶囊,但用药后患者出现腹泻,临床药师建议停用升血小板胶囊,临床医师采纳建议。患者出院时,临床药师建议出院抗栓治疗方案为单用抗凝或择期抗凝,临床医师考虑该患者目前血小板减低、尿潜血(+)和大便隐血弱阳性,故选择择期抗凝治疗,并嘱出院带药为琥珀酸美托洛尔缓释片+阿托伐他汀钙片。文献分析结果显示,血栓栓塞患者血小板减少的原因主要包括肝素诱导性血小板减少症、免疫性血小板减少症...     

临床药师参与PCI术后血小板减少合并室壁血栓肾透析药物治疗1例

本文通过分析1例心肌梗死患者行介入治疗后出现血小板减少,合并室壁血栓肾透析患者的抗血栓药物治疗方案,探讨平衡患者出血和凝血风险的抗栓策略。在治疗过程中,临床药师结合最新国内外相关临床指南和治疗进展,分析患者血小板减少的原因及肾透析患者合并室壁血栓的抗栓策略,最终确定抗血栓治疗方案为氯吡格雷75mg qd,阿司匹林肠溶片100 mg qd联合华法林3mg qd,同时出院后对患者进行随访,调整华法林剂量,保持国际标准化比值维持在2.0~2.5之间。患者出院4个月后,复查心脏彩超提示心尖部血栓消失,整个治疗过程未出现支架内血栓、新发出血等情况。此病例提示临床药师在参与临床抗栓治疗过程中,积极开展药学服务,能提高患者用药的安全性和有效性。     

1例高血栓风险心衰患者PCI术后出血与止血平衡治疗分析和监护

摘要：平衡抗栓获益及其出血风险是临床抗栓治疗中的重点与难点。本文分析临床药师参与的1例高血栓风险的心衰患者经皮冠状动脉介入(PCI)术后抗栓及止血治疗,探讨严重肾功能不全患者的抗栓治疗以及发生出血后的止血治疗策略。为同类疾病患者的个体化抗栓治疗及止血治疗提供参考。     

经导管主动脉瓣置换术合并肾功能不全患者抗栓治疗的病例分析

临床药师通过参与1例经导管主动脉瓣置换术(TAVR)术合并心房颤动伴肾功能不全患者术后抗栓治疗过程，综合考虑患者血栓及出血的危险因素，结合指南、专家共识及疾病相关研究进展，探讨TAVR术后抗栓治疗方案。抗栓药物治疗过程中，对患者进行用药监护，根据患者具体情况选择合适的治疗方案，保障患者用药安全。     

心源性脑栓塞合并多种基础病患者药物治疗实践

目的 通过对1例心源性脑栓塞合并肾功能不全及糖尿病患者抗栓药物选择及治疗过程监护,探讨临床药师在特殊患者药物治疗中作用。方法 临床药师参与特殊患者药物治疗过程,结合循证对患者抗栓治疗提供个体化建议,当患者出现药源性低血糖时,协助医生及时调整药物治疗方案。结果 医生采纳药师药物建议,患者治疗过程未再出现药源性事件。结论 临床药师参与特殊患者药物治疗过程对提高治疗效果减少药源性疾病发生具有重要意义。     

临床药师开展脑血管病抗栓药物治疗管理服务的实践与探讨

目的：探讨临床药师对脑血管病患者开展药物治疗管理服务的模式和范畴。方法：2018年10月-2019年8月,临床药师通过对脑血管病医师-药师联合抗栓门诊和住院专科会诊的方式,为脑血管病门诊和住院患者提供抗栓药物治疗管理服务（MTMs）。服务内容包括抗栓药物的选择与指导、抗栓时机与疗程的决策、出血不良事件与血栓矛盾的平衡管理、药物相互作用的识别与处理等。结果：共计为203例门诊和12例住院患者提供291次和18次MTMs。门诊患者药物治疗问题前3位是依从性差（25.43%）、药物不良事件（17.87%）和剂量太低或者剂量太高（15.81%）,住院患者药物治疗问题前3位是药物不良事件（38.89%）、抗栓疗效与安全性监测（22.22%）、特殊人群抗栓方案的制定（16.67%）。结论：本研究显示,针对脑血管病患者开展抗栓MTMs,门诊患者需要重点关注依从性、药物不良事件和用法用量,住院患者需要重点关注药物不良事件、抗栓疗效监测和特殊人群用药。开展抗栓MTMs可以作为临床药学工作的良好切入点,能够体现临床药师的专业价值。     

1例主动脉瓣生物瓣置换伴冠脉搭桥术抗栓策略制定的药学实践

目的 探讨抗凝药师参与抗栓策略制定对于促进临床合理用药的作用。方法 抗凝药师通过重整患者入院前的抗栓方案,分析疗效不佳的原因,建议医师检测相关代谢酶的基因多态性,并权衡主动脉瓣生物瓣置换合并冠脉搭桥术后不同抗栓方案利弊以协助临床制定抗栓策略,优化药物治疗方案。结果 患者院前服用常规剂量阿司匹林和氯吡格雷三年,冠状动脉狭窄情况仍较前进展,药师分析了心血管危险因素控制情况并考虑氯吡格雷疗效受CYP2C19基因多态性影响,最终基因检测结果证实存在氯吡格雷抵抗;此外,根据现有临床证据,术后抗凝联合抗血小板治疗与双抗治疗相比,没有降低长期血栓栓塞风险且增加出血风险,降低患者服药依从性,综上建议选用阿司匹林联合替格瑞洛的抗栓方案。结论 抗凝药师运用专业知识参与个体化抗栓策略制定,为患者提供精细化药学服务,必将促进临床合理用药。     

急性冠脉综合征合并慢性肾脏病患者冠状动脉旁路移植术围术期出血与血栓治疗矛盾的平衡管理

目的评价1例急性冠脉综合征合并慢性肾功能不全患者冠状动脉旁路移植术围术期的抗栓治疗方案。方法查阅相关指南及文献综述中急性冠脉综合征合并慢性肾脏病患者冠状动脉旁路移植术围术期治疗不同阶段的抗栓处理方案。结果临床药师参与药物治疗过程,制定了安全有效的抗栓方案。结论应充分评估患者的血栓和出血风险,制定个体化抗栓方案。     

临床药师参与1例心力衰竭、心肌梗死合并房颤患者的药物治疗

目的 梳理复杂治疗方案后的抗栓方案,重整抗栓药物和疗程,纠正不合理用药,促进合理用药。方法 临床药师介入1例心力衰竭、多次因心肌梗死植入多枚支架,合并房颤,行射频消融和左心耳封堵患者的药物治疗,重整抗栓药物方案,并全程监控治疗药物,就不合理用药提出警示。结果 患者明显好转,住院及出院随访期间未发生不良事件。结论 临床药师的参与有助于精细化管理患者的药物治疗方案,并及时纠正不合理用药,更好的为患者服务。     

PCI术后急性期颅内出血患者的抗栓药物药物调整及药学监护

摘要：探讨临床药师在经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后急性期颅内出血患者个体化抗栓药物治疗中的作用。临床药师参与1例不稳定型心绞痛患者的治疗过程,通过综合分析其病变复杂程度、颅内出血发生时间、植入支架数量、出血危险因子等因素,建议查血栓弹力图（TEG）进行分析,用以调整抗栓药物方案。并行疗效评价、不良反应监测等药学监护以及用药注意事项、饮食调整等用药教育。医师采纳临床药师建议,患者病情好转出院。患者出院后,仍坚持使用阿司匹林+氯吡格雷双联抗血小板治疗,病情稳定采用TEG可以及时发现患者对抗血小板药物敏感性,从而可以对介入术后患者制定个体化的抗栓方案。     

1例动脉源性急性缺血性脑卒中合并非瓣膜性房颤的抗栓方案的分析

临床药师参与1例动脉源性急性缺血性脑卒中合并非瓣膜性房颤患者抗栓治疗的全过程。临床药师对患者血栓风险和出血风险进行评估;参与制定抗栓治疗方案;对患者进行药学监护与用药教育。临床药师的参与,提高了用药的准确性和治疗效果,保障了患者用药安全有效。     

1例由抗磷脂综合征引起急性缺血性脑卒中患者的抗栓治疗

临床药师参与1例由抗磷脂综合征引起急性缺血性脑卒中并发血小板减少患者的治疗方案制定。临床药师在患者抗栓治疗与血小板减少出血风险增加并存时,协助医师制定个体化升高血小板治疗方案,确定抗栓启动时机以及抗栓药物。结合病情变化,调整治疗用药,并对患者进行用药宣教以及临床随访。经治疗,患者血小板计数升高持续反应良好,及时启动并调整抗栓治疗后病情平稳,予以华法林进行二级预防。临床药师结合专业特点,查阅相关循证医学的证据,发挥临床治疗中的作用,提高药物治疗的有效性和安全性。     

临床药师参与1例急性心肌梗死合并消化道出血患者抗血小板治疗的病例分析

急性心肌梗死是一种常见的危急、严重的心血管疾病。上消化道出血是其主要并发症之一,是导致患者病情恶化甚至死亡的重要原因。急性心肌梗死合并消化道出血的患者应用抗栓药物受到限制,停用抗栓药物可能导致血栓事件,也会增加死亡风险。本文报告临床药师参与1例急性心肌梗死合并消化道出血患者抗血小板治疗的病例分析,以期为心肌梗死合并消化道出血的抗栓治疗提供依据。     

心房纤颤伴高血压、高脂血症患者抗栓治疗分析附病例报告

目的 探讨临床诊疗中心房纤颤伴发其他疾病的抗凝药物治疗方案的安全性、合理性及有效性,促进临床合理用药.方法 临床药师选取1例临床上诊断为心房纤颤伴高血压、高脂血症患者,认真对患者进行药学查房,监护患者用药经过,并对所用抗栓药物进行合理性、有效性分析.结果 依据危险分层及病情评估,患者住院期间抗栓治疗方案欠妥当.结论为保证患者得到安全、合理、有效地治疗,临床诊疗及药物地选择上应当综合评估,制定个体化治疗方案.     

临床药师参与乳腺纤维瘤术后合并大隐静脉血栓药物治疗1例

临床药师通过追踪1例乳腺纤维腺瘤患者术后16 d合并大隐静脉血栓患者的诊疗过程,查阅相关资料,分析病因和评估治疗,发现其中可能存在不适宜的处置,并提出相关干预措施。对患者的评估应当更加细致并延长其血栓风险的筛查时长,必要时进行易栓体质的排查,且需根据现有指南选择适当的药物进行足量足疗程抗凝预防,而一旦发生血栓时应当根据指南进行规范的诊治。临床药师需参与乳腺纤维腺瘤患者围手术期及出院后血栓预防,推动抗栓药物的合理使用,并对出院的患者进行回访,做好用药教育。     

心血管疾病抗栓抗凝药物治疗中临床药师的干预

目的:从抗栓杭凝药物应用方面探讨临床药师开展临床药学工作在心血管疾病治疗中的作用。方法:临床药师在参与临床查房工作中发挥药物知识比较全面的优势,从治疗方案中抗栓、抗凝药物用法用量、不良反应、用药教育、相互作用等方面入手,规范抗栓抗凝药物的应用。结果:通过临床药师对抗栓抗凝药物用药进行干预,提高了临床药物治疗水平。结论:在提高抗栓、抗凝药物治疗水平的同时也提升了药师的综合素质,使药物应用更有效、更合理。