浅谈责任制护理病历书写存在的问题及对策

浅谈责任制护理病历书写存在的问题及对策青海省西宁市第一医院宋玉萍责任制护理病历，是护士对病人实施全身心整体护理的记录，是医疗档案资料。其书写质量不仅直接反映责任护士个人的水平，也影响着整个护理质量。因此基础护理对其书写规定了明确原则：科学性强，语言简...     

责任制整体护理模式下的护理记录质量分析

目的 探讨在责任制整体护理模式下护理记录的质量管理,以进一步提高护理记录书写水平,为患者提供更优质的护理服务.方法 将责任制整体护理模式组400份运行病历与传统护理模式组400份运行病历进行缺陷对比分析.结果 实施责任制整体护理后,有缺陷的护理记录从36.25％下降至17.5％;两组对缺陷频数比较,基本书写规范改善最为明显.结论 责任制整体护理模式的运用能降低护理书写缺陷的发生,有效提高护理记录的书写质量.     

从1000份病历检查谈护理病历的质量问题

从１０００份病历检查谈护理病历的质量问题徐蘋随着责任制护理的不断深入开展，对护理病历书写质量提出了更高的要求。只有按照标准要求书写，才能切实起到提高护理质量的作用，笔者对本院１９９４年度１０００份护理病历的质量检查情况进行了综合分析，其中存在的问题是...     

护理病历书写中存在问题的分析

护理病历书写中存在问题的分析西宁市第一人民医院李艳梅护理病历是由责任护士对自己所负责病人按照护理程序，进行调查、计划、实施、评价四个步骤记载护理的重要文件。它是护理专业知识的具体反应和检验，病历书写质量是衡量责任制护理质量的基础。因此，对护理病历质量...     

谈中医护理病历在临床的实施运用

随着责任制护理的开展,护理病历也随之诞生,我院1988年开始实行责任制护理,书写护理病历就要突出中医特色,而我院没有一名护士是中医护校毕业生,所以书写中医护理病历是个很棘手的问题。我院采取多种助学措施,送出去学,院内力、班和个人自学相结合的方法,使每名护士都系统学习了中医基础、中医诊断、中草药、中医护理学等,为书写好中医护理病历奠定了基础。     

护理文书书写中的缺陷及对策

目的 探讨护理文书书写中存在缺陷的对策,预防护理差错事故及纠纷的发生。方法 采用重点患者每日查,在架病历每周查,出院病历全面查的方法 ,统计发现全年护理文书书写质量缺陷集中领域。结果 通过统计发现,护理文书书写质量缺陷集中在：护理书写涂、刮现象;护理书写缺项;三测单与重护单生命体征不一致及病情观察记录不全、不使用医学术语等方面。结论 加强医疗法律法规学习是提高护理文书书写质量的基础和前提;实施护理文书书写质量检查责任制,是提高护理文书书写质量的关键;制定和落实护理文书书写质量缺陷管理制度,是提高护理文书书写质量的保证。     

护理病历书写浅见

近几年来,为适应医学模式的转变,国内不少单位实行了责任制护理。护理病历是反映责任护士在实行责任制护理工作中质量的重要标准之一,为总结护理病历书写中的经验教训,我们抽样调查130份病历,发现47份病历不太符合要求。一、病历缺乏真实性:我们要求责任护士在新病人入院后24小时内完成护理病历。有的责任护士既不及时完成病历的书写,又不认真询问病史和体格检查,而是应付了事地从医生病历中抄录部分内容或根据回忆处理的过程提出护理问题,因此对病人的心理活动内容掌握较少,不能正确提出病人需要解决的心理问题。新入院病人心理反应各不相同。有的担心疾病的预后;有的牵挂家庭、孩子和住院时的经费;有的不信任医务人员     

护理病历书写过程中存在的问题与对策

在对我院 2 0 0 2年新制定的《护理文件书写标准》实施过程中 ,对检查出的护理病历存在的问题进行原因分析 ,并采取相应的对策 ,以强化质量、法律意识 ,认真做好护理病历的书写 ,加强护理病历的质量监控等措施 ,提高了护理人员对护理病历书写重要性的认识 ,促进了我院护理病历书写质量的提高。     

护理病历书写质量控制措施效果评价

目的：实施护理病历书写质量控制措施,提高护理病历书写质量,体现护理记录真实、客观、准确、及时和完整性。方法：对质控措施实施前后各连续抽取的1500份护理病历,行护理病历书写缺陷项目量测评并比较。结果：实施质控措施后护理病历缺陷项目量明显减少（t=0.003）,书写质量提高。结论：质控措施是保证医院护理病历书写质量的必备要件。     

电子护理病历书写质量评价标准的研制与应用

目的建立电子护理病历书写质量评价标准,是实施护理病历数字化管理的前提。对每份电子护理病历的书写内容实时监控,提高护理病历书写效率和质量,书写的准确性。方法采用问卷调查论证法、查阅资料,并运用层次分析法建立层次分析模型,确定各项指标权重。结果根据层次分析法原理,将整份护理电子病历按总分100分制计算,并结合临床专家意见及相关卫生法律法规,不断调整矩阵的一致性,及根据各个项目所占的权重,建立了符合按总分100分计算的《医疗事故处理条例》及《病历书写基本规范》的电子护理病历质量评价标准。结论电子护理病历评价标准的建立,使我们对电子护理病历书写质量的评价更客观真实,为护理病历书写质量的持续改进提供保障。     

外科护理记录书写缺陷原因分析研究与干预对策

目的分析护理文件中护理记录书写存在的问题,并提出对策,以提高护士的护理文书书写水平,减少护理记录书写缺陷的发生。方法对2003年1-12月抽检130份病历发现问题进行分析。结果 130份病历中存在各种缺陷的病历合计为106份,占82%;护理记录书写合格的病历为24份,占18%。结论护理管理者应加大护理记录书写质量的检查,规范护理记录书写质量质控方法,提高护理记录书写的终末质量。     

加强护生护理病历书写培训提高护理病历书写质量

目的探讨实习前培训对提高实习护生护理病历书写质量的影响。方法对大专护生进行护理病历书写培训。并将其实习期间书写的护理病历与往届进行比较分析。结果2006届同学完全使用实习医院护理病历比例。护理病历不完整以及书写不工整的比例均有明显下降（P〈0．006）。护理诊断书写的正确率,护理计划与记录符合率以及及时评价率差异有统计学意义（P〈0．001）。结论加强护生护理病历书写的培训,能够提高护生护理病历的书写质量。     

三种护理病历评比方法的效果分析

随着人们法律意识的不断增强．护理文书作为举证责任的重要证据之一，越来越受到广泛关注，而护理病历质量的优劣直接反映了护理质量的高低。因此．如何加强护理病历书写员量．已成为护理管理的重要组成部分。我院护理部为了提高护理病历书写质量，进一步调动护士的积极性，特设立了护理病历书写质量奖。2000年以来在全院试行护理病历评比活动。经过3年的试行，以及先后进行了三种护理病历评比方法的比较，我院的护理病历书写质量得到稳步提高。现将三种评比方法介绍如下。     

护理病历书写质量控制的措施

护理病历书写的质量是护理管理体系中的一项重要环节。为了不断提高护理病历书写质量,近年来我院对其实施了全面质量管理,将护理病历书写的整体过程纳入了提高质量的轨道,取得了明显的效果。具体措施与体会如下: 1 规范化要求是质量控制的前提 根据浙江省住院病历质量(护理)标准,我院对护理表格书写的质量,实行规范化要求。严格规定,其总体必须达到:记录及时、准确,签全名,不潦草,措词简单扼要,重点突出,运用医用术语,字迹端正,不可任意涂改。所有表格一律用蓝、红钢笔书写,要求整齐、清洁。并对体温单、医嘱单、病情护理记录单、护理入院录、重症护理记录单、计划护理单都按     

850份终末病历护理记录缺陷分析及对策

为适应新的《医疗事故处理条例》,迎接病历公开对护理学科带来的挑战,减少护理记录缺陷引起的纠纷,我院护理部根据《医疗事故处理条例》及《山东省医疗护理文书书写规范》的要求,修订了《护理文书书写与管理补充规定》与《护理病历评分标准》,并对全院护理文书书写质量进行督导与检查,针对存在的问题及时反馈与整改。现将850份终末病历中护理记录存在的问题进行分析,探讨干预措施,提高护理病历书写质量。     

质量控制对精神科出院护理病历书写质量的影响

目的:观察精神科出院护理病历书写质量实施质量控制的效果。方法:比较精神科出院护理病历在实施质量控制前后的质量变化。结果:实施质量控制后一年内,护理病历缺陷发生率较实施质量控制前明显下降,差异有统计学意义(P<0.05)。结论:对精神科出院护理病历书写质量实施质量控制有助于提高护理病历书写质量。     

安全实时监控系统在肿瘤专科护理电子病历质量控制的应用

目的:探讨质量安全实时控制系统在护理电子病历质量管理中的应用实效果及质量控制,使电子病历的记录更具规范化、科学化。方法:随机抽查我院2009年手写护理病历500份和2012年采用护理电子病历质量安全实时控制系统电子病历500份。观察2组护理病历记录时间及存在的质量缺陷,分析存在问题及原因,能提出改进措施。结果:使用电子病历质量安全实时监控系统的电子病历记录书写质量提高,缩短了护理病历书写时间和降低护理缺陷的发生率,实施前后比较,有显著性差异(P<0.001)。结论:实施护理电子病历安全实时控制系统,保证了护理电子病历规范,科学合理和及时准确,提高了护理电子病历书写质量。     

护理文件书写评比存在问题及对策

目的为了提高护理文件书写质量，避免护理文件书写不当引起的法律问题。方法2006年3月至11月抽查现架病历396份，终末病历198份，死亡病历15份。参照四川省医院管理学会护理文件书写评分标准，并结合我院实际情况，制定了护理文件书写质量评分标准，检查组对照标准逐项进行检查。结果针对存在的问题进行整改，并加强护理文件书写质量的全程控制，使护理文件书写质量从3月份的94．7分提高至11月份的99．1分。结论使护理人员在思想上重视了护理文件书写，从法律责任的高度来约束自己的行为，能及时、客观、全面的完成护理记录。     

“闭环式管理”运用于护理病历质控方法及效果探讨

目的提高护理病历书写质量。方法健全三级护理病历质控网络,采用＂闭环式管理＂。对护理病历缺陷进行分析-评价-制定措施-反馈,持续质量改进。结果护理记录书写缺陷种类及发生频率显著减少。结论采取积极有效的护理病历质量控制是提高护理病历书写质量,减少护理记录缺陷,消除隐患,避免纠纷发生的关键。     

如何带教护生实习责任制护理

我科自实行责任制护理以来,共接收19批64名护生的临床实习,现将带教方法和体会介绍如 下。 一、方法 1.成立带教小组,由护士长任组长,组员有责任护士2名。 2.每批护生到科第一天听取护士长介绍本科实行责任护理情况和排班方法,提出实习要求: (1)要适应功能制护理向以病人为中心的责任制护理转换,勤巡视,做好心理护理。(2)执行 好责任护士制定的护理措施。 3.责任护士带教方法:①向护生介绍责任护士职责:②带教收集资料、护理查体、书写护理 病历方法,指定书写一份质量较好的完整病历,使护生能掌握本科常见病的护理问题、护理措施 及依据;③带护生落实护理措施;④审阅修改护生书写的护理病历;⑤带护生做病员的心理护 理。