超出米兰标准的原发性肝癌肝移植术后预后因素分析

目的探讨影响超出米兰标准的原发性肝癌肝移植术后的预后的主要因素。方法回顾分析2000年9月至2006年9月施行的43例超出米兰标准的HCC肝移植的临床资料和随访结果。用Kaplan-Meier方法计算全组和各组的累积生存率,用Log-Rank检验比较组间生存率的差异。结果随访时间从14个月至55个月,移植术后1、2、3和5年生存率分别为51％、33％、21％和15％;无瘤生存率：移植术后1、2、3和5年无瘤生存率分别为55．1％、37％、13％和5％。生存或复发都不受患者年龄或Child-Pugh分级或肿瘤相关因素（如肿瘤数量、直径和TNM分期）的影响。结论血管侵犯是影响HCC肝移植预后的丰要因素。     

术前外周血AFP表达水平与肝癌肝移植患者生存率的关系

目的探讨原发性肝癌肝移植患者术前外周血AFP表达水平与生存率的关系。方法回顾性分析我科2001年12月~2006年12月间234例肝癌肝移植患者的临床资料,按术前外周血AFP表达水平分为3组:A组:AFP<20μg/L,B组:AFP<400μg/L,C组:AFP≥400μg/L,用SPSS11.0软件进行统计分析,Kaplan-Meier法计算累积/无瘤生存率,Long-ran法检验组间差异,Cox模型进行预后多因素分析。结果全组随访1~56个月,随访期间死亡85例(36.3%),复发70例(29.9%)。患者6个月、1、2、3、4年累积生存率分别为88.5%、76.3%、61.3%、53.6%、47.6%;6个月、1、2、3年无瘤生存率分别为80.1%、70.6%、60.4%、52.3%。A、B两组患者6个月、1、2、3、4年累积/无瘤存活率均明显高于C组(P<0.05),而两组之间差异无显著性(P>0.05);Cox回归多因素分析显示:术前AFP水平、肿瘤类型、大血管侵犯和肿瘤分化程度是影响预后的独立因素。结论术前外周血AFP表达水平是肿瘤复发和影响患者生存的危险因素,可作为预后的判断因子。     

影响原发性肝癌患者肝移植预后的危险因素分析

目的 评价肝移植对原发性肝癌的疗效，探讨影响预后的危险因素。方法 回顾性分析1999年1月至2005年12月间872例原发性肝癌患者行首次肝移植后的生存情况，应用单因素分析和多因素Cox回归分析各项临床及病理指标对预后的影响。结果 围手术期死亡率为3．9％；移植术后6个月、1年、2年、3年及4年累积生存率分别为87．3％、74．4％、63．3％、53．8％和48．4％；术后6个月、1年、2年及3年无瘤生存率分别为80．6％、68．9％、58．5％和52．6％；再次移植率为2．8％。多因素Cox回归分析发现，影响术后累积生存率的独立危险因素包括患者术前甲胎蛋白水平（Х^2=16．732，P=0．001）、肿瘤双叶分布（RR=7．274，P=0．007）、门静脉主干或分支癌栓（RR=4．349，P=0．034）及镜下微血管浸润（RR=10．162，P=0．002）；影响术后无瘤生存率的独立危险因素包括肿瘤双叶分布（RR=2．969，P=0．047）、门静脉主干或分支癌栓（RR=2．496，P=0．025）、镜下微血管浸润（RR=10．115，P=0．020）及合并淋巴结侵犯或远处转移（RR=4．750，P=0．013）。结论 肝移植是治疗原发性肝癌的有效方法，经严格筛选的适宜受者预后良好。     

影响原发性肝癌肝移植治疗的预后因素分析

目的分析影响肝癌肝移植术后生存率和无瘤生存率的危险因素，探讨国内肝移植治疗肝癌的选择标准。方法对67例接受同种异位原位肝移植治疗的原发性肝癌病人的基本资料和肿瘤相关资料包括术前病情分级、血清AFP水平、术前辅助治疗以及肝癌大小、数目、pTNM分期、肿瘤恶性程度分级等因素进行单因素和多因素分析。结果术后1年、2年累积生存率为77％、67％，6个月和12个月无瘤生存率为66％和58％。单因素分析显示对肝癌肝移植术后累积生存率影响有统计学意义的因素为CHILD分级（MELD积分）和肝外大血管侵犯；多因素分析影响肝癌肝移植术后无瘤生存率有统计学义的因素是肿瘤大小、大血管侵犯和肿瘤分化程度。结论影响肝癌肝移植术后生存率的因素仍是术前患者肝功能状态。对存在大血管侵犯的肝癌患者需严格控制肝移植术适应证，而无血管侵犯的患者在选择肝移植治疗时肿瘤大小指标可较米兰标准适当放宽。     

肝癌肝移植的适应证及疗效评价

肝切除是肝癌最常用的治疗手段。但是由于肝功能不全等因素,很多患者在诊断肝癌时已丧失了手术机会。肝移植不仅清除了肿瘤而且去除了硬化的肝脏,因此对早期肝癌伴有肝功能不全的患者,是理想的治疗方式。对肝癌肝移植来说,适应证的选择是影响术后肝癌复发及远期疗效的最关键因素。米兰标准则是最常用的纳入标准,按此标准进行肝癌肝移植5年生存率大于60．0％,效果良好。但米兰标准也存在局限性,更多的研究主张扩大米兰标准,建立新的标准。在我国,一些学者结合国人肝癌的特点提出了自己的标准,这些标准扩大了肝癌肝移植的适应证,且并未降低术后生存率,但有待进一步验证并形成相对统一的中国标准。另外,采用合理的综合治疗手段,预防肝癌的复发亦有待进一步的研究和探讨。     

影响原发性肝癌肝移植治疗的预后因素分析

目的分析影响肝癌肝移植术后生存率和无瘤生存率的危险因素,探讨国内肝移植治疗肝癌的选择标准。方法对67例接受同种异位原位肝移植治疗的原发性肝癌病人的基本资料和肿瘤相关资料包括术前病情分级、血清AFP水平、术前辅助治疗以及肝癌大小、数目、pTNM分期、肿瘤恶性程度分级等因素进行单因素和多因素分析。结果术后1年、2年累积生存率为77%、67%,6个月和12个月无瘤生存率为66%和58%。单因素分析显示对肝癌肝移植术后累积生存率影响有统计学意义的因素为CHILD分级(MELD积分)和肝外大血管侵犯;多因素分析影响肝癌肝移植术后无瘤生存率有统计学义的因素是肿瘤大小、大血管侵犯和肿瘤分化程度。结论影响肝癌肝移植术后生存率的因素仍是术前患者肝功能状态。对存在大血管侵犯的肝癌患者需严格控制肝移植术适应证,而无血管侵犯的患者在选择肝移植治疗时肿瘤大小指标可较米兰标准适当放宽。     

肝移植治疗肝脏恶性肿瘤的长期疗效及预后危险因素

目的 总结肝移植治疗肝脏恶性肿瘤的长期疗效,筛选影响移植后肿瘤复发的危险因素.方法 对单中心189例肝脏恶性肿瘤患者行肝移植的临床资料进行回顾性分析.根据肿瘤临床病理类型分别计算受者累积存活率,分析肿瘤临床病理类型与肝移植术后肿瘤复发间的关系,筛选影响肿瘤复发的相关危险因素.结果 189例中围手术期死亡19例,170例进入随访期,随访率为98.8 %.其中166例的原发疾病为原发性肝癌,3例为肝门部胆管癌,1例肝转移癌.166例原发性肝癌肝移植者术后1、3、5和10年的总体存活率分别为52 %、38 %、36 %和36 %,其中符合米兰标准者(49例)的存活率分别为96 %、87 %、87 %和87 %,超出米兰标准者(136例)的存活率分别为42 %、26 %、24 %和24 %(P＜0.05).肿瘤复发是造成肝癌肝移植受者随访期死亡的最主要原因(92.5 %).3例肝门部胆管癌和1例肝转移癌肝移植受者均于术后2年内肿瘤复发.符合米兰标准的肝癌肝移植受者术后肿瘤复发率(10.2 %)显著低于超出米兰标准者(68.4 %,P＜0.05).而在超出米兰标准者中,无大血管侵犯者移植后肿瘤复发率(95.3 %)显著低于肿瘤侵犯大血管者(55.9 %,P＜0.05).以他克莫司为主要免疫抑制剂的受者的肿瘤复发率(46.2 %)低于应用环孢素A者(68.3 %,P＜0.05).移植术前肝肿瘤经皮穿刺射频消融(RF)治疗可降低受者术后肿瘤复发风险(P=0.039,OR=0.293),而术前外周血乙型肝炎病毒(HBV)DNA＞104拷贝/L是移植术后肿瘤复发的高危因素(P=0.016,OR=2.294).结论 对于符合米兰标准的肝癌患者而言,肝移植的远期疗效较好;而合并大血管侵犯者肝移植的预后不佳.移植前RF治疗有助于降低术后肿瘤复发风险,移植等待期应高度重视抗HBV治疗.

Abstract：

Objective To investigate the long-term survival of the recipients with liver malignant tumors receiving liver transplantation and determine the risk factors of tumor recurrence after liver transplantation.Methods The follow-up data of the orthotopic liver transplantation for liver malignant tumors during 1999-2010 were retrospectively analyzed.The survival rate of different pathological tumor types was analyzed respectively.The tumor recurrence rate,mortality and morbidity,and the risk factors of the tumor recurrence were also analyzed.Results 170 recipients were followed up.The follow-up duration ranged from 8-132 months.The general 1-,3-,5-,10-year survival rate was 52 %,38 %,36 %,and 36 % respectively.The 1-,3-,5-,10-year survival rate of HCC matching Millan Criteria was 96 %,87 %,87 %,87 %,while that of HCC exceeding Millan Criteria was 42 %,26 %,24 %,24 % respectively(P<0.05).Tumor recurrence was the main course of the death during follow-up period(92.5 %).The recurrence rate of HCC matching and exceeding Millan Criteria was 10.2 %,and 68.4 % respectively(P<0.05).Among the recipients exceeding Millan Criteria,the recurrence rate of HCC with and without blood vessel invasion was 95.3 %,55.9 % respectively(P<0.05).Radiofrequency ablation before transplantation could decrease the risk of tumor recurrence post-transplantation(P=0.039,OR=0.293),while the high HBV-DNA load (>104 copy/L)was the risk factor of tumor recurrence.Conclusion Orthotopic liver transplantation is an effective and safe treatment for hepatocellular carcinoma matching Millan criteria.Blood vessel invasion is regarded as the contraindication of the liver transplantation of HCC.RF is an effective bridging therapy for the HCC patients,and anti-virus therapy is important during transplant waiting period.     

肝移植治疗原发性肝癌的存活率及预后因素分析

目的：探讨肝移植治疗肝细胞型肝癌的术后存活率及其影响因素。方法：回顾分析8年来89例接受肝移植治疗且随访时间≥6 个月的肝细胞型肝癌患者的临床资料。计算患者术后1,2,3年生存率,并通过单因素和多因素分析寻找影响存活率的影响因素。结果：89例患者肝移植术后1,2,3年存活率分别为91.2%,68.5%,59.4%;单因素分析显示,肿瘤最大径、门静脉癌栓、肿瘤分化程度和肿瘤TNM 分期是影响存活率的重要因素;Cox 风险模型多因素分析显示,肿瘤最大径、肿瘤分化程度和肿瘤TNM 分期均是影响存活率的独立危险因素。结论：肝移植是目前治疗肝细胞型肝癌的有效方法;肿瘤最大径>5 cm、肿瘤分化程度差和肿瘤TNM分期高均会严重影响患者的存活率。     

再次肝移植预后影响因素分析

目的 统计分析天津市第一中心医院再次肝脏移植手术预后的影响因素,探讨提高再次移植术后生存率的对策.方法 1999年1月至2006年12月施行再次肝脏移植手术132例,回顾性研究其中74例病例资料,对可能影响再次肝移植术后生存率的17个因素分析,采用Cox比例风险模型进行多因素分析,筛选出影响再次肝移植预后的显著相关因素.结果 对17个可能影响再次肝移植预后的因素采用Kaplan-Meier方法 单因素分析得出10个与再次肝脏移植术后生存率相关的变量:再次手术时期、肝性脑病、凝血酶原时间(PT)、总胆红素(TB)水平、热缺血时间、术式、术中出血量、术后ICU停留时间、术后感染及术后并发症.多因素分析进入Cox回归模型的有术式、术后ICU停留时问和术后并发症3个变量.结论 影响再次肝移植预后的3个主要因素分别为手术方式、术后ICU停留时间和术后有无并发症的发生.     

肝癌肝移植的适应证及疗效评价

原发性肝癌是我国最常见的恶性肿瘤之一。目前,对肿瘤病灶施行切除仍然是治疗原发性肝癌的主要手段。但是有相当一部分原发性肝癌患者伴有严重的肝硬化,肝功能较差,不适合手术切除。经过多年的发展,肝移植手术成为治疗原发性肝癌的另一选择。由于缺乏合适的纳入标准,早期的肝移植治疗原发性肝癌效果不佳,5年生存率仅18％-20％,而且术后肿瘤复发的比例较高。如何选择合适的肝癌患者,使用有限的供体资源达到最佳的术后效果,成为肝移植领域研究和讨论的热点。     

Evidence for segmental bile drainage by hepatic portoenterostomy for biliary atresia: Cholangiographic, hepatic venographic, and histologic evaluation of the liver taken at liver transplantation

Background

The result of hepatic portoenterostomy for biliary atresia (BA) has improved, but there are some patients who experience worsened liver function in the long term after one decrease in jaundice owing to portoenterostomy. However, the cause of the liver dysfunction in the long term has not been clearly ascertained.

Methods

Five patients (5 to 28 years of age) with BA underwent liver transplantation (LT) because of liver dysfunction after successful portoenterostomy. To clarify the cause of liver dysfunction occurring in the long term, the authors performed a cholangiogram, hepatic venogram, and macroscopic/microscopic examination of the liver just after LT.

Results

(1) Macroscopically, the liver could be divided into 3 areas, the hypertrophic, atrophic, and intermediate, with findings between those of the hypertrophic and atrophic areas. (2) The divided areas clearly corresponded to the liver segments. Segment IV was the hypertrophic area in all patients, but segments VI and VII were the atrophic areas in 4 of the 5 patients. (3) Based on the cholangiographic and microscopic findings, the hypertrophic area had near-normal structure with bile ducts. The atrophic area had severe fibrosis and contained only a few bile ducts in the intralobular spaces of liver.

Conclusions

It seems that segmental bile drainage must have been established by hepatic portoenterostomy in some patients and that some postoperative patients might have worsened liver function in the long-term follow-up period accompanied with progression of fibrosis and impaired bile drainage. These pathologic changes occur in each liver segment.     

Liver transplantation and conventional surgery for advanced hepatocellular carcinoma

This study intended to discuss the roles of hepatic resection (HR) and liver transplantation (LT) in patients with advanced hepatocellular carcinoma (HCC) through our experience and literature review. For large HCC > 10 cm, HR is regarded as the treatment of choice when hepatic function is preserved. Considering frequent extrahepatic recurrence and acceptable outcome after curative HR, LT has not been recommended. For multiple HCCs, HR has been attempted in different preferences worldwide. HR can offer acceptable survival outcome for patients with small oligo‐nodular HCCs and well‐preserved liver function. Recurrence pattern lowers the applicability of salvage LT, thus primary LT is suggested. For HCC patients with major portal vein tumor thrombus, HR with thrombus removal can be performed, in contrast LT is contraindicated. For HCC with bile duct tumor thrombus, aggressive en bloc resection can lead to prolongation of survival. There is no consensus on transplantability of HCC with bile duct tumor thrombus, but complete resection may provide survival gain after LT. In conclusion, HR and LT have complementary roles, thus they should be associated to rather than being opposed. Multi‐modality treatment strategy especially, for patients with advanced HCC, provides new fields of investigation for diverse indications of HR and LT.     

Living related liver transplantation for recurrent hepatocellular carcinoma in a normal liver

The role of liver transplantation for hepatocellular carcinoma (HCC) is evolving. In patients with advanced liver disease and early stage HCC, transplantation offers the best hope for cure. A living donor offers the optimal approach to a timely transplant, before disease progression obviates the potential benefit. But extending the indications beyond those designated by the United Network for Organ Sharing (UNOS) for liver transplantation for HCC is controversial [Hepatology 2001: 33: 1073; Liver Transplant 2000: 6: S1]. Cadaver split techniques and use of living donors are potentially compelling ways to test the limitations of liver transplantation for HCC, without notably reducing the cadaver organ pool. Herein, we report a rare case of a patient who developed a well-differentiated HCC in a normal liver. After resection of the index lesion and, later, of a remote recurrent lesion, a living donor liver transplant was offered. The natural history of this lesion and the management of transplantation in this setting are discussed.     

Superiority of transplantation versus resection for the treatment of small hepatocellular carcinoma.

The best therapy for hepatocellular carcinoma (HCC) is still debated. Hepatic resection (HR) is the treatment of choice for single HCC in Child A patients, whereas liver transplantation (LT) is usually reserved for Child B and C patients with single or multiple nodules. The aim of this study was to compare HR and LT for HCC within the Milan criteria on an intention-to-treat basis. Forty-eight patients were treated by LT and 38 by HR. The median time on the waiting list for transplantation was 118 days. The estimated overall survival was significantly higher (P = 0.005) in the LT group than in the HR one. The estimated freedom from recurrence was also significantly higher (P < 0.0001) for LT patients than for HR ones. Indeed, the probability of HCC recurrence after resection was higher than after transplantation achieving 31% and 76% for HR and 2% and 2% for LT at 3 and 5 years after surgery. Multivariate analysis confirmed that transplantation was superior to resection in terms of patient's survival and risk of HCC recurrence. We conclude that LT is superior to HR for small HCC in cirrhotic patients assuming that LT should be performed within 6-10 months after listing to reduce the dropouts for reasons of tumor progression.     

肝移植术中复杂的肝动脉重建

目的 探讨供肝肝动脉解剖变异的整形重建方式及对移植后肝动脉血栓形成（HAT）、胆道并发症及移植疗效的影响。方法 回顾性分析1999年5月至2005年9月完成的330例原位肝移植临床资料。应用显微外科技术对变异肝动脉进行整形。供肝肝动脉整形、重建及供受者问动脉的吻合在2．5倍放大镜下以7-0、8-0 Prolene或Vascufil缝线完成。术后每日用多普勒超声检查肝动脉血流1周，其后定期监测。结果 67例供肝肝动脉存在解剖变异，占20．5%（67／327），实施血管重建性吻合79例次。存在动脉变异供肝附加血管整形重建组围手术期HAT发生率与无肝动脉变异供肝肝移植组围手术期HAT发生率比较（1．5％7351．15％）；随访期内胆道并发症发生率与无肝动脉变异供肝肝移植组发生率比较（9．0％vs7．7%），均无显著差异（P〉0．05）。两组受者比较，1、3年生存率无显著差异（91．3％vs90．7％，86．7％vs88．2％）（P〉0．05）。结论 应用存在肝动脉变异并血管整形的供肝，实施肝移植不增加HAT及胆道并发症发生率，并可取得与无变异肝动脉供肝相同的远期疗效。     

肝移植术中复杂的肝动脉重建

目的探讨供肝肝动脉解剖变异的整形重建方式及对移植后肝动脉血栓形成(HAT)、胆道并发症及移植疗效的影响。方法回顾性分析1999年5月至2005年9月完成的330例原位肝移植临床资料。应用显微外科技术对变异肝动脉进行整形。供肝肝动脉整形、重建及供受者间动脉的吻合在2.5倍放大镜下以7-0、8-0 Prolene或Vascufil缝线完成。术后每日用多普勒超声检查肝动脉血流1周,其后定期监测。结果67例供肝肝动脉存在解剖变异,占20.5%(67/327),实施血管重建性吻合79例次。存在动脉变异供肝附加血管整形重建组围手术期HAT发生率与无肝动脉变异供肝肝移植组围手术期HAT发生率比较(1.5%vs1.15%);随访期内胆道并发症发生率与无肝动脉变异供肝肝移植组发生率比较(9.0%vs7.7%),均无显著差异(P>0.05)。两组受者比较,1、3年生存率无显著差异(91.3%vs90.7%,86.7%vs88.2%)(P>0.05)。结论应用存在肝动脉变异并血管整形的供肝,实施肝移植不增加HAT及胆道并发症发生率,并可取得与无变异肝动脉供肝相同的远期疗效。     

补救性肝移植对原发性肝癌肝切除术后复发患者的疗效分析

目的初步探讨采用补救性肝移植(SLT)治疗肝切除术后复发性原发性肝癌(肝癌)的临床效果。方法回顾性分析2005年4月至2012年12月在西安交通大学医学院第一附属医院连续施行的68例肝癌肝移植患者的临床资料。其中60例患者行首选肝移植(PLT),即PLT组;8例患者行SLT,即SLT组。比较两组患者的手术时间、无肝期时间、术中出血和输血量;比较两组患者重症监护室(ICU)入住时间和总住院时间;比较两组患者术后并发症发生情况。根据两组患者的随访结果绘制Kaplan-Meier生存曲线,采用Log-rank检验比较两组患者累积生存率和无瘤生存率。结果 SLT组患者的手术时间、无肝期时间、术中出血量及输血量均明显长于或多于PLT组(均为P0.05),两组的ICU入住时间和总住院时间比较,差异均无统计学意义(均为P0.05)。两组术后出血、感染、急性排斥反应、肾衰竭及胆道并发症发生率比较,差异均无统计学意义(均为P0.05)。随访时间1～90个月,平均随访时间为33个月。SLT组术后的1、2、3年累积生存率分别为87.5%、75.0%、62.5%,PLT组分别为80.0%、73.8%、67.8%,两组Kaplan-Meier生存分析比较差异无统计学意义(P0.05)。SLT组术后1、2、3年无瘤生存率分别为75.0%、62.5%、50.0%,PLT组分别为81.2%、68.6%、64.6%,两组Kaplan-Meier生存分析比较差异亦无统计学意义(P0.05)。结论SLT治疗肝癌切除术后肝内复发疗效较好,在供体短缺的情况下选择实施补救性肝移植不失为一种有效可行的治疗策略。