护理记录中存在问题及干预措施

护理记录是护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录，完整准确的护理记录既为医疗诊断、治疗及护理提供第一手临床资料，也反映了医院的服务质量和护理管理水平。同时也为司法部门公证裁定医护患纠纷与责任提供了重要依据。因此，真实记录护理过程的每一个环节意义重大。现将中医科病历质控中护理记录存在问题分析如下。     

精神科护理记录如何反映精神病人的病情演变

护理记录是护理人员对病人的病情观察和实施护理措施的原始文字记录,是住院病人医疗文件的重要组成部分。它记载了病人治疗、护理的全过程,反映了病人病情的演变,对确保病人的安全具有重要作用,也是患者接受护理的唯一法律证据。因此,护理记录应引起各级护理人员的关注,鉴于精神疾病的特殊性,精神科护理人员更应认真写好护理记录,避免不必要的护患纠纷。     

护理记录书写存在的问题与对策

护理记录是病历的重要组成部分，是指护士在执行医疗护理活动中，对患者生命体征的反映，各项医疗措施的执行以及护理措施落实情况的具体体现及其结果的记录，它不仅真实反映医院医疗护理质量、学术水平及管理水平，而且为医疗、教学提供宝贵的基础资料，在涉及医疗纠纷中，又是重要的举证资料，是判断法律责任的重要依据。通过对本科1400份病历的检查，发现护理记录存在较多的问题，并针对存在的问题提出改进措施。     

患者自知力恢复情况在精神科护理病程记录中确切描述的体会

精神科护理病程记录在精神科临床具有非常重要的参考价值,不仅及时反映患者的健康状况、病情及护理过程,是医疗文书的一部分,也可作为科研资料,医患有纠纷时还要作为法律和收费的依据。因此,必须及时、准确、具体、简明地记录临床所见。其中,患者自知力的确切描述是体现患者疾病轻重及恢复程度的一个重要指标。     

护理记录书写体会

护理记录是护士实施全面护理过程的真实记录,是住院病人医疗文件记录中的一个重要组成部分,它记载了病人治疗护理的全过程,反映了病人病情的变化.<医疗事故处理条例>明确指出:患者有权复印复制护理记录.因此,护理记录的书写不仅反映了护理质量的好坏,也为医疗护理纠纷的"举证责任倒置"提供有力的证据,这就要求护理记录应客观、真实、准确、及时、完整的反映患者的情况,并应提升到一个法律的高度来认识.     

护理记录不能替代护理交班报告

护理交班报告是医疗文件的一个重要组成部分,正确书写护理交班报告,可以如实反映病人的病情,为临床诊断、治疗及护理提供重要的依据.通过报告的内容,可以系统的观察病情,保持医疗护理工作的连续性,保证护理工作的质量.国家卫生部和中医药管理局颁布的<病历书写基本规范(试行)>,将护理记录分为一般病人护理记录及危重护理记录两种.     

精神科护理记录中存在的问题和对策

目前，我国大多数精神病医院采取的都是封闭式或半封闭管理模式，精神病患者进入病房大多数都没有家属陪护，患者一旦出现意外，很容易引起医疗纠纷，而现行的事故处理条例要求举证倒置，一旦出现纠纷，医疗护理文书将是证明客观法律事实的直接证据。护理记录是住院患者医疗、护理文书中的一个重要组成部分，它记载了患者治疗、护理的全过程，反映了病情的演变，具有法律效应。因此，我们在日常工作中要做好一切记录，绝不可因工作繁忙或其他原因而简化手续。现就精神科护理记录中存在的问题进行分析，并就如何整改提出自已的见解。     

怎样写好护理记录

护理记录是病历的重要组成部分，是指护士在进行医疗护理活动过程中，对患者生命体征的反映，各项医疗措施的执行以及护理措施落实情况的具体体现及其结果的记录。它不仅真实反映患者的病情，也直接反映医院医疗护理质量、学术及管理水平，而且为医疗、教学提供宝贵的基础资料，在涉及医疗纠纷时，又是重要的举证资料，是判断法律责任的重要依据。     

儿科护理记录存在的问题及对策

儿科面对的是患儿,患儿的特点是起病急、病情变化快、病种多样,婴幼儿患者无语言表达能力、生活不能自立、需要有大人的监护,所以对护理人员来说书写好儿科护理记录虽难度较大,但很重要.因为,护理记录不只是反映患儿在住院期间接受医疗和护理过程中的诊疗记录,同时也为患儿今后发病、检查、治疗提供参考资料,以及在医疗纠纷中提供重要的法律依据.笔者就儿科护理记录中存在的问题及其对策谈一些建议.     

浅谈一般护理记录单的书写

<正>1护理记录书写的意义:护理记录是医疗护理文件的重要组成部分,它反映了患者在生病住院期间的全部医疗护理情况,客观真实的记录患者疾病发生、发展、治疗、转归的过     

浅谈交班报告中易出现的一些问题

护理交班报告是医疗文件的一个组成部分,又是检查护理工作质量的重要内容之一.护理交班报告的准确记录和正确书写可为诊断和治疗提供可靠的依据,笔者在护理工作中就交班报告中易出现的一些问题浅谈如下,以供参考.一份好的交班报告需要根据不同病种和每位患者的具体情况,表述出具有针对性的观察要点,现举几例说明.     

护理记录不能替代护理交班报告

护理交班报告是医疗文件的一个重要组成部分，正确书写护理交班报告，可以如实反映病人的病情，为临床诊断、治疗及护理提供重要的依据。通过报告的内容，可以系统的观察病情，保持医疗护理工作的连续性，保证护理工作的质量。国家卫生部和中医药管理局颁布的《病历书写基本规范（试行）》，将护理记录分为一般病人护理记录及危重护理记录两种。各医院都在积极组织落实此项规定，在此期间，有人提出可以用护理记录替代护理交班记录。我们认为不妥，理由如下。     

护理记录书写规范化的探讨

2002年国务院颁发的<医疗事故处理条例>第十条明确指出患者具有复印住院志、医嘱单、体温单、护理记录等医疗资料的权利.护理记录是患者在医院接受医疗护理过程中的诊疗记录,作为医疗纠纷鉴定的重要文件,在医疗纠纷诉讼中具有举足轻重的作用.护士在书写护理记录时应客观、真实、准确、及时、完整地反映患者的情况,并应提升到一个法律的高度来认识.     

临床护理记录的现状分析及对策

护理记录是病历的重要组成部分,是指护士在进行医疗护理活动中对患者生命体征的反映,是各项医疗护理措施落实具体体现及其结果记录。它不仅真实反映患者的病情,也直接反映医院医疗护理质量、学术及管理水平,为医疗、教学提供了宝贵的基础资料。在涉及医疗纠纷时,它又是重要举证资料,是判定法律责任的重要依据[1]。由此可见,护理记录在临床上尤为重要,但我院在临床护理记录中存在一些共性问题,现将存在的问题及对策报道如下。1临床资料我院2006年1~6月的住院患者中抽取住院患者病历100例,男57例、女43例,年龄12~76岁,护理级别中一级护理54份,…     

护理记录书写中存在的法律问题分析及管理对策

随着医疗管理工作进步规范化以及医疗事故处理条例的实施,护理记录已经作为具有法律效力的文件之一,其内容是反映了病人住院期间接受治疗护理的具体情况,在法律上可作为医院纠纷,人身伤害,保险索赔、罪刑及案件及遗嘱查验的证明。因此,护理记录书写质量和法律责任越发显得重要。护理记录要求文字清晰,表达准确,还要求能真实、客观、清楚地反映患者病情的发生、发展与治疗护理活动的全过程。因此,护理记录不仅反映护士的综合素质,也是对护患自身的一种保护。     

护理记录中存在的问题与防范措施

<医疗事故处理条例>明确规定,患者有权复印或复制护理记录.护理记录是护理人员对病人在住院期间的护理过程的客观记录,是对病人病情观察、护理措施效果评价的原始文字记载,直接反映护理工作的内容、步骤、质量及效果[1].护理记录书写的好坏,不仅反映了护理质量的高低,也为医疗护理纠纷提供了有利的法律证据,因此护理记录的书写质量十分重要.     

浅谈病案依法管理

病案是临床医护人员对待患者疾病进行诊断治疗过程的全面记录，是医疗活动信息的基本载体，病案记录了患者疾病的发生、发展、治疗经过及其结果。病案的质量是医院质量管理的重点，是医院医疗护理质量、诊疗技术水平、医疗管理水平的综合反映，它可为医、教、研提供丰富的科学资料，也能为医疗纠纷和保险索赔等提供可靠的法律依据。     

临床护理记录相关的法律问题及管理对策

<医疗事故处理条例>的颁布和实施,对临床护理记录的内容和方法提出了更高的要求.临床护理记录是指护士根据医嘱和病情对患者在住院期间护理过程的客观记录,反映患者的病情变化及采取的护理措施.因而,提高护理文件书写的质量,是防范护理纠纷的重要环节.现将笔者所在科室针对护理记录中存在的问题分析报告如下.     

精神科护理记录模板的应用及体会

医疗护理文书是证明客观法律事实的直接依据。在医疗纠纷日益增多的情况下，医疗护理文书扮演着越来越重要的角色。但在临床工作中发现许多护士并没有真正认识到护理文书的重要性，在书写时存在着许多问题。针对以前护理记录中存在的问题，如内容不完整、不能反映患者病情的动态变化、未体现专科特点、记录缺乏连续性、描述不准确等，依据《山东省医疗护理文书书写规范》有关内容及要求，结合我院实际情况，我院护理部于2006年12月制定了精神科护理记录模板，通过实施取得了比较满意的效果，现介绍如下。     

从举证责任倒置看护理记录书写的现状与对策

因医疗行为引起的侵权诉讼,由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在医疗过错承担举证责任,即举证责任倒置.今后法院在诉讼中,如果医院不能对自己的医疗技术行为提供无过错证据,将要承担败诉责任.护理记录是医疗病历中的重要组成部分,通过护理记录综合反映了病人患病期间病情的动态变化以及所采取的治疗护理的全过程.分析护理记录中存在的问题,并提出为保证护理记录的原始性、正确性、完整性和作为证据的权威性在应对医疗侵权诉讼举证责任倒置是非常重要的.