实施基本医疗保险诊疗常规应用效果评价

《基本医疗保险诊疗常规》的编写和实施，是建立基本医疗保险管理服务标准化体系的一个有益探索，它主要通过规范医疗保险服务供求双方的行为，一方面能够控制医疗服务的过度提供和对医疗保障资金的过多消耗，是临床医生对医保患者合理施治的指引，另一方面也对医保患者在诊疗过程中的过度要求做出限制，从而解决基本医疗保障的有效性与医疗无限需求之间的矛盾．是新时期医疗保险制度改革的产物，符合当前医疗改革发展的方向，值得推广应用。     

医疗保险外伤新稽核模式的实践应用

目的：探讨应用医保外伤新稽核模式对医保外伤住院患者实施稽核的效果。方法对照组采取原有的外伤稽核模式，观察组在传统办理外伤稽核模式上结合医保政策解答告知书进行面对面的知识宣讲，宣教完毕由患者或家属签名。结果两组患者及家属对医保外伤新稽核模式满意率比较，两组患者对医保外伤新稽核模式满意率的差别有统计学意义，观察组满意率明显高于对照组（P＜0．05）。结论实施医保外伤新稽核模式，方便了医保外伤患者办理医保确认手续，减少了患者为准备资料来回奔波的次数，对有效提高医保外伤患者满意率有显著作用。     

通过医院医保管理提升医疗质量的策略分析

目的探究医院医保管理应用于医院管理中的临床效果。方法随机抽取本院100例住院患者,实施医保管理相关需求,并对20例医护人员展开医保管理问题调查,依照其需求实施医保管理。结果实施医保管理后,医护人员工作满意度显著优于实施前;住院患者对医保需求的满意度明显优于实施前,两组差异显著(P<0.05)。结论经研究可知,实施医保管理后,医护人员对医保政策有更加充分的了解,能够积极参与市场竞争,发展新技术与新业务,避免出现医保基金透支情况。实施医保管理,能够进一步推动医疗质量发展,值得临床推广。     

医保对定点医院的宏观监督中统计分析的应用

运用统计分析对定点医院进行宏观监督，既能规范医院的违规行为，及时有效控制医疗费用不合理支出，又能给医院适当发展的空间，同时统计分析也是医保监督管理的薄弱环节，本文从流程，实施条件尤其是统计分析方法的应用三方面来介绍统计分析在监督中的重要性。     

三级管理组织架构应用于医院医保指标管理中的效果分析

目的：探究三级管理组织架构应用于医院医保指标管理中的效果。方法：选取2018年1月至2019年12月无锡市第五人民医院医保患者的医保住院费用数据，2018年实施常规医保管理，2019年后开始实施三级管理组织架构，对比两年内医保患者住院指标情况、医保患者住院费用结构占比情况及医保查房与培训次数。结果：2019年医保患者住院指标情况优于2018年，差异有统计学意义（P＜0.05）；2019年医保患者住院费用结构占比情况与2018年相比，差异无统计学意义（P＞0.05）；2019年医保人员医保查房及培训次数分别为24次和10次，相较于2018年的15次和5次均有明显提升。结论：三级管理组织架构应用于医院医保指标管理中，可有效改善医保患者住院指标，增加医保工作者的医保查房与培训次数，对于改善住院医保患者的预后效果具有重要意义。     

医院内部实施医疗保险混合支付方式

目的探讨医院内部实施医疗保险混合支付方式对医保患者住院费用及其费用构成的影响。方法在某三级甲等医院内部以普外科为研究对象,以次均住院费用、平均住院日、患者满意度、治疗有效率等为评价指标,将混合支付方式实施前后医保患者的住院费用及其费用构成进行比较分析,评价其实施效果。结果实施混合支付方式后医保患者的住院费用降低,费用构成趋于合理化,医疗服务效率得到提高。结论混合支付方式的实施有利于控制医疗费用、减轻患者负担、维持医保基金平衡,能够促使达到多方共赢的局面。     

异地就诊医保核算监督机制的完善对于医保体系高效化管理的意义

目的 探讨异地医保稽核制度的完善对于提高医保体系效率的意义.方法 通过对我国现行异地医保的稽核方式存在的漏洞和弊端进行分析,同时提出加强监督的相关建议.结果 目前异地医保稽核方式存在着实施困难、网络不健全、各地区之间合作性差,合作标准不统一等弊端,需要不断加强网络建设、建立全国性的医疗记录登记、实施全国统一的医保政策、甚至建立统一的医保体系等是进一步加强医保监督机制的有效措施.结论 健全的监督机制对于提高异地就医结算的的审核效率、审核意义重大.     

刍议医保费用管理与控制

随着医疗保险制度改革的不断深入，医疗保险的覆盖面不断扩大。医保费用管理与控制的矛盾越来越突出。怎样有效管理和控制医保费用，我们主要抓了以下几个环节：要吃透医保政策，宣传要到位，关口要把好，措施要得力，机制要健全。加大监督检查，严格量化考核，奖罚并举，全方位综合管控，有效控制医保费用。     

DRG背景下医生高编码行为的演化博弈分析

目的:为了预防低码高编码行为的出现,探索医生编码过程及医保部门监管力度对患者效用的影响。方法:建立医生及医保部门行为策略选择演化博弈模型,利用Matlab仿真分析,获得多种情形的博弈双方策略稳定点。结果:高编码后医生相对正常诊断的收益、上级部门奖惩力度、监管成本均会影响博弈双方策略的选择。结论:可通过降低相对收益、增强奖惩力度、引入科学的监督系统等措施促进博弈主体向“正常诊断,严格监管”方向演变。     

博弈下的利益均衡：镇江市社会医疗保险结算办法的演变

镇江在医保改革进程中，不断尝试运用结算办法服务医疗保险管理工作。本文回顾了镇江医保结算办法的演变过程，通过对医保结算办法调整的效果分析，探寻医保双方博弈下的利益均衡路径。     

基于SMART原则的急性阑尾炎腹腔镜手术患者医保药品费用管控△

目的：探讨临床药师运用SMART原则管控急性阑尾炎腹腔镜手术病例医保药品费用的应用效果。方法：选取2020年该院81例医保急性阑尾炎腹腔镜手术病例作为研究对象，临床药师运用SMART原则对研究对象医保药品费用进行管控。结果：运用SMART原则管控后，2020年急性阑尾炎腹腔镜手术医保病例次均住院费用、次均药品费用与2019年相比明显降低（P < 0.05）；医保药品违规金额减少了42.65%，医保基金结算率提高至123.67%。结论：临床药师运用SMART原则进行医保药品费用管控，能够有效降低急性阑尾炎腹腔镜手术病例的医保药品费用，减少医保违规扣款，并且能够有效提高病种医保基金结算率。     

预警机制在医院医保总额预付费管理模式下的应用

目的探讨预警机制在医院总额预付费管理模式下的运用及效果。方法比较分析2016年1月1日—12月31日我院实施预警机制进行医保控费管理模式前与2017年1月1日—12月31日年实施预警机制进行医保控费管理模式后不同质量评价指标。结果实施预警机制管理模式后,医保患者平均住院日、人均次费用、CD型病例率、药品占比降低,C\D型病案率、医护人员医保政策知晓度及患者对医保政策满意度提高,差异有统计学意义(P <0. 05)。结论实施预警机制进行医保控费管理可有效达到医保质量控制标准,有利于控制医保基金不合理支出,提升医患满意度。     

医保与非医保患者住院费用比较及其影响因素分析*

目的对医保与非医保患者住院医疗费用进行比较.为相关部门制定合理有效的费用监督和控制措施提供依据.方法以石家庄市5所医疗机构5种疾病、1211名住院患者为研究对象,运用秩和检验、卡方检验和多元线性回归分析方法,探索医保与非医保患者的费用分布及影响因素.结果医保患者比非医保患者花费了更多的医疗费,具有更高的药技比,但治疗效果并不比后者好;除住院天数、病种和是否手术三个共同影响因素外,医保和非医保患者住院费用还分别受其他不同因素影响.建议医疗保险制度未能发挥控制医疗费用上涨的作用,反而在一定程度上刺激了医疗消费,相关部门应综合考虑影响住院费用的诸多主要因素来控制费用的过快增长.     

住院患者医保费用不合理支出分析

目的：分析住院患者医保费用不合理支出的原因。方法从某二甲医院报表管理系统抽取不同类别医保患者的住院费用,运用描述性统计方法对住院费用构成进行分析。结果医保费用的不合理支出主要集中在出院诊断为头晕待查、胆囊炎、高血压病、颈椎病、良性肿瘤、腰椎间盘突出症这6类疾病。结论医保费用的不合理支出既有医院的因素,也有医保患者对医疗过度需求的因素,需要医患双方共同提高控制医保费用和节约医保基金的意识,真正将医保基金用在刀刃上。     

医保和非医保患者住院费用的比较及影响因素分析

目的比较医保患者和非医保患者住院费用,并探讨其影响因素。方法选取天津市泰达医院2015年4月-2016年4月间收治128例医保住院患者和128例非医保住院患者进行分析,比较各自住院费用,并探讨其影响因素。结果对住院费用,包括检查费、药费、治疗费、手术麻醉费、床位费及其他费用进行比较,医保患者各项住院费用均高于非医保住院患者,差异有统计学意义(P0.05)。结论医保住院患者的费用相比非医保住院患者而言,要较高一些,说明医保制度的实施未能遏制医疗费用的不合理增长,所以,建议相关部门应加强监管力度,有效遏制医疗费用的不合理增长,使得全民享受医保医疗服务。     

医保对定点医院的宏观监督中统计分析的应用

运用统计分析对定点医院进行宏观监督 ,既能规范医院的违规行为 ,及时有效控制医疗费用不合理的支出 ,又能给医院适当的发展空间。同时 ,统计分析也是医保监督管理的薄弱环节。文章从流程、实施条件尤其是统计分析方法的应用三个方面来介绍统计分析在监督中的重要性。     

杭州市基本医疗保险门诊违规情况分析及对策

回顾杭州市基本医疗保险（以下简称医保）实施1年来的门诊违规情况，66例违规参保人员以男性、老年人为主，占60．61％。违规类型有5种：分别为门诊超限量配药、门诊超范围配药、门诊混淆记账、医保卡被借用、医保卡被冒用；其中，门诊超限量配药占违规人数的构成比为54．55％，占违规金额的构成比为54．34％，均列首位。对医保门诊违规情况的管理对策是：加强对定点医疗机构的管理，加强对参保人员的管理，建立一支高素质的医保监督队伍，充分利用先进的电脑网络管理系统进行医疗保险服务监督。     

医保总额预付制下公立医院行为选择的理论分析

合理的医保合约以及对合约的有力执行会形成一种有效的激励和约束机制,通过这种机制可以影响医院的服务提供行为。本文探讨总额预付实施后在社保部门对医院进行监督奖惩和不进行监督奖惩两种情况下医院的策略选择,以及医保合约采取“结余留用、超支不补”和“结余奖励、超支分担”激励机制时医院的行为选择,试图回答在不同的预算约束下,医院对净收益的判断成为其决策和行为的出发点。     

某三甲医院住院患者费用构成与疾病构成分析

目的：通过对不同付费方式住院患者医疗费用与疾病构成进行分析，为有效控制医疗费用不合理增长，合理配置医疗资源提供依据，为评价医保支付方式改革与分级诊疗制度实施效果提供基线数据。方法：从医院信息系统内调取2012-2015年住院患者费用与疾病数据。疾病数据按ICD-10国际疾病标准进行分类统计。结果：2012-2015年各年度不同付费方式住院患者人均费用、人均药费、人均检查费、人均化验费与人均材料费的差异均有显著统计学意义。循环系统疾病、消化系统疾病、肿瘤与呼吸系统疾病均位列不同付费方式住院患者疾病构成顺位前五位；结论：加强合理用药、合理用材的监督力度，促进分级诊疗工作实施，从而有效控制医疗费用不合理增长，合理配置医疗资源。     

医保费用总额预付制支付方式的实施效果实证分析

目的:对比分析哈尔滨市在全面实施医保费用年度总额预付制支付方式前后的相关指标变化,评价总额预付制支付方式的实施效果,对医保支付政策的更好实施提出合理化建议。方法:运用SPSS软件进行数据汇总统计,描述性分析比较市医保在医保总额预付制实施前后医保住院患者相关指标的情况。结果:该市在医保总额预付制实施两年后,医保住院患者量,患者的住院次均费用等指标均有明显变化。整体市医保次均住院费用及医保次均支付费用呈负增长。结论:实施医保总额预付制后,患者的次均费用的控制效果显著,但也暴露出了一些问题,需要在政策及方式和方法上有相应的调整,以便适应国家医疗改革的深入开展,缓解人民群众"看病难、看病贵"的现状。