医源性高位胆管损伤合并胆漏5例外科治疗体会

医源性胆管损伤大多比原发疾病伤害更加严重,如果发现不及时,处理不合理,后果将相当严重[1]。尤其是发生胆总管以上的损伤,如果同时合并胆漏,其处治将更为复杂。我院2004年5月至2009年5月收治高位胆管损伤合并胆漏病人5例。现将治疗经过总结报告如下。     

医源性胆管损伤所致胆漏的诊治

胆漏是医源性胆管损伤的主要临床表现,也是诊断胆管损伤的重要临床线索。胆漏在Ⅰ型、Ⅱb、Ⅱc型及Ⅲ型胆管损伤中有不同的临床表现,术中诊断率低,术后依靠腹膜炎症状与体征、引流液的性质和影像学资料做出胆漏的定性和定位诊断。胆漏的治疗应强调术中及时发现和正确处理,术后发现胆漏者应遵循损伤控制原则,先行胆道和腹腔引流,再选择恰当的时机进行确定性胆道修复手术。     

高位胆管损伤伴胆胸瘘形成一例

病人，女，69岁。因外院胆囊切除术致胆漏后40d，进行性黄疸3d入院。病人因“胆囊结石”于2004年6月15日在外院行“胆囊切除术”，术后第2天出现腹胀，查B超提示“腹腔内大量积液”，腹腔穿刺出黄色胆汁样液体。并于术后第3天行“剖腹探查”，术中右肝管外置管引流。每日引流胆汁300～600ml。但34d始引流管液体明显减少，     

经皮穿刺置管联合鼻胆管引流治疗胆囊切除术后胆漏10例体会

胆漏是胆囊切除术后常见并发症之一，胆漏再次手术治疗常给医患双方造成较大的心理压力。以微创的介入技术和内腔镜技术处理术后胆漏，避免再次手术，不失为一种理想的处理方法。我科自1998年来采用经皮穿刺置管联合鼻胆管引流治疗胆囊切除术后胆漏10例，取得了良好的效果，现报告如下。     

腹腔镜胆囊切除术胆管损伤术后胆漏的处理

目的:总结腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)胆管损伤术后胆漏的预防与处理。方法:回顾分析2000年1月至2008年6月我院9例LC胆管损伤术后胆漏患者的临床资料,总结胆漏的原因、预防措施及处理。结果:9例全部痊愈出院。随访3~60个月无黄疸、发热等胆管炎症状。结论:LC胆管损伤后胆漏重在预防。肝内胆管分支损伤及肝外胆管侧壁损伤可采取保守治疗,腹腔引流联合内镜治疗明显缩短病程。肝外胆管横断伤需腹腔引流4周,周围炎症基本消退再行肝门胆管盆式空肠内引流术。     

医源性胆管损伤的原因及处理

医源性胆管损伤是指发生于手术中的胆管损伤,是胆道手术中的严重并发症或事故。随着开腹胆囊及腹腔镜胆囊切除术广泛开展胆管损伤发生率有所增加。据报道,胆囊切除术胆管损伤发生率约为0.5%1,国内报告医源性胆管损伤发生率约为0.27%～0.81%2。本院自1985年12月至2002年12月,共收治医源性胆管损伤15例,其中本院损伤12例,外院处理3例。现报道如下。1临床资料1.1一般资料:本组15例中男性9例,女性6例;年龄35～76岁,平均48岁;病程5个月至18年。1.2原发病变及损伤部位:急性胆囊炎伴胆囊结石8例,慢性胆囊炎伴胆囊结石5例,Mirizzis综合征1例,胆囊结…     

PTCD联合胆管支架置入术治疗晚期恶性胆管梗阻的并发症分析及处理

目的分析经皮经肝胆管支架置入(percutaneous transhepatic implantation of biliary stent,PTBS)治疗晚期恶性胆管梗阻的并发症原因并总结其处理经验。方法回顾性分析我院2010年1月至2013年1月期间我院收治的156例晚期胆管恶性梗阻患者先采用经皮经肝胆管穿刺引流(percutaneous transhepatic cholangial drainage,PTCD)再行PTBS治疗后59例近期内(15 d内)出现并发症的情况。结果 156例晚期胆管恶性梗阻患者采用PTBS治疗后59例出现并发症,发生率为37.8%,其中胆系感染26例,胆管出血17例,肝功能衰竭5例,肾功能衰竭4例,急性胰腺炎4例,支架移位2例,胆管穿孔1例。59例并发症患者中死亡3例,余56例经对症治疗后好转。结论 PTBS是治疗晚期恶性胆管梗阻安全又有效的方法,合理的围手术期处理对降低其并发症的发生极为重要。     

鼻胆管引流结合腹腔置管引流治疗术后胆漏

我院1999年~2005年采用内镜下鼻胆管引流结合腹腔置管引流治疗术后胆漏13例,取得了满意的疗效,现报告如下。临床资料1.一般资料:本组男性5例,女性8例;年龄35~84岁,平均58.3岁。由外院转入5例。所有病例均经胆管造影证实。胆囊管结扎不严2例;胆囊床渗漏2例;副肝管损伤1例;胆总管     

腹腔镜胆囊切除术胆管损伤及术后胆漏的临床分析

目的 分析腹腔镜胆囊切除术后胆漏及胆管损伤的原因、治疗方法及预后。方法 总结1999年1月～2005年7月7例腹腔镜术后胆漏及胆管损伤的患者，进行回顾性分析。结果 7例患者中2例迷走胆管漏，1例经腹腔引流后治愈，1例经B超引导穿刺引流后治愈；胆囊管残端漏1例，再次手术缝扎，胆总管探查取石放置T型管引流后治愈，肝总管损伤漏2例，1例用3-0可吸收线间断缝合，放置腹腔引流治愈，1例剖腹手术修补漏口，放置T型管支撑6个月；胆总管横断2例剖腹行胆总管端端吻合放置T管支撑6-7个月。术后随访1～3年，均恢复良好。结论 腹腔镜胆囊切除术后的胆漏及胆管损伤，应及时发现，正确处理。     

鼻胆管引流在胆漏治疗中的应用（附13例报告）

胆道手术或其他上腹部手术后并发胆漏是严重的并发症 ,在处理上也比较棘手 ,我们应用鼻胆管引流治疗胆漏 13例 ,取得了较好的疗效 ,现报告如下。1　资料与方法1 1　一般资料　 13例术后发生胆漏的病人 (其中 6例为外院转来 ) ,均经逆行胆管造影 (ＥＲＣＰ)证实。 8例在行开腹引流手术的同时置鼻胆管引流 ,5例行单纯鼻胆管引流 ,避免了开腹手术。 13例中 ,男 9例 ,女 4例 ,年龄 42～ 76岁 ,平均年龄 6 0 5岁。并发胆漏的初始手术情况如表 1、2。胆漏均经逆行胆管造影ＥＲＣＰ证实。表 1　 8例开腹手术胆漏病人初始手术初始手术　　　　胆漏…     

医源性胆管损伤25例临床分析

目的：探讨医源性胆管损伤的原因、诊治及预防。方法：回顾性分析25例医源性胆管损伤。结果:医源性胆管损伤多发生于胆囊切除术，主要原因有人为因素、胆管解剖变异、局部病理因素等。胆管一旦损伤，如果首次处理不当，则可引发一系列严重并发症。各种类型的胆管损伤应采取不同方法及早处理，对胆漏、腹腔感染较重者先行胆道及腹腔引流术，3个月后再作胆道重建或修复术，手术方法以胆管空肠Roux-en-Y吻合术最为理想。结论：提高医生对胆管损伤的警觉性，术中细致地解剖和规范的操作，是预防医源性胆管损伤的关键。     

医源性胆道损伤52例报告

目的:总结医源性胆道损伤的经验教训。方法:对过去33年间5 2例医源性胆道损伤进行回顾性分析。结果:肝外胆道手术所致4 8例,胃大部切除术及肝脏手术所致各2例。损伤部位在肝总管与胆总管交界处34例,肝总管6例,胆总管6例,左右肝管汇合部4例,左、右肝管各1例。胆管完全性损伤30例,部分性损伤2 2例。结论:要警惕医源性胆道损伤的发生,及早诊断并修复胆道的连续性是提高疗效的关键     

胆囊切除术致医源性胆管损伤17例诊治经验

目的总结胆囊切除术致医源性胆管损伤的原因、诊断、治疗及预防的经验。方法回顾性分析昆明市第一人民医院2006年5月至2011年5月期间经治的17例胆囊切除术致医源性胆管损伤患者的临床资料。结果损伤部位包括隆突2例,肝总管3例,胆囊管汇入胆总管部7例,胆总管4例,副肝管1例。1例一期术中端端吻合,2例一期吻合并留置T管支撑,1例行胆囊管结扎,2例内镜下留置鼻胆管引流,4例术后内镜下留置胆管支架,6例术后行胆肠Roux-en-Y吻合,1例行脱细胞基质材料修补。随访0.3～5年,平均2.3年,效果良好16例,1例反复发生胆管炎。结论医源性胆管损伤重在预防,精细解剖胆囊三角、严格遵循"确认-剪断-确认"三步骤是防止医源性胆管损伤的关键;及时发现和正确的处理方法是降低其死亡率及改善预后的关键。     

胆囊切除术中胆（肝）总管横断伤的处理（附5例报告）

目的探讨胆囊切除术中胆（肝）总管横断伤的处理对策。方法回顾性分析我院1993年1月-2008年3月3362例胆囊切除术中5例胆（肝）总管横断伤的临床特征、处理方法及效果。结果2例为肝总管横断,3例为胆总管横断伤。1例行胆肠内引流,4例行胆总管对端吻合术。术后均无胆漏并发症。1例用丝线对端吻合术后支撑管脱出,出现胆管狭窄、胆管炎2个月后改行胆肠内引流,随访15年,无腹痛、发热、黄疸发生;1例行胆肠内引流者拔除胆肠支架引流管后2个月内3次发生胆管炎,保守治疗,随访5年无腹痛、发热、黄疸发生;3例对端吻合者分别随访1、2、4年,无并发症发生。结论根据损伤胆管的类型及术者的经验,选择对端吻合或胆肠内引流处理胆（肝）总管横断伤可获得理想结果。     

医源性胆管损伤的再次手术问题

第一位胆道外科医生都应严防医源性胆管损伤（IBI）的发生，而每一位高年胆道外科医生都需要熟知发生IBI时的处理原则。首次的正确处理可以避免再（多）次手术。首次术中未发现IBI者术后可能有两类表现：黄疸或胆汁参漏。需要相应地采取两种不同的处理方针。对无胆汁渗漏者应尽早手术修复；对有胆汁渗漏者需分期手术。首先必需解剖出近端胆管，使用彭氏多功能手术解剖器，很容易把肝实质从肝门前面推开，直至左右肝管汇合部以上。对于超高位的IBI有时需要切除Ⅳb肝段或者劈开肝正中裂才能找到近端胆管，为建立一个足够大的吻合口提供解剖上的基础。     

医源性胆总管远段损伤的早期诊断及处理

目的探讨医源性胆总管远段损伤早期诊断的方法及处理方式。方法对我院1990～2008年期间收治的20例医源性胆总管远段损伤患者的临床资料进行回顾性分析。结果20例病例中15例于手术中发现,其中11例行胆管、十二指肠、空肠＂三造瘘＂＋Oddi括约肌切开成形术,1例行Oddi括约肌切开成形术＋胆肠吻合术,2例行胆总管穿孔修补＋T管引流术,1例行胆管引流＋长臂T管支撑,15例均治愈。术后发现5例,2例经多次手术治愈,3例死于感染性休克。结论早期诊断胆总管远段损伤并进行及时治疗可以取得较好效果,应根据损伤的不同程度采用不同的手术方式。术前完善的影像学检查及在胆道探查前作胆道镜检查有可能减少胆总管远段损伤。     

胆囊结石合并胆总管结石260例报告

目的总结腹腔镜胆囊切除联合胆总管探查术(laparoscopic common bile duct exploration,LCBDE)治疗胆囊结石合并胆总管结石的经验。方法 2005年1月~2008年5月对260例胆囊结石合并胆总管结石行腹腔镜胆囊切除联合LCBDE,全麻后平卧位,采用四孔法。游离胆囊管及胆囊动脉后施血管夹后夹闭,显露胆总管,电凝钩切开胆总管长度约1.5~2.5 cm,取出胆管结石放置于标本袋内,胆道镜检查无结石残留,置入T管于胆总管内间断缝合固定。切除胆囊,取出胆囊、标本袋,经T管注水检查无渗漏,放置腹腔引流,缝合切口。结果成功254例,成功率97.7%(254/260),手术时间70~230 min,平均126 min。中转开腹6例:3例因胆囊三角纤维化严重,呈"冰冻状",无法解剖而中转开腹;1例术中证实Mirizzi综合征而中转开腹;1例因结石嵌顿于胆总管下段无法镜下取出而中转开腹;1例剥离胆囊床时位置靠深,损伤肝中静脉分支,出血汹涌而中转开腹。术后3例出现胆漏,经保守治疗后2~6 d痊愈。1例胆管充满泥沙样结石术后并发寒战、高热,体温高达41.0℃,抗感染、对症治疗体温正常。1例术后3周经T管造影检查证实残留结石1枚,8周后经窦道用胆道镜取出结石。254例术后住院时间6~19 d,平均9 d。223例随访13~24个月,平均16个月,无胆道狭窄等并发症出现,1例术后22个月出现腹痛、黄疸、高热,MRCP证实胆道结石复发,经EST取出结石。结论严格筛选病例,熟练掌握软硬镜技术及细致的术中操作是开展此手术的关键。     

36例腹腔镜胆囊切除术胆管损伤的原因及处理

目的分析腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy,LC）胆管损伤的原因及影响因素,探讨其防治的措施。方法1998年1月-2007年2月,我院行LC 8600例,发生胆管损伤36例。术中发现31例,术后因黄疸、胆漏发现5例。肝总管无缺损横断20例,胆总管横断4例,肝总管游离横断缺损4例,肝总管钛夹不全夹闭3例,胆总管不全夹闭1例,胆囊管与肝总管交汇处撕裂损伤3例,电钩损伤胆总管1例。胆管对端吻合并置T管支撑引流24例,肝总管-空肠Roux-en-Y吻合4例,T管支撑引流4例,胆-肠Roux-en-Y吻合1例,拔除钛夹3例。结果1例胆管对端吻合后2个月后T管拔除,术后胆管狭窄,3个月后行胆-肠Roux-en-Y吻合术;2例因胆管空肠吻合口狭窄,于术后11个月再次行胆管空肠Roux-en-Y吻合。3例三次手术者随访2-3年,未出现胆管炎症状及结石再形成。1例术后反复发作胆管炎、黄疸、肝功损害,经多次住院抗炎、肝功支持治疗及加强预防,随访1年上述症状消失。余32例术后随访8-36个月,平均16个月,未出现任何不适,无胆管狭窄及其他并发症。结论术者对LC潜在危险性缺乏足够重视,盲目扩大手术适应证,手术操作粗糙、疏漏,经验不足,镜下不能正确判断Calot三角关系,器械使用不当,是发生胆管损伤的根本原因。严格掌握手术适应证,强化操作训练,把握中转开腹的时机,可减少胆管损伤的发生。     

胆管损伤狭窄的诊断与手术

胆管损伤狭窄的诊断胆囊切除术中胆管损伤的病人可在术后早期出现胆汁性腹膜炎、胆漏、梗阻性黄疸等症状，大多数病人有肝功能改变、上腹部疼痛等，而后期出现狭窄者，以梗阻性黄疸或复发性胆管炎为主。这些病人可能已存在严重的肝细胞损害，以至有些病人因肝硬化而需行肝移植。诊断率在术后第1周为10%，术后6个月以内为70%，术后1年内为80%[1]。对胆道手术后可疑损伤的诊断：①肝功能检查能提示有无胆汁淤积，碱性磷酸酶（AKP）的敏感性最高，在胆管修复成功后AKP值在术后往往无法降至正常水平。②影像检查方法很多，超声、CT是早期诊…