护理文书书写规范与管理之我见

护理病历是护理人员观察病情、治疗护理病人全过程的客观记录;是医生观察诊疗效果、调节治疗方案的依据;是教学科研的资料;是处理和解决医疗纠纷、鉴定事故性质的重要法律依据,所以规范护理病历书写非常重要.为贯彻落实《医疗事故处理条例》和《病历书写规范》的要求,作为护理管理者为提高护理文书书写质量,我们采取了以下切实有效的措施.     

规范护理文书书写的体会

护理文书是护理质量的客观体现,是护士观察、评估判断患者的护理问题,护理文书既是护理工作的真实反映,也是病历的重要组成部分和重要的法律依据.2010年,我院本着科学性和实用性的原则,认真落实<卫生部关于加强医院临床护理工作的通知>和<云南省卫生厅关于印发云南省表格式护理文书书写要求的通知>文件精神,加强医院临床护理工作,改善护理服务,以开展"优质护理服务示范工程"活动为契机,医院取消了不必要的护理文书书写.护理部于2011年10月份严格按照卫生部新的护理文件书写规范要求进行全院护士培训,并制定了考核细则.     

加强法律意识规范书写护理文书

在全面提升我院护理质量管理的同时,对规范书写护理文书中存在的问题及时发现,认真分析、总结,采取有效可行的措施:加强各级护理人员的思想认识和法律知识的学习及培训,增强法律意识及自我保护意识;加强规范书写护理文书培训,提高书写护理文书水平;加强规范书写护理文书的环节质量控制;加强医护和护患沟通;切实规范护理文书书写质量和水平。     

运用微信平台规范护理文书书写

目的探讨微信平台在规范护理文书书写质量中的应用效果。方法选取科室2017年1月-10月病案600份作为研究对象,2017年1月-5月病案为整改前资料,2017年6月-10月病案为整改后资料。从2017年6月开始运用微信平台培训护理文书书写规范,通过对护理文书进行检查,分析存在问题,制定整改措施,对每一名护士进行监督培训,然后进行对比。结果整改前后存在明显差异(P0.05),整改后取得了明显效果。结论微信平台的运用能有效提高护理文书质量。     

护理文书书写中的细节管理

目的提高护理病历书写质量，为医疗举证提供客观、真实的病历资料。方法应用细节管理知识结合病历书写质量管理对护理人员常存在的问题进行干预。结果实施细则管理后有效地减少了护理记录中存在的问题，提高了护理病历质量，前后两年比较具有高度显著性差异p〈0．01。结论好的护理记录可以印证医生病历内容，弥补医院病历的不足，成为护理人员保护自身合法权益的重要证据。     

零缺陷管理与护理文书书写质量控制

目的保证护理文书书写质量，预防护理差错事故及纠纷的发生。方法采用零缺陷管理方法，建立、健全各项规章制度，建立科室护理文书书写质量监控系统，建立病历归档流程，对护理文书书写质量进行控制。结果零缺陷管理应用于护理文书书写，显著降低了护理书写缺陷的发生率。结论零缺陷管理提高了护理文书书写质量。     

采取多种形式 规范文书书写

2002年9月《医疗事故处理条例》颁布实施。其中第二章第十条规定，患者有权复印或复制住院志、体温单、医嘱单、手术记录单、护理记录以及其他病历资料，这些也是医疗事故鉴定所必需的证据材料和诉讼时的重要证据。因此规范护理记录不仅真实地反映医院的护理管理水平及护理态度，同时在实行“举证责任倒置”的今天，这就意味着护理记录也具有重要的法律依据。     

规范书写护理文书发挥病历的证据作用

<正>随着《医疗事故处理条例》、《侵权责任法》等法律法规的颁布实施,随着公民法律意识的不断增强,医疗损害侵权诉讼案件逐年增加。发生医疗事故争议后,病历将成为医患双方关注的焦点,也将成为判断医方是否承担法律责任的重要依据[1]。病历的     

浅谈ICU护理文书书写的管理

护理文书是病案资料的组成部分之一，是临床护理内容的客观反映，真实地记录着护士对患者病情变化的观察治疗及护理实施的过程，也是有效的法律依据。现对我科2004年1月至2005年12月200份护理文书存在的问题归纳如下。     

浅谈ICU护理文书书写的管理

护理文书是病案资料的组成部分之一,是临床护理内容的客观反映,真实地记录着护士对患者病情变化的观察治疗及护理实施的过程,也是有效的法律依据.现对我科2004年1月至2005年12月200份护理文书存在的问题归纳如下.     

规范文书管理 防范护理纠纷

随着法律制度的健全、完善和普及,人们的法律观念和维权意识不断增强,患者对医院护理服务质量提出了更高的要求。为了保障医疗安全,保护医患双方的合法权益,强化护理文书法律意识教育,健全质控网络,实施三级监控,有效提高护理文书书写质量,增强护理人员的法律意识及对记录质量的重视程度,可有效防范护理纠纷。     

强化管理提高护理文书书写质量

护理文书质量是医院分级管理护理质量评价指标的主要内容之一,其质量好坏直接反映护士的业务能力和观察水平,由于其书写项目繁多,内容复杂,要求较高,达标较难.我院通过严格的三基训练及严把护理文书书写质量几个环节,探索出一套行之有效、较为合理的管理方法,使我院的护理文书书写质量逐年提高.现将几年来我院护理文书书写质量检查中存在的主要问题及采取的措施报告下.     

浅析护理文书书写的细节管理

目的 探讨护理文书书写的细节管理.方法 规范化的培训,强化细节管理的理念,健全细节管理机制,加强自控、科控、院控三级质控.结果 护理文书书写的合格率达98%以上,确保了护理记录质量,最大限度地减少了护理记录缺陷.结论 加强护理文书书写的细节管理,有利于降低护理差错事故的发生,保障了医疗护理安全,有利于护理质量的提高.     

规范文书管理防范护理纠纷

本文根据国务院《医疗事故处理条例》及相关配套文件的有关要求,结合本院实际情况,对医嘱单执行中的纠纷隐患、体温单绘制中的纠纷隐患、护理记录中纠纷隐患,制定整改措施,强化护理文书法律意识教育,健全质控网络,实施三级监控。结果有效地提高了护理文书的质量,护理人员的法律意识及记录质量的重视程度也有了很大提高。提示规范护理文书管理可有效防范护理纠纷。     

浅议护理文书书写

护理文书是指护理记录单，是医疗文书的组成部分。医疗文书是把医疗对象就医过程中的临床症状、体征及各种检查结果进行记载并加以分析，得出一个正确诊断，给予治疗，是医疗行为及结果的备案。书写医疗文书必须严谨、真实、可靠，这是医务人员必备的素质和要求。     

护理文书书写缺陷与对策

规范护理文书书写，可以减少护患纠纷的发生。     

JIT模式管理护理文书书写的应用

目的及时准确填写护理记录,提高护理文书书写质量。方法采用JIT模式,准时、快捷、零耽搁地填写各项护理文书。随机抽取我科2012年4月~2013年8月的出院患者归档病历,比较采用JIT模式管理护理文书填写前后的病案归档率、护理文书填写合格率及病案质量提高情况。结果采用JIT模式管理护理文书填写与传统管理模式比较,在病案归档率、护理文书填写合格率、病案质量等方面有显著差异(P<0.05)。结论采用JIT模式管理护理文书填写,能使各项护理文书更加真实、客观、科学、及时、规范,能提高出院患者的病历归档率、护理文书填写合格率,提高护理文书质量。     

临床护理文书书写基本规范执行和期望值调查与分析

为了了解《病历书写基本规范(试行)》的执行情况和临床护理人员对护理文书书写的期望值。通过对某军区部分军队医院500名护理人员进行问卷调查。结果显示，实际工作中存在护理文书书写种类繁多，书写重复，归档混乱等情况。临床护理人员对护理文书的书写提出了简洁、实用等要求。因此。应规范书写护理文书。加强护理文书书写培训和规范管理，以促进护理记录早日达到规范化、标准化、系统化。     

护理文书的规范及管理分析

目的 提高护士针对护理对象在医疗护理活动过程中逐字、逐时、逐日连续和及时分别记录的既统一又绝对一致的病人疾病发生、发展、诊疗、护理、转归、客观和系统地记录的真实反映,提高医疗安全意识,规范医疗护理行为,规范医疗护理文书记录。方法参照广东省《病历书写规范》实施细则及医院管理年活动中”护理文书书写质量标准”,对临床运行及终末护理文书就其病案管理质量和病案内涵质量进行抽查综合分析、持续监控,提出合理化建议和管理措施。结果护理记录存在问题的及时反馈,更加客观、真实、准确、及时、完整地记录病人基本情况及护理措施,规范护理文书书写。结论加强法律知识培训,提高执业风险意识、”写我所做”、”做我所写”。实现自我保护,规范护理文书,提高医院医疗护理文书书写质量。     

从护理文书书写规范修订中体会护理理念的转变

近年来，护理文书书写规范的不断修订，充分体现了护理理念的转变，尤其是2010年开展优质护理示范工程，卫生部下发了《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》以及《卫生部关于印发〈病历书写基本规范〉的通知》中，更加明确了护理文书的书写内容和规范的要求，充分体现了以“病人为中心”，为患者提供全程、优质、高效护理服务的护理理念。