四角融合术在治疗腕部疾患中的应用进展

1984年Watson和Ballet在系统回顾4000多张腕部X线片后，提出了舟月进行性腕塌陷（scapholunate advanced collapse，SLAC）的概念，并系统描述了SLAC的临床表现、诊断和治疗方法，首次进行四角融合术（four—corner arthrodesis），即头状骨、月骨、三角骨和钩骨融合，是一种重建腕关节功能的部分腕骨融合手术方式，目前常常联合舟骨切除用于治疗各种原因引起的SLAC。[第一段]     

部分腕骨融合术或切除术对腕关节运动影响的实验研究

目的 研究临床常用的部分腕骨融合术或切除术对腕关节运动的影响程度。方法 将１２侧新鲜上肢处理后,固定于特制的测试架上,在腕背部打入２根或多根克氏针,作舟头骨、舟大小多角骨、舟月骨、月三解骨、桡月骨、ｆｏｕｒ ｃｏｒｎｅｒ、头月骨融合术、舟骨切除＋ｆｏｕｒ ｃｏｒｎｅｒ、舟骨切除＋头月融合术。观测腕关节正常运动活动范围,及作上述不同部分腕骨融合术后腕关节屈曲、伸腕、尺偏、桡偏度数。结果 桡舟月骨融合     

舟骨、大、小多角骨局限性腕骨融合术治疗舟骨旋转性半脱位

目的：介绍治疗舟骨旋转性半脱位（rotatory subluxation of the scaphoid,RSS)的新术式。方法：根据临床表现及病因，舟骨旋转性半脱位分为5型，I型（动态前期型）1例，Ⅱ型（动态型）2例，Ⅲ型（静态型）7例，Ⅳ型（退行性型）3例，Ⅴ（继发型）5例。18例患者入院后均行舟骨、大、小多角骨局限性腕骨融合术（scapho-trapezio-trapezoeid arthrodesis,STT融合术）。结果：术后随访个月－3年，18例的舟骨旋转性半脱位均得到纠正，并获得满意的骨融合。腕痛均消失，握力平均恢复至健侧的90％，腕关节活动范围平均恢复至侵侧的62％。结论：舟骨、大、小多角骨局限性腕骨融合术是一种治疗慢性、静态性舟骨旋转性半脱位的可靠、有效的疗法。     

五种治疗腕塌陷术式的生物力学比较

目的测定5种治疗腕塌陷术式术后腕关节的生物力学变化.方法成人新鲜腕关节标本6侧,模拟不同的治疗腕塌陷的术式.于腕关节内置入压敏片,在双轴液压材料测试系统(material test system MTS,858型,美国产)上,于腕关节在中立位、掌屈5°位、背伸30°位、桡偏10°位、尺偏15°位下加载,分析压敏片上的相关信息.结果腕中立位下,正常的腕单位平均面积的负荷为[(22.9±4.3) N/cm2,±s,下同].腕舟骨远端切除+近端和头月融合术、腕舟骨全切除+头月融合术两手术后,该值无明显变化.四角融合术后,负荷值为(29.4±8.5) N/cm2.腕舟骨+三角骨切除和头月融合术后为(103.2±37.2) N/cm2,近排腕骨切除术后为(136.4±30.7) N/cm2.各功能位状态下,近排腕骨切除术以腕中立位时的负荷最高;而另4种部分腕骨融合术都以腕背伸30°位的单位面积负荷最高.结论在正常腕中立位下,通过腕关节的压应力负荷十分均匀.在腕舟骨远断切除+近端和头月融合术、腕舟骨全切除+头月融合两术后,生物力学改变不明显.四角融合术后,腕关节的单位面积负荷开始上升,腕舟骨+三角骨切除和头月融合术、近排腕骨切除术后该负荷开始大幅度上升.近排腕骨切除术后形成的桡头关节及其生物力学改变具有明显的反生理性.     

镍钛记忆合金舟大小融合器治疗舟骨旋转性半脱位和月骨无菌性坏死的应用研究

目的评价镍钛记忆合金舟大小融合器（NT-STTAC）治疗舟骨旋转性半脱位和月骨无菌性坏死的临床效果。方法对7例舟骨旋转性半脱位和3例月骨无菌性坏死患者入院后均使用镍钛记忆合金舟大小融合器行舟骨、大小多角骨局限性腕骨融合术（scapho—trapezio—trapezoeid arthrodesis,STT融合术）。术后平均随访12个月,随访内容包括术后患手握力、腕关节活动范围、腕关节疼痛程度、腕关节X线检查。采用疼痛视觉模拟评分（visual analogue scales．VAS）评估腕关节疼痛程度;采用Krimmer腕关节评分表对腕关节总体功能进行评价。结果术后平均握力为（32．49±6．21）Kg,恢复至健侧的80．8％：术后腕关节活动范围达到健侧的53％以上：X线检查未见骨不连病例;无伤口感染病例。VAS评分腕关节疼痛值休息状态下：术前为（4．46±1．27）分、术后为（1．31±0．95）分;负重状态下：术前为（7．00±1．41）分、术后为（2．62±1．26）分,差异有统计学意义（P〈0．05）。Krimmer腕关节评分值为79分。术后优良率为84．6％．结论应用镍钛记忆合金舟大小融合器进行舟大小融合术能保存大部分腕关节功能,是治疗慢性、静态性舟骨旋转性半脱位和月骨无菌性坏死的一种有效方法。     

头状骨、月骨、三角骨、钩骨测量及四角融合器的设计

目的测量头状骨、月骨、三角骨、钩骨,为研制适于腕骨四角融合术的内固定器械提供解剖学依据,并设计镍钛记忆合金腕骨四角融合器（NiTi shape memory alloy four—comer arthrodesis concentrator,NT—FCAC）。方法解剖45侧成人腕骨标本,保留腕掌、背侧韧带,切除大、小多角骨和手舟骨,游标卡尺测量头状骨、月骨、三角骨、钩骨各骨间距;然后,解剖出上述四腕骨,观察各骨形态,游标卡尺测量各参数;最后,依据测量结果及四腕骨解剖形态特点,结合镍钛记忆合金的特性,设计镍钛记忆合金腕骨四角融合器。结果头月间距最小为（24．75±3．13）mm,钩月间距（29．46±2．85）mm,月三角间距（26．48±2．08）mm;三角骨厚度最小为（8．76±0．91）mm;依据测量结果及镍钛记忆合金的特性,设计出了镍钛记忆合金腕骨四角融合器。结论依据头状骨、月骨、三角骨和钩骨解剖特点及测量结果,结合镍钛记忆合金的特性,能够设计出适于腕骨四角融合术的内固定器械。     

腕舟骨周围韧带解剖学研究

目的观察和研究分布在腕舟骨周围的腕外源性或内源性韧带的结构及特点。方法采用１４侧成人尸体上肢，分离和解剖出舟骨周围的韧带，观察并记录其起止点、行程、长宽度及解剖结构特征。结果在舟骨周围观察到８根韧带，为桡舟头韧带（ＲＳＣ）、桡舟月韧带（ＲＳＬ）、桡月韧带（ＲＬ）、背侧腕间韧带（ＤＩＣ）、桡三角骨韧带（ＲＴ）、和舟月骨间韧带（ＳＬＩＬ）、舟骨大多角和舟骨小多角骨间韧带。ＲＳＣ、ＤＩＣ和ＳＬＩＬ对舟骨的位置、稳定性和运动尤为重要。结论腕舟骨周围存在复杂的韧带结构，其中ＲＳＣ、ＤＩＣ和ＳＬＩＬ对舟骨的稳定，舟骨骨折后畸形的形成、舟骨不稳定的形成起着重要作用。这些韧带的结构或功能在治疗腕不稳定中应予以恢复     

陈旧性腕舟骨骨折的治疗分析

目的 通过对腕舟骨骨不连三种治疗方法的临床观察与分析，探讨治疗腕舟骨骨不连接的有效手术方法。方法 从1988年－2001年，采用桡骨茎突切除加植骨术治疗腕舟骨骨折骨不连11例，桡骨茎突切除植骨加游离骨膜移植术5例，带血管筋膜蒂的第二掌骨骨瓣移位术6例。结果 术后22例获得随访，随访时间4个月－12年，骨性愈合率100％，愈合时间为3－4个月，腕关节功能完全恢复，无腕关节不稳、创伤性关节炎等并发症发生。结论 三种手术方法有各自的适应证：桡骨茎突切除加植骨适用于无坏死的陈旧舟骨骨折；桡骨茎突切除植骨加游离骨膜移植适用于舟骨断端植骨后有间隙，软骨缺损的舟骨骨折；带血管筋膜蒂的第二掌骨骨瓣适用于舟骨近端无菌坏死的舟骨骨折。     

舟骨、月骨骨折和（或）脱位的疗效分析

 目的 探讨舟骨、月骨骨折和（或）脱位的诊断和治疗效果。方法 收集2005年1月至2013年12月收治并获得随访的舟骨、月骨骨折和（或）脱位患者的病历资料,按照纳入及排除标准共77例患者纳入研究进行回顾性分析。男64例,女13例;年龄15~73岁,平均31.9岁。单纯骨折41例,骨折合并脱位32例,单纯脱位4例。按治疗方式分为保守治疗组（9例）和手术治疗组（68例）,手术治疗组再依术式（加压螺钉固定术、克氏针固定术、近排腕骨切除术和月骨切除+头状骨移位术）分为4个亚组。术后1、3、6、12个月及超过24个月进行的末次随访进行疗效评价,临床评估采用改良Mayo腕功能评分,影像学评估采用腕关节正、侧位X线片观察骨折愈合情况及腕关节稳定性。结果 77例患者均获得随访,随访时间6个月~8年,平均3年5个月。保守治疗的9例患者中4例骨折未愈合再次行手术治疗并纳入手术治疗组。手术治疗组中加压螺钉固定36例、克氏针固定34例、近排腕骨切除1例、月骨切除+头状骨移位1例。加压螺钉组骨折愈合时间平均为6.1周,克氏针固定组为7周。根据改良Mayo腕功能评价标准,优51例（66.2%）、良11例（14.3%）、可9例、差6例,优良率为80.5%。加压螺钉固定组治愈率为97%,克氏针固定组治愈率为85%,两组治愈率的差异有统计学意义。术后舟骨骨折畸形愈合4例,畸形程度不重且仅1例背曲畸形的患者为优势手,经对症处理后腕痛症状消失。1例舟骨陈旧性骨折合并经舟骨、月骨周围性脱位患者术后出现腕关节不稳定,18周后行桡、舟、头韧带紧缩术,再次术后Mayo评分为优。结论 腕关节正、侧位X线片是舟骨、月骨骨折和（或）脱位的常用检查方法,但易误诊、漏诊,须加摄特殊体位。治疗应以手术为主,宜根据骨折和（或）脱位的具体情况选择相应术式,加压螺钉固定术的治疗效果优势较明显。     

三种手术方法治疗相邻三节段脊髓型颈椎病的比较

目的 比较颈椎前路椎间盘切除植骨融合术、颈椎前路椎体次全切除联合椎间盘切除植骨融合术、颈椎后路单开门椎管扩大成形术治疗相邻三节段脊髓型颈椎病的临床疗效。方法 回顾性分析自2016-08—2021-08诊治的61例相邻三节段脊髓型颈椎病,16例采用颈椎前路椎间盘切除植骨融合术治疗（A组）,20例采用颈椎前路椎体次全切除减压联合椎间盘切除植骨融合术治疗（B组）,25例采用颈椎后路单开门椎管扩大成形术治疗（C组）。比较3组的手术时间、出血量、术后C-反应蛋白、肌酸激酶水平以及术后JOA评分。结果 61例均获得随访,随访时间平均21(12～32)个月。A组与B组手术时间差异无统计学意义（P>0.05）,而C组手术时间多于A组和B组（P<0.05）。A组出血量最少,B组出血量又少于C组,差异有统计学意义（P<0.05）。A组术后第1天的C-反应蛋白水平最低,而B组低于C组,差异有统计学意义（P<0.05）。A组与B组术后第1天的肌酸激酶水平差异无统计学意义（P>0.05）,而C组术后第1天的肌酸激酶水平高于A组和B组（P<0.05）。3组术后6、12个月JOA...     

舟骨-大-小多角骨融合术后腕关节活动度的测定

目的探讨舟骨-大-小多角骨融合术对腕关节活动度的影响。方法采用新鲜尸体前臂12侧，建立舟骨-大-小多角骨融合模型，并借助腕关节动力学测试仪，模拟出腕关节的主要运动并加以测量。结果舟骨-大-小多角骨融合术后腕关节平均屈曲60．4°，背伸44．6°，桡偏13．6°，尺偏33．3°；分别为融合前的72．34％、73．96％、57．80％和86．40％，融合前、后腕关节活动度差异有统计学意义（P〈0．05）。结论舟骨-大-小多角骨融合术后腕关节在各个方向上的活动度均有所丧失，以桡偏活动受限最为明显，但各个方向上的活动度基本保留了术前的60％，可以满足日常活动功能要求。     

四角融合术治疗舟骨骨不连腕进行性塌陷

[目的]介绍腕骨四角融合术微型锁定钛板内固定治疗舟骨骨不连腕进行性塌陷(scaphoid nonunion advanced collapse,SNAC)的手术技术和初步疗效。[方法] 2012年6月～2016年9月,5例SNAC患者接受手术治疗。术中彻底切除舟骨,显露月骨、头骨、三角骨及钩骨,保护月桡关节软骨,去除上述4块腕骨间关节软骨面至松质骨面,调整头骨及月骨对位关系,将自体骨粒充填至头骨、月骨、三角骨及钩骨之间,将微型钛板置入上述4块腕骨背侧,4枚螺钉固定。[结果]术后切口均I期愈合,均无骨不连、伤口感染、皮肤坏死等并发症。术后平均随访(26.81±2.28)个月,5例患者腕关节静息时疼痛均完全缓解,1例长时间重体力劳动偶有疼痛;所有患者握力均有明显好转;关节活动度达到健侧的50%以上。[结论]应用四角融合术微型锁定钛板内固定治疗SNAC安全有效,融合率高,能够明显缓解疼痛,保存部分腕关节功能。     

副舟骨融合术治疗成人Ⅱ型痛性足副舟骨临床疗效分析

目的：探讨副舟骨融合术治疗成年人Ⅱ型痛性足副舟骨的临床疗效.方法：2006年6月至2012年6月,采用副舟骨融合手术治疗35例（38足）成人Ⅱ型痛性足副舟骨患者,其中男26例,女9例;年龄18～44岁,平均（32.4±7.3）岁;病程3～10个月.记录患者围手术期并发症,测量影像学数据,并采用美国足踝外科协会AOFAS（American Orthopedic Foot and Ankle Society,AOFAS）评分对足功能进行评价,采用疼痛视觉模拟评分（visual analogue score,VAS）对疼痛缓解程度进行评价.结果：术后除2例发生切口浅表感染外,无明显围手术期并发症发生.35例患者全部获随访,时间12～84个月,平均（53.5±14.7）个月.32例（35足）患者达到影像学愈合,术后愈合时间9～18周,平均（13.7±2.3）周.VAS疼痛评分较术前明显改善（x2=12.14,P＜0.01）.手术前后距骨第1跖骨角[（9.4±3.5）°vs （8.3±2.7）°,t=0.736,P＞0.05],跟骨倾斜角[（17.7±2.2）°vs（18.9±3.4）°,t=0.794,P＞0.05],距舟覆盖角[（14.3±3.4）°vs （12.5±4.6）°,t=0.947,P＞0.05]及第1跖楔关节高度[（14.8±3.1）mmvs （15.9±2.8） mm,t=0.814,P＞0.05]比较差异无统计学意义.术后AOFAS评分较术前明显提高（45.6±5.3 vs 82.5±7.4,t=3.214,P＜0.01）.结论：对于保守治疗失败的成人Ⅱ型痛性足副舟骨,当副舟骨骨块较大,不伴有僵硬性扁平足时,副舟骨融合术可以有效缓解疼痛症状,提高患足功能,术后患者满意度高,手术疗效确实.     

Finkelstein试验与de Quervain病

腕部慢性疼痛的原因很多，其中桡侧疼痛的常见原因包括腕舟骨骨折不愈合、舟骨或月骨的缺血性坏死（Preiser病和Keinbock病）、舟月骨分离、桡骨茎突狭窄性腱鞘炎、第一腕掌关节的骨性关节炎（基底关节炎）、桡神经浅支卡压（Wartenberg综合征）、腱鞘囊肿甚至肿瘤等等。     

月骨摘除及豆状骨植入腕骨的应力研究

目的：为腕月骨摘除后，应用带蒂豆状骨植入与腕骨间融合术联合治疗腕月骨缺血性坏死，提供生物力学依据。方法：选用１０只离体上肢标本，在摘除月骨前、后及植入豆状骨以后，行舟骨－头状骨（ｓｃａｐｈｏｉｄ－ｃａｐｉｔａｔｅ Ｓ－Ｃ）融合及舟骨－大多角骨－小多角骨 （ｓｃａｐｈｏｉｄ－ｔｒａｐｚｏｉｄ－ｔｒａｐｅｚｉｕｍ Ｓ－Ｔ－Ｔ）融合，在持续缓慢加载下，采用电阻应变片测定各腕骨的应力。结果：（１）腕骨完整时，头状骨及月骨的应力最大；（２）月骨摘除后，腕骨的应力变化无一定规律性；（３）豆状骨植入后，豆状骨的应力最大；（４）行Ｓ－Ｃ或Ｓ－Ｔ－Ｔ融合后，豆状骨的应力减小。结论：实验结果证实，为了减少豆状骨植入后承受的应力，行局限性腕骨间融合是有效的。     

天玑骨科机器人辅助四角融合经皮螺钉内固定技术介绍

<正>四角融合术是治疗舟骨骨折不愈合进行性塌陷性关节炎和舟月分离性腕关节炎2～3期的常用术式^[1]。传统四角融合术需要在腕背部作纵向6～8 cm切口，去除舟骨，打磨月骨及三角骨远端关节面和头状骨及钩骨近端关节面，随后在透视引导下打入2～4枚螺钉固定月骨、三角骨、头状骨及钩骨。由于这4块腕骨体积小、形状各异，合理排布螺钉从而达到腕骨间牢固固定且螺钉之间不产生阻挡是手术难点。为了完成螺钉植入，需要反复尝试置入导针并多次透视明确，即便对于经验丰富的医生也是很大挑战，而且术者及患者往往要接受大量放射性暴露。为了微创而精准地完成四角融合术，我们进行了首例机器人辅助腕关节四角融合经皮螺钉内固定。报告如下。     

跟骨截骨丘部重建距下关节融合术治疗跟骨骨折畸形愈合的疗效观察

目的探讨跟骨截骨丘部重建距下关节融合术治疗跟骨骨折畸形愈合的临床疗效。方法自2009-11—2013-07诊治的21例（22足）跟骨骨折畸形愈合,采用跟骨外侧L形切口,切除膨出的跟骨外侧壁并松解腓骨肌腱,行跟骨截骨重建丘部距下关节融合术。比较手术前后跟骨Bohler角、Gissane角、跟骨丘部高度、跟骨宽度及美国足踝外科协会（AOFAS）踝与后足评分及视觉模拟评分（VAS）。结果所有患者术后获平均16.3（3~54）个月随访。术后4~6个月X线片显示22足融合处均骨性愈合,无内固定物松动及断裂。术后Bohler角、Gissane角、跟骨丘部高度、跟骨宽度、AOFAS评分、VAS评分等指标均较术前改善,差异均有统计学意义（P〈0.05）。结论跟骨截骨丘部重建距下关节融合术能矫正跟骨畸形,恢复后足外形、力线及功能,缓解跟骨畸形愈合引起的症状,临床疗效良好。     

颈前路融合术后相邻节段退变120例

目的：探讨颈椎前路减压融合术后相邻节段退变的因果关系。方法：对237例患者行前路椎间节段减压植骨融合术（87例）,椎体次全切除减压植骨融合术（109例）,椎间节段减压、椎体次全切除减压植骨融合术（41例）。通过影像学检查,观察不同手术方法术后相邻节段退变发生情况。结果：术后随访时间2.6~13年,平均6.8年;发生相邻节段明显退变的120例（50.6%）,头侧相邻节段退变发生率明显高于尾侧邻近节段（P＜0.05）,其中27例（22.2%）需2次翻修手术。结论：颈椎前路融合术后可导致颈椎相邻节段的退变。     

前路减压植骨融合术治疗颈椎损伤合并截瘫

应用前路减压植骨融合术治疗颈椎损伤并截瘫３１例。根据患者情况采用４种手术方法，（１）损伤部位的椎间盘切除植骨融合术８例。（２）单个椎体次全切除加植骨８例。（３）多个椎体次全切除椎管扩大术９例。（４）椎间盘切除后骨赘刮除植骨术６例。２８例不全瘫者术后均有明显的神经功能愎，３例完全性截瘫术后无变化。     

跗骨间骨桥临床诊断与治疗研究进展

目的总结跗骨间骨桥临床诊断与治疗研究进展。方法查阅近年关于跗骨间骨桥的诊断及治疗相关文献,进行综述分析。结果跗骨间骨桥是足部跗骨间桥接组织,常见类型为跟距骨桥和跟舟骨桥。跟舟骨桥在后足斜位X线片即可确诊,多数跟距骨桥需CT扫描确诊,MRI可用于软骨性和纤维组织性骨桥的诊断。石膏固定对于有症状患者是首选治疗方法;对于治疗失败未发生退行性变患者,切除骨桥可取得良好治疗效果。单纯距下关节融合可用于治疗跟距骨桥切除失败的患者,对于距下关节融合失败和跟舟骨桥切除失败的患者可行三关节融合术。微创治疗应严格掌控手术适应证。结论跗骨间骨桥诊断方法较为明确,应将临床表现和影像学检查结合以提高诊出率。手术治疗指征尚存在争议,仍需基于随机对照试验的长期随访报道。