护理文书的质量控制与缺陷管理

护理记录是护理人员对患者病情变化和实施护理措施的客观记录,护理文书的书写是临床护理工作中很重要的一个环节,无论在临床治疗、护理水平研究、法律上、教学管理上均有不可估量的价值。本文针对护理文书存在的记录不真实和不全面;记录不及时和不连续、漏开医嘱、乱改记录以及护理人员缺乏法律观念等缺陷,提出加强护理文书监管体制的建立、加强文书书写培训、加强医护及护患之间的沟通、规范补充和修改护理记录环节、增强护士的法律意识,以全面综合提高护理文书的质量。     

设立护理文书骨干对提升护理文书质量的作用

目的：探索设立护理文书骨干对提升护理文书书写质量的作用。方法：制定护理文书骨干护士资格和职责,选拔并培训护理文书骨干护士,由骨干护士对科内护士进行培训、指导、帮助、监督、检查、考核护理文书质量。采用本院自制的护理质量控制检查记录单,每月抽查护士护理文书书写质量,比较设立护理文书骨干护士前后护理文书书写质量的差异。结果：设立护理文书骨干护士后护士护理文书书写质量在体温单、医嘱单、重症护理记录单方面的书写质量明显提高（均P〈0．05）。结论：设立护理文书骨干护士,发挥护理文书骨干护士的优势,培训指导和监督检查,推进护理文书规范的普及,提高护士护理文书书写质量。     

护理病历常见缺陷与改进措施

目的提高护理病历质量。方法对1000份护理病历进行检查,分析缺陷的原因并采取改进措施。结果常见缺陷有项目填写不全、护理记录与医疗记录不相符、拷贝等,分析原因是重视程度不够、法律意识淡漠、质控力度不够,采取的改进措施是加强在岗护理培训,加强病历书写中的质量环节控制,强化法制观念,提高护士法律和质量意识。结论通过采取有效措施,使护理病历的缺陷得到了很好的解决,提高了护理文书书写质量,避免了医疗护理纠纷的发生。     

病房护理文书的常见问题和应对措施探析

护理文书作为病案资料具有重要的作用,护理文书中既对患者的病情变化及治疗情况作了如实反映,同时也可以作为直接证据为日后的医患纠纷提供帮助。护理文书中存在的一般常见问题主要表现在体温单、医嘱单、护理计划单和护理记录等方面的填写不规范、不连续和缺乏客观性。造成护理文书缺陷的原因是护士对法律认识不够,自我保护意识淡薄、对护理记录书写的重视度不够、护士综合素质较低、护理工作量大人员不足以及患者及其家属对护士缺乏信任感。避免护理文书缺陷的有关对策是提高护理人员法律意识、提高护士综合素质,积极组织护理人员参加各种学习和积极组织和参与护理文书书写的培训,并注重建立良好的护患关系。     

护理文书中潜在的医疗纠纷及防范对策

本文对护理文书记录中存在与医疗记录相符性差、不准确、欠客观、不及时、漏记录、护理记录内容不完整、涂改等几个易引起医疗纠纷的问题进行分析,提出了加强法律知识学习及提高风险意识和自我保护意识、规范护理文书的书写和管理、加强医护交流、加强护士素质修养、加强业务学习等5个对策来保护护理文书的质量,防范医疗纠纷。     

1194份手术护理文书中存在的问题分析及对策

目的 通过检查手术护理文书书写存在的问题,提出改进措施,防范和减少医疗隐患,进一步提高手术护理文书书写质量.方法 将2010年1月至2011年1月期间的手术护理病历,随机抽查出1194份,由手术室护理质量控制小组成员进行仔细审核,并在手术室护理质量安全管理会议上进行分析总结,提出改进措施.结果 通过抽查、分析手术护理病历,发现手术护理文书书写存在缺陷,重点表现在手术护理记录漏项、内容填写不准确,需要进一步加强护士工作责任心,加强工作细节管理.结论 只有认真找出问题,针对性的提出改进措施,同时,注重护理工作细节管理,才能提高护理文书书写质量.     

护理文书的常见缺陷原因分析及对策

目的 提高护理文书的书写质量,保证护理文书记录的及时性、客观性、真实性和规范性.方法 对我院2010年随机抽取的173份出院病历护理文书中检查的缺陷进行原因分析,针对问题的原因采取相应的对策.结果 护理文书书写中常见缺陷为:医护记录不一致;护理记录不准确、字迹潦草、有涂改刮痕;记录不及时、内容不全、漏记及缺项现象较普遍.结论 通过分析护理文书书写中产生问题的原因,有针对性地采取措施,使问题逐步得到解决,提高护理文书书写质量,减少因书写中出现失误而导致的护理纠纷.     

新上岗护士护理记录缺陷分析及对策

目的分析新上岗护士护理记录缺陷，制定相应对策。方法对20名新上岗护士书写的护理记录300份进行质量抽查。结果300份护理记录存在缺陷140份，202处。结论必须加强新上岗护士护理记录的培训和管理，重视新护士的法律知识、专业知识和护理文书书写原则的学习和培训，以规范护理记录的书写。     

护理文书的规范及管理分析

目的 提高护士针对护理对象在医疗护理活动过程中逐字、逐时、逐日连续和及时分别记录的既统一又绝对一致的病人疾病发生、发展、诊疗、护理、转归、客观和系统地记录的真实反映,提高医疗安全意识,规范医疗护理行为,规范医疗护理文书记录。方法参照广东省《病历书写规范》实施细则及医院管理年活动中”护理文书书写质量标准”,对临床运行及终末护理文书就其病案管理质量和病案内涵质量进行抽查综合分析、持续监控,提出合理化建议和管理措施。结果护理记录存在问题的及时反馈,更加客观、真实、准确、及时、完整地记录病人基本情况及护理措施,规范护理文书书写。结论加强法律知识培训,提高执业风险意识、”写我所做”、”做我所写”。实现自我保护,规范护理文书,提高医院医疗护理文书书写质量。     

护理记录缺陷分析

20 0 2年 9月 1日起实施的《医疗事故处理条例》规定 ,在发生医疗事故争议时 ,患者有权复印或复制客观病历 ,护理记录在鉴定中亦起着至关重要的作用 ,要求护理人员书写病历要严格、认真、字迹清楚、无涂改 ,书写有真实性 ,所以各级医院要加强护理管理和提高护士业务水平 ,掌握对患者病情变化的判断能力 ,做到及时、准确记录。1　对象与方法1.1　调查对象　我们对 2 0 0 3年 2月至 2 0 0 4年 2月病历抽查80份进行评估。1.2　方法　采用系统抽样抽取 ,2 0 0 3年 2月至 2 0 0 4年 2月病历 80份 ,按照本院《护理文件书写质量检查表》的要求 ,逐一进行检查对照 ,找出护理文书中的缺陷 ,分析与法律有关的问题。2　结果护理记录中存在着明显的不足 ,见表 1。表 1　 80份病历中护理记录的书写缺陷缺陷份数发生率 (% )护理记录书写不重视 10 12 .5护理记录不够具体明确 14 17.5缺乏连续性 12 153　原因分析3.1　护士对护理记录书写不够认真　认为动笔杆子是医生的事 ,病历书写等医生写完 ,抄一下就可以 ,并没有认真去观察病情变化 ,及时去记录 ,特别是危重病人变化...     

护理记录书写心得体会

目的探讨在临床工作中质控护士如何对护理文书进行质控,对存在的问题进行分析以及采取相关对策.方法通过随机抽查我院2006年8月~2011年5月住院、出院、已归档的400份病历,对护理文书进行质量的检查,分析、探讨改进护理文书书写质量的措施.结果护理文书书写存在缺陷,通过质控使护理文书书写质量得到持续性的改进.结论护理文书书写质量高低与责任心大小、法律意识高低、护士的整体素质高低、质控力度大小有很大关系.在护理科研与教学、护理管理与法律上均有重要价值.如发生医疗纠纷或患者涉嫌刑事案件时,完整可靠的护理记录可提供当时诊断的真实经过.     

护理文书书写中常见缺陷原因分析及对策

目的：提高护理文书书写质量，保证护理记录的真实性、客观性、科学性。方法：通过对在架病历的检查，对查出问题的原因进行分析，针对发生问题的原因采取相应对策：通过学习，提高全科护士素质，强化护士法制观念；组织护理文书书写规范的讲课和培训，针对问题进行指导、要求护士掌握护理文书书写的规范性、重要性；加强护理文书书写检查与质量控制，对护理文书书写中存在的问题，及时反馈给护士，督促改进，并与经济挂钩。结果：有效地提高了护理文书的书写质量，基本达到书写规范要求。结论：通过分析护理文书书写中产生问题的原因。有针对性地采取措施，使问题逐步得到解决，提高了护理文书书写质量，有效减少了因书写中出现失误而导致的护理纠纷。     

护理文书书写中的缺陷及对策

目的 探讨护理文书书写中存在缺陷的对策,预防护理差错事故及纠纷的发生。方法 采用重点患者每日查,在架病历每周查,出院病历全面查的方法 ,统计发现全年护理文书书写质量缺陷集中领域。结果 通过统计发现,护理文书书写质量缺陷集中在：护理书写涂、刮现象;护理书写缺项;三测单与重护单生命体征不一致及病情观察记录不全、不使用医学术语等方面。结论 加强医疗法律法规学习是提高护理文书书写质量的基础和前提;实施护理文书书写质量检查责任制,是提高护理文书书写质量的关键;制定和落实护理文书书写质量缺陷管理制度,是提高护理文书书写质量的保证。     

115份精神科护理文书书写质量分析

目的：提高精神科护理文书书写质量，减少护理记录缺陷。方法：通过对115份精神科护理病历进行检查，发现存在的问题，进行原因分析，制定干预对策。结果：115份护理病历中，护理记录单存在的缺陷较多。结论：提高护理文件文书质量，减少记录缺陷，应加强护理记录的书写的规范性     

重症护理记录缺陷的研究分析与防范措施

目的研究重症护理记录缺陷,分析其中的法律风险,有针对性的采取防范措施,提高病案书写质量。方法根据《护士条例》、《侵权责任法》等相关法规设计检查表格,抽查重症护理记录单,总结记录缺陷,分析法律风险及原因,探讨防范措施。结果 200份重症护理记录单中,47份出入量记录错误、38份未正确执行医嘱、32份未执行正确医嘱、14份未履行通知义务、19份不正确的修改记录、21份医护记录不一致,严重的记录缺陷存在很大的法律风险。结论重症护理记录单是医疗纠纷发生时的重要证据,应加强病历文书的质量管理,提高重症护理记录单的书写水平。     

综合医院护理文书书写缺陷原因分析

目的:提高护理文书书写质量.方法:质控小组每月对出院护理文书质量进行检查登记,记录缺陷以书面形式反馈科室,科室分析原因并制定措施,限期整改.结果:缺陷原因为护士专科知识缺乏、医护沟通不到位、危重患者管理不到位、法律意识淡漠.结论:强化护士专科知识和法律意识培训、严格危重患者管理,加强医护沟通,能提高综合医院护理文书书写质量.     

护理记录的缺陷与对策

目的分析归档病案护理记录的缺陷,探讨提高书写护理记录的质量。方法从我院一年的病历中抽查260份,对护理记录的质量由质控小组进行终末评价,对其中缺陷进行分类、总结、分析。结果在归档病历中发现护理记录有很多缺陷,如护理记录内容不全,记录书写不规范,缺乏客观性、真实性,连续性等。结论要不断加强对护士的护理记录书写知识、法律及相关知识的培训和考核,重视护理记录的质量管理,提高护士的整体素质,同时也提高医院的护理质量。     

骨科护理文书书写常见问题及原因分析与对策

目的 分析护理文书书写中常见的问题,查找原因,制定对策,达到持续质量改进的目的.结果 护理文书书写中存在的主要问题为书写字迹潦草、涂改,医嘱执行时间不准确,既往史记录不详细,医护记录有分歧,护理日常记录单护理计划不全面,护理措施不具体,效果评价不及时,缺乏准确性、及时性、连续性、科学性,重点不突出等.结论 加强法制观念,提高自我保护意识,加强护理文书书写规范学习及"三基三严"训练,加强医护沟通交流,保证医护记录的一致性,加强质控检查监督,保证护理文书的书写质量,达到保护护患双方利益的目的.     

护理记录书写缺陷原因分析及对策

目的分析护理记录书写缺陷原因并提出管理对策。方法从出院病历中随机抽查护理记录1280份,由护理质控组进行质量评价。结果护理记录书写中存在的缺陷依次为重点不突出;内容缺乏连贯性;医护记录内容不一致;护理问题、措施和效果评价缺乏针对性;病情观察内容缺乏完整性、客观性;病程观察欠及时、准确,未能反映病情的变化及个体化护理等。结论加大护理记录的检查与管理力度,重视护理人员的法律知识、护理记录书写知识、专业知识、质量监控知识和文化素质的培训,规范护理记录书写。     

危重患者电子护理文书质量研究

危重护理文书是指护士根据医嘱和病情对危重病人住院期间护理过程客观记录,危重患者护理记录应根据相应专科的护理特点书写。卫生部2010版《病历书写规范》出台,取消了一般护理记录单,而危重护理记录单、体温单、医嘱单仍列入归档护理文书,具有法律效力。我院2010年对住院患者病历应用计算机管理,在实践中发现危重电子护理文书存在书写缺陷质量问题,通过实行加强电子护理文书管理的策略,电子护理文书缺陷减少、质量得到了改善,