充分Valsalva动作在超声心动图声学造影诊断单纯卵圆孔未闭中的作用

目的 对比分析经胸超声心动图声学造影（contrast transthoracic echocardiography, c TTE）辅以标准Valsalva动作（Valsalva maneuver, VM）与cTTE辅以充分的VM对卵圆孔未闭（patent foramen ovale, PFO）患者的诊断价值。方法 拟对2019年9月至2021年9月联勤保障部队第九六〇医院137例临床怀疑存在PFO、经胸超声心动图检查阴性的患者行cTTE检查。患者行静息状态下cTTE后,再先后辅以标准VM与辅以充分的VM,对比分析这两种方法对PFO右向左分流（right to left shunt, RLS）的检出结果及超声特点。结果 137例患者中,排除静息状态下c TTE左心微气泡大量（Ⅲ级）3例、肺循环RLS 2例,最终132例纳入研究对象。标准VM后c TTE检出PFO-RLS 67例（67/132,50.7%）、充分的VM后cTTE检出PFO-RLS 87例（87/132,65.9%）,20例患者仅在辅以充分的VM后检出。充分的VM组检出率（65.9%）明显高于标准VM组（50.7%）,且差...     

TTE联合右心声学造影筛查PFO的价值及介入封堵治疗中期疗效

目的 应用经胸超声心动图（transthoracic-echocardiography,TTE）及经胸右心声学造影（contrast transthoracic-echocardiography,cTTE）筛查隐源性卒中、不明原因晕厥及偏头痛患者中卵圆孔未闭（patent foramen ovale,PFO）的检出率及经皮介入封堵治疗PFO的中期疗效。 方法 选取167例临床诊断为隐源性卒中、不明原因晕厥及偏头痛的患者,均行TTE检查及cTTE检查,根据微气泡右向左分流（the right-to-left shunt,RLS）数量进行量化分级,分为I级、Ⅱ级和Ⅲ级。选取Ⅲ级RLS患者22例,右心选择性造影证实为PFO并根据形态选择合适封堵器行封堵治疗,术后1、3、6个月门诊及电话随访,术后6个月行cTTE复查。 结果 167例患者行cTTE,静息状态下RLS有67例（40.1%）,Valsalva动作后RLS有85例（50.9%）,其中I级分流23例（13.8%）,Ⅱ级分流12例（7.2%）,Ⅲ级分流50例（29.9%）。在3种不同疾病中,隐源性卒中并发PFO检出率为43.5%;不明原因晕厥并发PFO检出率68.0%;偏头痛并发PFO检出率为47.9%;22例行PFO封堵患者,随访6个月,临床症状改善,无并发症,复查cTTE均未见残余分流。 结论 TTE联合cTTE是筛查PFO重要的无创检查手段;两者结合对隐源性卒中、不明原因晕厥及偏头痛并发PFO有较高的检出率。介入封堵治疗PFO能有效预防隐源性卒中、晕厥再发、明显减轻偏头痛症状。     

经食管超声心动图在心房黏液瘤患者围手术期中的应用

目的:分析围手术期经食管超声心动图(TEE)对心房黏液瘤的诊断价值。方法:选取我院2017-01-2018-03心外科手术治疗的42例心房黏液瘤患者,整理其临床资料,经胸超声心动图(TTE)及TEE检查结果与手术病理结果,归纳心房黏液瘤患者典型的临床症状,黏液瘤发生及附着部位,分析黏液瘤左右径、上下径、分叶特征与临床症状的关联性,分析黏液瘤左右径、上下径与房室瓣口血流峰速的相关性,评估房室瓣膜及其他心内异常结构等。结果:(1)42例心房黏液瘤中,22例发生心内梗阻相关症状;11例发生血管栓塞症状;3例发生发热、乏力等全身症状;5例患者无明显症状,CT或MRI显示为腔隙性脑梗死。(2)约90.5%的心房黏液瘤发生在左心房,最常见的附着位置在房间隔卵圆窝处,约占心房黏液瘤总量的97.4%。TEE对黏液瘤附着点位置显示清晰,并与手术结果一致。(3)左右径≥2.8cm的心房黏液瘤梗阻症状发生率为70.8%,所有梗阻病例中左右径≥2.8cm的黏液瘤占85%。(4)分叶状黏液瘤栓塞症状发生率为50%,所有栓塞的病例中分叶状黏液瘤占93.8%。(5)房室瓣口血流峰速与黏液瘤上下径、左右径呈显著正相关(r=0.746,0.557;P0.01)。(6)TEE检出TTE未检出的1例二尖瓣增厚、2例二尖瓣脱垂及2例房间隔水平分流。结论:围手术期TEE可准确、全面评估心房黏液瘤的附着点位置、左右径、上下径、形态、房室瓣膜功能等,并可帮助解释黏液瘤并发的临床症状,相比TTE提供更多影像信息,具有重要的临床意义。     

超声心动图评价Chiari's网合并卵圆孔未闭与缺血性脑卒中的关系

【摘要】目的 探讨超声心动图评估Chiari''s网（Chiari''s network, CN）合并卵圆孔未闭（Patent foramen ovale, PFO）与缺血性脑卒中的关系。方法 回顾性分析自2013年1月-2016年12月我院根据临床表现和影像学检查诊断为缺血性脑卒中患者558例,其中房颤（atrial fibrillation,AF）组265例,非房颤组（non-atrial fibrillation,N-AF）293例。分别采用经胸超声心动图（transthoracic echocardiography,TTE）或经食道超声心动图（transesophageal echocardiography,TEE）选取四腔心切面、右心室流入道切面、右室流出道切面、双心房上下腔静脉切面,并结合右心声学造影检查,分析CN 和PFO与发生缺血性脑卒中的关系。结果 在缺血性脑卒中患者中,AF组合并N-PFO+N-CN患者病例数所占比例明显高于N-AF合并N-PFO+N-CN患者,AF组合并PFO患者病例数所占比例明显低于无合并N-AF的患者, PFO+CN合并N-AF患者病例数所占比例明显高于PFO+ CN合并AF患者,以上差异均具有统计学意义（p<0.05）;在N-AF患者中,合并PFO+ CN患者病例数所占比例明显高于合并N-PFO+N-CN、PFO、CN患者。结论 本研究提示CN与PFO可作为缺血性脑卒中病因之一,超声心动图可快捷、准确的诊断CN与PFO,结合右心声学造影对缺血性脑卒中的病因学研究提供客观依据。     

CT血管成像与经胸超声心动图诊断部分型肺静脉异位引流

目的 对比分析CT血管成像（CTA）与经胸超声心动图（Trans Thoracic Echocardiography，TTE）对部分型肺静脉异位引流（PAPVC）的诊断价值。方法 回顾性分析21例PAPVC患者的CTA及TTE特点，并将二者检出情况与手术结果进行对比分析。结果 单纯性PAPVC 2例，CTA及TTE均检出。复杂性PAPVC 19例，CTA误诊1例，TTE误诊6例。CTA与TTE对PAPVC检出率分别为95.2%（20/21）和71.4%（15/21），两者差异具有统计学意义（P＜0.05）。对于已检出的病例，CTA漏诊的合并其他畸形主要为房室间隔缺损和细小血管畸形，而TTE主要为心外血管畸形。结论 TTE的优势在于心内细致结构、尤其是瓣膜病变的检出，可作为PAPVC首选筛查方法。CTA的优势在于心外大血管畸形的检出，可作为TTE的有效补充手段。对于部分肺静脉回流显示不清、疑有心外血管异常及合并其他畸形者应联合两种检查方法，才能最大程度降低漏诊误诊的发生。     

经颅多普勒超声发泡试验与经胸心脏超声心动图检查对中青年隐源性卒中卵圆孔未闭诊断价值比较

目的比较经颅多普勒超声(transcranial doppler,TCD)发泡试验与经胸心脏超声心动图(transthoracic echocardiography,TTE)检查中青年隐源性卒中(cryptogenic ischemic stroke,CS)的价值。方法选取普宁市人民医院2015-08~2017-08依据TOAST分型诊断鉴别为隐源性卒中患者110例,年龄18~60岁,对比患者TCD发泡试验、TTE结果阳性率及患者一般资料特征、卒中危险因素、影像学特点。结果 TCD发泡试验卵圆孔未闭(PFO)的阳性检出率(44.5%)与TTE的阳性检出率(31.8%)差异明显;随PFO程度加重两种方法检出率均逐渐增高。TCD发泡试验阴性者年龄与阳性者无明显差异(P0.05),发病原因多为高血压与高胆固醇及吸烟。阳性患者与阴性患者相比并无明显的传统致脑卒中疾病危险原因;TCD发泡试验阳性患者与阴性患者梗死病灶血管分布无明显差异,阳性患者梗死病灶多发于皮层或皮层下区域,而阴性患者则多发于深部灰质区域。结论 TCD发泡试验能够较好检测出PFO导致的中青年隐源性卒中,阳性病灶多位于皮层或皮层下区域,对卒中病因诊断具有重要价值。     

以动脉栓塞为首发症状的心脏黏液瘤的临床病理特征

目的:探讨以动脉栓塞为首发症状的心脏黏液瘤患者的临床、病理特征及鉴别诊断。方法:7例经手术治疗证实以动脉栓塞为首发症状的心脏黏液瘤病例,回顾其临床资料,并对其临床表现、影像学特征及病理学改变进行分析。结果:①7例均因动脉栓塞症状就诊,其中肺动脉栓塞3例,腹主动脉及髂动脉栓塞2例,股总动脉栓塞1例,腘动脉及胫后动脉栓塞1例,经病理学检查证实为黏液瘤栓塞。②7例中男性5例,女性2例,平均年龄为(47. 57±10. 39)岁。③3例伴有肺动脉栓塞表现,2例有非特异性全身症状,1例只出现下肢动脉栓塞症状,无心内梗阻及非特异性全身表现,另1例无任何症状,系外伤后出现动脉栓塞症状入院。④超声心动图提示,左心房黏液瘤4例,右心房黏液瘤2例,右心室黏液瘤1例。结论:心脏黏液瘤引起的栓塞的临床表现,主要取决于栓塞部位,与血栓栓塞性疾病难以鉴别,常易导致误诊及漏诊,因此,遇到动脉栓塞的患者时要排除心脏黏液瘤引起的栓塞的可能,并充分结合影像学检查做出准确、及时的诊断。     

经导管封堵卵圆孔未闭预防脑的矛盾栓塞

目的:经导管封堵卵圆孔未闭(PFO)预防脑的矛盾栓塞并评价其疗效。 方法:本组共32例,年龄15-68(50.2±8.1)岁,体重40-72(53.7±4.3)kg。均经临床及经胸超声心动图(TTE)或经食道超声心动图(TEE)检查证实为PFO合并右向左分流伴脑缺血事件、单纯PFO、PFO合并房间隔瘤或房间隔瘤合并多孔房间隔缺损(房缺)。32例术前均有不同程度的偏头痛,不明原因的晕厥22例,用力性晕厥3例,短暂性语言障碍3例,缺血性脑梗塞4例。20例声学造影显示微泡从右心房进入左心房。PFO合并房间隔瘤、房间隔瘤合并多孔房缺的患者在TTE或TEE下测量房间隔的伸展径,选用房缺封堵器进行介入治疗;对单纯PFO的患者选用PFO封堵器经9-12F的鞘管置入,进行介入治疗。 结果:本组技术成功率为100％。所有患者均能成功置放封堵器。术后24 h,1个月,3个月,6个月,12个月行TTE检查未见封堵器移位。术后1个月复发偏头痛患者1例,1例房间隔瘤患者术后3个月用力时发生头晕症状。 结论:经导管封堵PFO是一种较有效的非手术方法,可用于预防脑的矛盾栓塞。     

经食道超声心动图在隐源性缺血性脑卒中病人检测卵圆孔未闭的应用价值

目的探讨经食道超声心动图(TEE)在隐源性缺血性脑卒中(CS)检测卵圆孔未闭(PFO)的应用价值。方法回顾性分析我院神经内科2013年1月—2016年3月入院并经临床诊断的CS病人19例。所有病人均行头颅CT或MRI检查诊断缺血性脑卒中,并行常规经胸超声心动图(TTE)和经食道超声心动图检测,常规化验、颈动脉彩超、下肢静脉彩超、24h动态心电图排除其他明确高危因素。结果 19例临床诊断为CS的病人中,TTE检出5例病人合并PFO(5/19,26.3%),缺损直径为3.2 mm~5.6mm。5例PFO病人中3例合并有房间隔膨出瘤(ASA)。TEE检出13例合并PFO(13/19,68.4%),新增检出的8例病人,卵圆孔缺损直径1.6mm~2.8mm。13例PFO病人中5例合并有房间隔膨出瘤(ASA)。结论在CS病人,TEE诊断PFO的能力优于TTE,有助于临床早期明确病因。     

少见部位心脏黏液瘤的多层计算机断层摄影术和超声心动图诊断评价

目的:通过分析心脏多发或少见部位黏液瘤患者的影像学资料,探讨多层计算机断层摄影术(MSCT)和超声心动图对其联合检查的必要性。方法:收集我院2003-02至2015-12经手术证实的14例多发和非起源于左心房卵圆窝的心脏黏液瘤,分析其MSCT征象,并与超声心动图结果对照。结果:14例患者中超声心动图明确诊断12例,准确率约85.7%;MSCT诊断11例,准确率约84.6%。术前超声心动图和MSCT对此类多发或非常规位置起源心脏黏液瘤的诊断准确率基本相当且优势互补,超声心动图对于瘤体的运动、瘤蒂的位置、形态和附着点判断优于MSCT。而MSCT可同时排除有无肺动脉栓塞以及冠状动脉病变。结论:多发或起源少见部位的心脏黏液瘤既有着与常规单发左心房黏液瘤相似的影像学表现,又有其特殊征象,两种检查方法密切结合,可对此类疾病及其并发症诊断达到较高的水平,为手术创造良好条件。     

右心声学造影在卵圆孔未闭检测中的应用价值

目的 探讨超声右心声学造影（cTTE）在卵圆孔未闭（PFO）检测中的应用价值。方法回顾性分析2017年1月至2020年9月于山西省心血管病医院因怀疑PFO行cTTE的患者354例,均在cTTE前常规行经胸超声心动图（TTE）,其中147例行经食管超声心动图（TEE）。结果 TTE的PFO检出率为60.5%(89/147)低于TEE的70.7%(104/147),差异具有统计学意义（P<0.05）;TEE低于cTTE的76.8%(113/147),差异无统计学差异（P>0.05）。cTTE检测存在心内右向左分流的16例患者中,TEE显示房间隔未见明显异常,3例经皮介入封堵手术后,行cTTE检测右向左分流分级下降至1级及阴性,证实为PFO相关的右向左分流。经皮介入封堵PFO术后1周Valsalva动作后右向左分流检出率为46.3%。结论CTTE检测右向左分流具有独特价值,是TTE和TEE检测PFO中的有益补充。     

经食管三维超声心动图在二尖瓣位感染性心内膜炎中的应用

目的评价经食管三维超声心动图（three-dimensional transesophageal echocardiography,3D-TEE）在二尖瓣位感染性心内膜炎（infective endocarditis,IE）中的应用价值。方法选择2008年6月至2012年5月期间,在广东省人民医院行超声心动图检查并结合临床诊断,最终经手术病理确诊为二尖瓣位IE患者20例为研究对象。所有患者术前均行经胸超声心动图（transthoracic echocardiography,TTE）及3D-TEE检查。以病理为金标准,比较TTE及3D-TEE对诊断心内膜受累各种表现形式的敏感性和特异性。结果手术病理证实二尖瓣位赘生物20例,合并瓣膜穿孔11例,瓣周脓肿3例,瓣膜瘤2例,人工瓣撕脱3例。TTE及3D-TEE诊断赘生物的敏感性为80%vs.90%,特异性为57%vs.86%;诊断瓣膜穿孔的敏感性为72%vs.91%,特异性为78%vs.89%;诊断瓣周脓肿的敏感性为33%vs.66%,特异性为82%vs.94%;诊断瓣膜瘤的敏感性为50%vs.100%,特异性为94%vs.94%;诊断人工瓣撕脱的敏感性及特异性均为100%。3D-TEE对赘生物的检出率均高于TTE,差异有统计学意义（P〈0.05）。结论 3D-TEE对诊断IE各种表现形式均有较高的敏感性和特异性,能准确显示赘生物位置、形态、大小及其与周围心脏结构的空间关系,对临床治疗方案的选择及预后评估有重要作用。     

成人冠状动脉异常起源病例特点及超声评估分析

目的：分析成人冠状动脉异常起源的临床表现及超声心动图特征，探讨经胸超声心动图（transthoracic echocardiography,TTE）诊断正确率及漏误诊原因。方法：回顾性分析安贞医院2007年1月至2020年12月经冠状动脉CT血管造影或冠状动脉造影明确诊断为单纯冠状动脉异常起源患者88例，平均年龄（46.7±15.5）岁，男性51例，女性37例。分析成人冠状动脉异常起源的分型、临床表现、TTE特征及超声诊断漏误诊原因。结果：成人冠状动脉异常起源超声诊断正确率：TTE对冠状动脉异常起源于肺动脉（anomalous coronary artery originated from pulmonary artery,ACAPA）的诊断正确性最高，约76.9%(20/26)；冠状动脉异常起源于主动脉（anomalous origin of coronary artery from aorta,AAOCA)的诊断正确率仅为4.8%(3/62),3例均为左冠状脉起自右冠窦。成人冠状动脉异常起源超声特征：AAOCA的超声表现为：非正常窦部位可见一血管开口，开口受压病例CDFI可见异常起...     

TTE结合cTTE在卵圆孔未闭介入治疗中的应用

目的 探讨经胸超声心动图（TTE）结合经胸超声心动图右心声学造影（cTTE）在卵圆孔未闭（PFO）介入治疗中的应用价值。方法 入选我院90例行介入封堵治疗的PFO患者,年龄（40±15）岁。用TTE、cTTE及食管超声心动图（TEE）评估、检测及随访。结果 90例PFO患者,TTE或TEE检查符合简单型PFO 52例（58%）、复杂型PFO 38例（42%）。术前cTTE检查,38例（42%）于静息状态下检出右向左分流（RLS）,其中少量24例(27%)、中量11例(12%)和大量3例(3%),Valsalva动作除8例（9%）为中量RLS外,余均为大量RLS。Valsalva动作后大量RLS检出率明显高于静息状态（P<0.01）。52例简单型PFO患者均用PFO封堵器,其中18/25 mm、30/30 mm和25/35 mm封堵器各用38例（73%）、6例（12%）和8例（15%）,18/25 mm封堵器使用率明显高于30/30 mm和25/35 mm封堵器（P<0.01）。38例复杂型PFO患者,37例用单封堵器,其中30/30 mm和25/35 mmPFO封堵器分别为16例（42%）和17例（45%）、房间隔缺损（ASD）封堵器4例（11%）。1例PFO并发ASD的患者,孔间距为20 mm,应用18/18 mm和25/35 mm双封堵器。术后cTTE随访:3个月、半年、1年完全堵闭率（无RLS）分别为40%、67%和74%。术后1年残余RLS为23例,其中22例(96%)微泡出现时间超过5个心动周期。结论 TTE结合cTTE在PFO封堵术前病例筛查、术中指导封堵器选择及术后疗效评价中均有着不可或缺的作用,对保证PFO封堵治疗成功具有重要价值。     

经胸超声心动图诊断肺动脉栓塞16例回顾性分析

肺动脉栓塞临床表现差异很大,易漏诊或误诊,漏诊率高达84%,误诊率达32%～62%[1].早期诊断是临床治疗的关键.本文回顾性分析我院经胸超声诊断的肺动脉栓塞患者16例,探讨超声心动图对肺动脉栓塞的诊断价值.     

中青年缺血性卒中患者卵圆孔未闭发生情况分析

目的探讨中青年缺血性卒中患者卵圆孔未闭（PFO）的发生情况。方法选择2006年10月—2010年1月,首都医科大学宣武医院门诊或住院的中青年缺血性卒中患者198例,根据经食管超声心动图检查确定是否存在PFO,分为PFO组和无PFO组。其中PFO组125例,无PFO组73例。经食管超声心动图及右心声学造影检查,观察卵圆孔未闭的发生情况。对所有患者行卒中相关危险因素的检查。结果①PFO组患者的年龄低于无PFO组[（37±10）岁,（43±10）岁],差异有统计学意义,P〈0．05。②在卒中相关危险因素比较中,PFO组患者的高血压、糖尿病、吸烟史、高脂血症等比例均低于无PFO组,差异均有统计学意义,P〈0．05。③PFO组中有18例（14．4％）合并房间隔瘤,无PFO组中有5例（6．8％）合并房间隔瘤,PFO组合并房间隔瘤的比例高于无PFO组,差异有统计学意义,P=0．018。④PFO组无任何危险因素的比例高于无PFO组,差异有统计学意义,P〈0．05。结论卵圆孔未闭可能是中青年缺血性卒中患者重要的发病原因。     

心脏黏液瘤致脑栓塞1例

正脑栓塞是指各种栓子随血液流动进入颅内动脉,使血管急性闭塞从而导致相应神经功能缺损的一组临床综合征~([1]),心源性脑栓塞占脑栓塞的60%～75%~([2]),是脑栓塞最常见的类型,栓子常来源于心房、心室壁血栓及心脏瓣膜赘生物,少数来源于心脏黏液瘤~([1])。心脏黏液瘤因瘤体组织脆弱易脱落,形成的栓子随血液流动可致视网膜、上下肢动脉、脑血管及肠系膜动脉栓塞,其中最严重的是脑血管栓塞~([3])。本文报告1例左心房黏液瘤合并多发脑栓塞的病例。1病例患者男性,52岁,主因"头晕、走路不稳8h"于2018-10-16入院。患者于入院前8 h上楼后出现头晕、呈持     

小儿先天性肺动脉吊带及左肺动脉缺如的超声心动图诊断价值

目的:探讨经胸超声心动图(TTE)在小儿先天性肺动脉吊带及左肺动脉缺如诊断中的价值。方法:以CTA和手术证实的21例肺动脉吊带及左肺动脉缺如患儿为研究对象,回顾分析其超声心动图特征。结果:21例中,经CTA或手术证实肺动脉吊带15例,左肺动脉缺如6例,TTE诊断17例,漏诊3例,误诊1例,诊断准确率81%,1例肺动脉吊带合并房间隔缺损(ASD)漏诊,1例单纯肺动脉吊带漏诊,1例左肺动脉缺如合并法洛四联症(TOF)漏诊,1例将左肺动脉缺如误诊为肺动脉吊带。结论:TTE是早期诊断肺动脉吊带及左肺动脉缺如的重要手段,应多切面扫查,减少漏诊误诊。     

肺静脉异位引流的超声心动图的诊断价值及漏误诊分析

【摘要】 目的 分析先天性心脏病肺静脉异位引流（APVC）彩色多普勒超声心动图图像特征,评价超声心动图对APVC的诊断价值,分析漏、误诊的原因,提高超声心动图技术对APVC诊断的准确性。方法 选择经心外科手术明确为APVC的22例患儿为研究对象,对其超声心动图检查结果及手术效果进行回顾性分析。结果 22例患儿中,超声诊断符合18例（81.8%）;超声误诊2例、漏诊2例（18.2%）,其中2例部分型肺静脉异位引流术前超声心动图误诊为房间隔缺损;漏诊的2例患者中,一例漏诊共同肺静脉干梗阻,合并畸形中,1例漏诊动脉导管未闭。22例患儿均合并其他心血管系统畸形。结论 超声心动图技术可以诊断APVC,但容易漏误诊。     

卵圆孔未闭与原因不明性卒中

流行病学研究显示,原因不明性卒中患者中的卵圆孔未闭(patent foramen ovale,PFO)患病率显著高于普通人群,二者之间的密切联系支持反常性栓塞为卒中病因的假说.然而,在原因不明性卒中患者中,单纯检测到PFO并不能确立反常性栓塞的诊断.当PFO与其他一些因素共存时,会显著增高缺血性卒中风险.一些研究显示,伴有PFO的原因不明性卒中患者的MRI病灶模式与无PFO者并无显著差异,特别是多发性缺血灶,因此不支持反常性栓塞作为PFO患者卒中病因的理论.PFO的检测方法包括经胸壁超声心动图、经食管超声心动图(transesophageal echocardiography,TEE)和经颅多普勒(transcranial Doppler,TCD).TCD与TEE具有良好的一致性,因此应被推荐为一种简单、无创和可靠的技术,而TEE仅应在经过选择的患者中进行.PFO的治疗选择包括抗血小板药、抗凝药、经皮血管内封堵术和开胸手术.在几项重要的大样本随机对照试验完成之前,对于伴有PFO的原因不明性卒中患者,经皮封堵术仅应考虑用于治疗在接受内科治疗过程中仍然出现复发性事件、对内科治疗存在禁忌证以及某些高危解剖学风险的PFO.