Die neuen Richtlinien zur Behandlung der Hypertonie

Die Behandlung des Bluthochdrucks ist ein zentrales Element in der Prävention kardiovaskulärer Erkrankungen. Die neue Klassifikation der Hypertonie trägt dem engen Zusammenhang zwischen der Höhe des Blutdrucks und dem kardiovaskulären Risiko Rechnung und bezeichnet einen Blutdruck zwischen 140/90 mmHg und 130/80 mmHg als hochnormal, sodass stets ein Blutdruck <140 0 mmhg=" erzielt=" werden=" sollte.=" die=" therapeutisch=" zu=" erreichenden=" blutdruckwerte=" werden=" aber=" auch=" durch=" das=" ausmaß=" bereits=" bestehender=" endorganschäden=" bestimmt.=" für=" patienten=" mit=" diabetes=" mellitus=" gelten=" 130/80 mmhg=" und=" für=" patienten=" mit=" einer=" nierenerkrankung=" und=" proteinurie=" 125/75 mmhg=" als=" therapeutischer=" zielblutdruck.=" für=" die=" primäre=" therapie=" werden=" die=" 5 substanzgruppen=" diuretika,=">-Blocker, Kalziumantagonisten, ACE-Hemmer und Angiotensinrezeptorenblocker empfohlen. Neben der antihypertensiven Wirkung sind substanzspezifische Wirkungen für ACE-Hemmer und Angiotensinrezeptorenblocker beschrieben. Primär kann statt einer Monotherapie auch eine niedrig dosierte Kombinationstherapie sinnvoll sein.     

Behandlung der Hypertonie bei Adipositas

BACKGROUND: Hypertension and obesity are common medical conditions independently associated with increased cardiovascular risk. Many large epidemiological studies have demonstrated associations between body mass index and blood pressure, and there is evidence to suggest, that obesity is a causal factor in the development of hypertension in obese subjects. Weight Reduction and maintenance is an essential first step in the treatment of obesity-associated hypertension. Weight reduction may be achieved by behavior modification, diet, and exercise or by the use of anti-obesity medication. However, the long-term outcomes of weight management programs for obesity are generally poor, and most hypertensive patients will require antihypertensive drug therapy. PATHOPHYSIOLOGY: Obese hypertensive patients often have metabolic abnormalities known to be exacerbated by commonly used antihypertensive agents but also obesity per se is often associated with endorgan damage including left ventricular hypertrophy, glomerular hyperfiltration and microalbuminuria, congestive heart failure or sudden cardiac death. Furthermore they have revealed volume expansion, increased cardiac output, and lower total peripheral resistance than lean patients. Hypertension in obese patients appears to be related to both increased sympathetic nervous system activity and activation of the renin-angiotensin system. Where antihypertensive therapy is necessary, the aim should be to use agents based on the hemodynamic and metabolic background and that have benefits beyond blood pressure lowering and improve the conditions most commonly linked with obesity-associated hypertension, such as hyperlipidaemia, Type II diabetes, left ventricular hypertrophy, coronary artery disease, or congestive heart failure. PHARMACOTHERAPY: Based on their favorable metabolic profiles, it would appear that ACE inhibitors, angiotensin receptor blockers, calcium channel blockers, moxonidine and alpha-blockers can lower blood pressure without worsening the metabolic abnormalities, that is just one aspect of the problem. Yet, most guidelines fail to provide specific advice on the pharmacological management of hypertension in obese patients. This may be due to the fact that there are currently no studies that have addressed the efficacy of specific antihypertensive agents in reducing mortality in obese-hypertensive patients. This paper reviews the theoretical reasons for the differential use of the major classes of antihypertensive agents in the pharmacological management of obesity-related hypertension and also considers the potential role of anti-obesity agents.     

Blutdruckunabhängige Wirkungen von Antihypertensiva

Zusammenfassung Antihypertensive Medikamente gehören unterschiedlichen pharmakologischen Klassen an. Neben blutdrucksenkenden Wirkungen haben manche Substanzen, insbesondere ACE-Hemmer und AT₁-Rezeptorantagonisten, aber auch z. T. Kalziumantagonisten und Aldosteronrezeptorantagonisten, zusätzliche antiinflammatorische und antifibrotische Effekte sowie protektive Wirkungen auf das Endothel. Die Progressionsverlangsamung von chronischen Nierenerkrankungen durch Hemmung des Renin-Angiotensin-Systems ist in klinischen Studien auch durch blutdruckunabhängige Effekte dokumentiert. Hingegen ist bei Patienten mit essenzieller Hypertonie ohne Endorganschaden unklar, ob die experimentell eindeutig nachgewiesenen blutdruckunabhängigen Effekte von Antihypertensiva auch klinisch relevant sind. Allerdings verringern in klinischen Studien ACE-Hemmer und AT₁-Rezeptorantagonisten das De-novo-Auftreten einer diabetischen Stoffwechsellage. Die Hemmung des Renin-Angiotensin-Systems verringert das Auftreten einer diabetischen Nephropathie bei manifestem Diabetes mellitus. Im vorliegenden Beitrag wird die aktuelle Datenlage möglicher bludruckunabhängiger Effekte von Antihypertensiva dargestellt.     

Kreislaufanalyse des experimentellen blassen Hochdrucks. Ein Beitrag zur Frage der operativen Behandlung der Hypertonie

Ohne ZusammenfassungMit 3 Abbildungen.Herrn Prof. Dr. F. Volhard zum 70. Geburtstag zugeeignet.     

Neue Therapieoptionen in der Behandlung der pulmonalarteriellen Hypertonie

Zusammenfassung Trotz aller Fortschritte in der Therapie der pulmonalarteriellen Hypertonie gibt es bisher keine Aussicht auf Heilung dieser schwerwiegenden Erkrankung. Mit der Einführung effektiver und nonparenteraler Medikamente (z. B. orale Endothelin-Rezeptor-Antagonisten [ERA], inhalative Prostanoide) haben sich jedoch die Lebensqualität, die körperliche Belastbarkeit und die Prognose der Patienten in den letzten Jahren erheblich verbessern lassen. Die Anwendbarkeit dieser Medikamente ist aber durch die z. T. gravierenden Nebenwirkungen und/oder aufwendigen Applikationsformen eingeschränkt. Ob selektive ERA aufgrund ihrer Spezifität für den A-Rezeptor Vorteile gegenüber dem nichtselektiven ERA Bosentan im Hinblick auf Nebenwirkungen, aber auch in Bezug auf die Effektivität haben, wird erst nach Auswertung der derzeit laufenden zulassungsrelevanten Studien mit Ambrisentan und Sitaxsentan zu eruieren sein. Inhaliertes Treprostinil könnte aufgrund seiner hohen Selektivität für die pulmonale Zirkulation sowie aufgrund der längeren Wirkung einen Vorteil gegenüber dem bereits zugelassenen inhalierten Iloprost haben. Bisher stehen jedoch noch Ergebnisse einer kontrollierten randomisierten Studie aus, die die Wirksamkeit dieser Therapie in der chronischen Anwendung dokumentieren. Der selektive Phosphodiesterase-5-(PDE5-)Inhibitor Sildenafil ist im Vergleich zu den vorgenannten Substanzen bereits am nächsten zur klinischen Zulassung. Sildenafil erwies sich bei verschiedenen Formen der pulmonalen Hypertonie als starker pulmonal selektiver Vasodilatator. Die Ergebnisse der Phase-III-Studie zur Anwendung von Sildenafil bei pulmonalarterieller Hypertonie bestätigen die hervorragende Wirksamkeit dieses Medikaments bei exzellenter Verträglichkeit. Kombinationstherapien stellen bei allen noch zu erwartenden Fortschritten in der Entwicklung einzelner Substanzen die aussichtsreichste zukünftige Therapieoption dar. Kontrollierte Studien zur Überprüfung dieser Option, unter Berücksichtigung verschiedener Medikamentenkombinationen, befinden sich bereits in Planung.     

Neue Therapieoptionen in der Behandlung der pulmonalarteriellen Hypertonie

Trotz aller Fortschritte in der Therapie der pulmonalarteriellen Hypertonie gibt es bisher keine Aussicht auf Heilung dieser schwerwiegenden Erkrankung. Mit der Einführung effektiver und nonparenteraler Medikamente (z. B. orale Endothelin-Rezeptor-Antagonisten [ERA], inhalative Prostanoide) haben sich jedoch die Lebensqualität, die körperliche Belastbarkeit und die Prognose der Patienten in den letzten Jahren erheblich verbessern lassen. Die Anwendbarkeit dieser Medikamente ist aber durch die z. T. gravierenden Nebenwirkungen und/oder aufwendigen Applikationsformen eingeschränkt. Ob selektive ERA aufgrund ihrer Spezifität für den A-Rezeptor Vorteile gegenüber dem nichtselektiven ERA Bosentan im Hinblick auf Nebenwirkungen, aber auch in Bezug auf die Effektivität haben, wird erst nach Auswertung der derzeit laufenden zulassungsrelevanten Studien mit Ambrisentan und Sitaxsentan zu eruieren sein. Inhaliertes Treprostinil könnte aufgrund seiner hohen Selektivität für die pulmonale Zirkulation sowie aufgrund der längeren Wirkung einen Vorteil gegenüber dem bereits zugelassenen inhalierten Iloprost haben. Bisher stehen jedoch noch Ergebnisse einer kontrollierten randomisierten Studie aus, die die Wirksamkeit dieser Therapie in der chronischen Anwendung dokumentieren. Der selektive Phosphodiesterase-5-(PDE5-)Inhibitor Sildenafil ist im Vergleich zu den vorgenannten Substanzen bereits am nächsten zur klinischen Zulassung. Sildenafil erwies sich bei verschiedenen Formen der pulmonalen Hypertonie als starker pulmonal selektiver Vasodilatator. Die Ergebnisse der Phase-III-Studie zur Anwendung von Sildenafil bei pulmonalarterieller Hypertonie bestätigen die hervorragende Wirksamkeit dieses Medikaments bei exzellenter Verträglichkeit. Kombinationstherapien stellen bei allen noch zu erwartenden Fortschritten in der Entwicklung einzelner Substanzen die aussichtsreichste zukünftige Therapieoption dar. Kontrollierte Studien zur Überprüfung dieser Option, unter Berücksichtigung verschiedener Medikamentenkombinationen, befinden sich bereits in Planung.     

Der hypertensive Notfall

Zusammenfassung Krisenhafte Blutdruckanstiege werden an internistischen Notaufnahmen in bis zu 25% der Fälle beobachtet. Dabei handelt es sich zu etwa 75% um eine hypertensive Gefahrensituation (urgency) und bei etwa 25% um einen hypertensiven Notfall (emergency). Bezogen auf die Gesamtbevölkerung sind hypertensive Notfälle jedoch selten (weniger als 1% der behandelten Hypertoniker). Gehen Blutdruckkrisen mit akuten kardialen, vaskulären oder zerebralen Organschädigungen einher, liegt ein hypertensiver Notfall (emergency) vor, der eine umgehende Blutdrucksenkung erfordert. Dabei hängt die Intensität der Blutdrucksenkung von der Art der Endorganschädigung ab: kardiale und vaskuläre Endorganschäden bedürfen einer raschen Blutdrucksenkung und -normalisierung, wohingegen zerebrale Endorganschäden nach Beseitigung der Blutdruckspitzen eher von leicht erhöhten/hochnormalen Blutdruckwerten profitieren. Bei einer hypertensiven Dringlichkeit (urgency) liegen keine Endorganschäden vor, hier reicht eine langsame Absenkung des arteriellen Blutdrucks.     

Klassifikation der pulmonalen Hypertonie

Zusammenfassung Die pulmonale Hypertonie wurde je nach Gegenwart oder Abwesenheit identifizierbarer Ursachen oder Risikofaktoren lange Zeit in 2 Kategorien unterteilt: primäre pulmonale Hypertonie (PPH) und sekundäre pulmonale Hypertonie. Die primäre pulmonale Hypertonie war hierbei eine Ausschlussdiagnose, die gestellt wurde, wenn der pulmonalen Hypertonie keine erkennbaren Ursachen zugrunde lagen. Im Jahr 1998, auf dem 2. Weltsymposium für pulmonale Hypertonie in Evian, Frankreich, wurde eine klinische Klassifizierung der pulmonalen Hypertonie vorgeschlagen. In der Evian-Klassifikation wurde die pulmonale Hypertonie in 5 Gruppen eingeteilt. Die Evian-Klassifikation hat eine hohe Akzeptanz und wird mittlerweile häufig in der klinischen Praxis verwendet. Auf dem 3. Weltsymposium für pulmonale Hypertonie in Venedig, 2003, wurden unter Beibehaltung der allgemeinen Struktur der Evian-Klassifikation einige Änderungen vorgenommen. So wurde der Begriff primäre pulmonale Hypertonie verlassen und durch den Terminus idiopathische pulmonale arterielle Hypertonie ersetzt.

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