我国职工医保门诊共济保障改革的进展与思考*

目的：系统梳理和归纳我国各省职工医保门诊共济保障改革政策进展,为推进和完善改革提供参考。方法：采用内容分析法,在各省级政府网站收集职工医保门诊共济保障改革政策文件,从个人账户计入与使用范围、普通门诊统筹待遇、慢特病统筹待遇和零售药店统筹待遇4个方面,分析各地的主要做法和差异。结果：我国各省个人账户计入办法分为按定额计入和按比例计入,少数省份个人账户支付范围拓宽至商业医疗保险缴费;普通门诊起付线在0元至1 800元,支付比例在50%至90%,封顶线在1 200元至不设封顶线,待遇政策向退休人员和基层医疗机构倾斜;4省正逐步探索全省统一的门诊慢特病病种和保障待遇;8省已明确零售药店门诊统筹待遇。结论：各省职工医保普通门诊统筹待遇差异较大,少数省份已探索省级门诊慢特病待遇统一和零售药店门诊统筹,改革需注意普通门诊保障与住院保障衔接,并加强与家庭医生签约、医共体等改革的联动。     

职工医保门诊共济保障机制改革的问题及对策研究

建立健全职工医保门诊共济保障机制是我国深化医疗保障制度改革的重大民生工程之一,各统筹地区门诊共济机制落地实施过程伴随着门诊医疗资源挤兑、欺诈骗保行为多发、政府经济负担增大和群众接受度不高等风险,对此,提出完善政策的建议：开源节流补齐资金缺口,三医联动构建医疗保障格局,协同监管维护医保基金稳定,优化政策推进医保支付方式改革。     

“门诊共济”改革背景下南京市职工医保统筹基金的可持续性研究

以人口老龄化的南京市为例,通过构建保险精算模型的方法,预测并分析门诊共济保障机制改革对南京市2021—2035年期间职工医保统筹基金收支、结余的影响,模拟延迟退休和扩大筹资、支付方式改革等政策对提升医保基金可持续性的影响,基于此提出政策建议。研究发现：按现行门诊共济方案,到2032年,南京市职工医保统筹基金将发生穿底风险;与现行政策相比,实施男女同龄退休将使得累计结余亏空时间点推迟一年;实行扩大筹资政策,在职和退休职工个人均向统筹基金缴费后,统筹基金在中期内将消除亏损风险;实施支付方式改革政策,也能使统筹基金在中期内可持续发展。结论：在人口老龄化背景下实施的门诊共济改革可能导致统筹基金出现支付压力,长期来看需要组合多种配套政策,才能实现统筹基金的可持续发展。     

山东居民医保普通门诊统筹待遇政策差异及推进省级统筹对策

基本医疗保险省级统筹是我国医疗保障工作的重点方向之一。文章以山东省为例,通过梳理16地市居民普通门诊统筹的起付标准、最高支付限额、支付比例等政策的差异,探讨基于普通门诊统筹视角的省级统筹政策建议。研究发现,山东省15市制定了普通门诊统筹待遇政策,各地政策间的差异主要集中在设置形式方面,待遇保障均处于相对较低的水平。建议在推进省级统筹过程中首先统一各地对普通门诊统筹保障功能定位和价值认知,其次在做好基金测算的基础上适度提高普通门诊统筹保障水平。随着经济社会发展和医保基金支付能力提升,建议逐步探索以费用保障为核心的普通门诊统筹和门诊慢性病融合发展的门诊保障模式。     

基于系统动力学的增强门诊共济保障功能后职工基本医疗保险基金水平预测分析

目的:基于增强门诊共济保障功能的新政策,预测广州市、深圳市和肇庆市职工基本医疗保险统筹基金结余和个人账户余额变化,为政府部门制定医保政策提供依据。方法:基于系统动力学理论,构建系统动力学模型进行预测和政策模拟。结果:若无政策干预,职工医保统筹基金结余和个人账户余额将逐年减少。在政策模拟降低个人账户划入比例、提高门诊统筹划入比例和支付比例后,职工医保统筹基金结余有所增加,个人账户余额将减少,且统筹基金的门诊支出增加、住院支出减少。结论:对于统筹基金结余充足的城市,降低个人账户划入比例、同时提高门诊统筹划入比例和支付比例的方案更合适。对于统筹基金紧缺的城市,降低个人账户划入比例、仅提高门诊统筹划入比例的方案更符合实际。     

各方迎接门诊保障新变化

正2020年2月25日,中共中央国务院印发《关于深化医疗保障制度改革的意见》提出,逐步将门诊医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围,建立健全门诊共济保障机制。2021年4月12日,国家医保局、财政部印发《关于加快推进门诊费用跨省直接结算工作的通知》,要求加快推进门诊费用跨省直接结算。2021年4月13日,国务院办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》,要求增强门诊共济保障功能,建立完善职工医保普通门诊费用统筹保障机制。     

“门诊共济”时代上海市职工医保基金收支风险评估与应对

以职工医保风险因素较为典型和突出的上海市为例,构建精算模型,实证评估“门诊共济”时代职工医保基金的收支风险,并通过政策模拟,为应对风险提供建议。结果显示:职工医保基金中短期和长期风险存在差异,按现行政策,职工医保基金将在2035年前收不抵支、出现亏空;统账之间风险不同,统筹账户收支倒挂、穿底风险显著,个人账户结余过多、资金使用低效;“门诊共济”相关改革可以降低基金结构方面的风险;配合人口(激励生育、放松迁入限制)、医保支付(控费)、筹资(延迟退休、退休人口缴费)等政策,“门诊共济”相关改革能更大程度避免基金收支风险,有助于基金高效、持久运行。     

城乡居民医保普通门诊补偿：政策变迁与模式总结

对城乡居民医保普通门诊补偿政策的总结能够为城乡居民医疗保险的一体化建设提供借鉴。通过分析各地城乡居民医保普通门诊补偿政策的演变过程,将政策变迁划分为三个阶段:家庭账户的建立及拓展阶段、由家庭账户向门诊统筹过渡阶段和门诊统筹方式主导下的多元化阶段。而当前城乡居民医保普通门诊补偿政策可划分为门诊统筹、医保统筹、"家庭账户+门诊统筹"和个人账户等4种模式。各地补偿政策普遍存在目标定位不明确、资金来源单一、保障水平低和支付方式不合理等问题,应该从推进门诊统筹、增加政府门诊补贴、合理设计报销方式并严格实行按人头付费等方面完善城乡居民医保普通门诊补偿政策。     

省级统筹视角下广东省门诊特定病种政策优化研究

目的:分析广东省各地市高血压门诊特定病种政策差异,为广东省省级统筹工作提供可行建议。方法:通过整理广东省21个地市高血压门诊特定病种政策并梳理广东省高血压政策差异,利用广州市等10个地市的2019年门诊特定病种医保结算数据对比分析职工、居民的医疗费用水平和个人负担情况。结果:广东省各地市高血压门诊特定病种的病种管理、支付政策等方面存在保障形式和保障内容不同,二级目录控费效果不佳,部分统筹区待遇水平较低等情况。结论:广东省省级统筹工作应循序渐进,(1)规范病种名称和认定标准,制定统一的病种目录;(2)取消各地二级病种目录限制,统一全省支付范围;(3)进一步提升高血压待遇水平,降低患者疾病负担。在调整过程中应给予各地市过渡期,保留一定合理补偿,保障参保人权益和医保基金的平稳运行。     

职工医保门诊统筹待遇设计现状与启示

职工医保门诊改革是医疗保障领域的一项重要改革。文章梳理了2021年国家启动门诊共济保障改革前已开展普通门诊统筹地区的门诊待遇设计情况,总结“两线一比例”的分布情况和主要特点,为各地进一步推动门诊共计保障改革提供决策依据。     

医药医保政策改革下的江苏省医保基金运行绩效研究

目的:评估江苏省医药医保关键改革政策前后,13城市医疗费用及医保基金运行情况,探讨改革对医保基金的影响。方法:采用文献复习法和专家访谈法相结合,建立医保基金运行绩效体系。基于评价体系,对改革前后江苏省13城市医保基金运行绩效评价。医疗费用及医保基金运行数据分别来源于卫生、医保部门统计数据。结果:在改革中,江苏各地因地区经济发展水平、医保支付方式、医疗保障水平、分级诊疗推进程度等不同,医保基金运行绩效有所差异。结论:通过加大医疗成本控制、探索科学医保支付,推进分级诊疗、发挥临床药师作用等方式,巩固医药医保相关改革成效、提升医保基金运行绩效。     

我国医保支付方式改革的运行逻辑、影响机制与实施效果分析*

通过对门诊与住院支付方式进行比较分析,结合我国门诊与住院支付方式改革城市的试点经验,总结我国医保支付方式改革的运行逻辑、影响机制与实施效果。为推动建立健全管用、高效、多元复合的医保支付方式,实现“分类结算、协同推进”的医疗服务综合治理机制,提高医保资金使用效率,为保障人民群众的生命健康提供经验参考。该文章从政策层面、技术层面和基金层面,提出优化我国医保支付方式改革治理路径的相关政策建议。     

职工门诊保障水平提升对医疗服务利用、医保基金支出的影响——基于福建省三明市的案例分析

本研究基于福建省三明市政府所公布的公立医院运行、医保基金使用月度数据,使用中断时间序列研究方法,分析了三明市职工医保门诊保障水平提升后,区域内医疗服务利用以及医保基金支出状况的变化。研究发现,政策干预后：三明市职工医保参保群体门诊就诊需求得到释放;参保群体对住院服务与门诊服务的利用之间发生了一定程度的置换;区域内分级诊疗秩序构建态势良好;职工医保统筹基金支出趋势未发生明显变化。基于上述结论,本研究建议采取多样化措施促进分级诊疗、完善门诊医师薪酬待遇及药品供应等配套政策、将公共卫生与门诊保障政策相衔接等。     

医保基金“可持续”的三条途径

正在新常态背景下,社保部门应进一步强化基金的精细化管理,建立基金风险评估机制,建立稳定的医保筹资机制,同时控制医疗费用的不合理增长,以确保基金的可持续性。随着医保全覆盖和保障水平的提升,医疗需求释放明显,医疗费用水平逐步提高,这导致医保基金压力越来越大。以职工医保为例,2014年职工医保统筹基金累计结存可支付月数小于3个月的统筹地区有105个,185个统筹地区当年统筹基金收不抵支。未来随着我     

三明市三医联动改革效果分析——基于医保的视角

目的:分析三明市三医联动改革中医保制度改革的效果。方法:梳理2012年以来三明市医保制度改革的政策并描述分析2015—2018年三明市医保基金的运行数据。结果:三明职工医保和居民医保实施市级统筹后,收入较低的县区医保基金使用率和医疗服务利用率更低。2015—2018年三明医保患者次均住院费用下降,但自付次均住院费用增长;职工医保和居民医保患者住院实际补偿比分别约为60%和50%;职工医保患者利用三级医院和统筹区外住院服务的比例分别约为41%和21%,利用一级医院的比例不足7%;职工医保基金流向统筹区外的比例超过30%。居民医保患者和资金流向比职工医保合理。结论:三明医保门诊和住院的起付线不断调低、封顶线和补偿比例不断调高,但群众实际负担并未明显减轻;市级统筹存在穷帮富问题;职工医保个人账户比例过高,医保基金互助共济能力减弱;职工医保患者就医秩序有待改善。     

利益相关者视角下职工医保门诊统筹保障模式对比研究

[目的]提出适合我国国情的职工医保门诊统筹实施路径。[方法]基于利益相关者理论,从患者和医保两个主要利益相关者角度对比门诊慢特病保障和普通门诊统筹两种主流模式。[结果]从患者角度,门慢/门特保障范围较为有限但待遇水平较高,而普门保障范围较广但待遇水平较低;从医保角度,前者对基金需求程度较小且医保管理难度小,后者则与之相反。[结论]两种保障模式对提高门诊待遇水平均有积极作用但各有优劣,各地应根据基金水平和管理能力选择适合的门诊统筹待遇保障模式。     

天津市城镇职工医疗保险费用结算存在的问题及对策

医保统筹基金是保障职工住院和门诊等基本医疗需求的主体。随着医疗卫生事业的发展和人民生活水平的提高,医疗保险支付人次和支付金额逐年上升,由于医疗行为的复杂性和新医疗技术的不断涌现,在审核结算中遇到了各种各样的问题。现将天     

城镇职工基本医疗保险个人账户改革现状及机制分析

目的:描述城镇职工基本医疗保险个人账户改革现状并进行机制分析。方法:通过文献评阅和政策分析对23个样本地区的城镇职工基本医疗保险个人账户原有功能和改革现状进行梳理总结,并结合实地和电话访谈获取个人账户改革情况及存在问题。结果:针对于个人账户功能有限导致基金沉淀浪费等问题,17个地区进行了改革,主要采取筹资改革、支付拓展以及现金提取三种模式,以支付拓展为主。结论:通过对不同改革模式及其具体措施进行了利弊机制分析后,认为个人账户改革可优先采用支付拓展改革模式,并以基本医保范畴内的支付拓展为主,在加强对个人账户使用监管的同时,全面推行普通门诊统筹以实现门诊费用的互助共济。     

定点零售药店纳入医保门诊统筹管理实践比较分析

目的：梳理和分析我国各地将定点零售药店纳入医保门诊统筹管理的实践,为完善相关政策提供参考。方法：检索各省、市、自治区及统筹区的医保政策文件,应用ROST CM6软件对政策文本进行高频词与语义网络分析,结合访谈和实地调研结果,明确各地药店门诊统筹政策实践的关键维度并进行归纳总结,分析地区差异、现存问题及其原因,提出政策建议。结果：门诊统筹药店遴选、药品目录制定、购药待遇设计、药品价格与支付管理以及医院外流处方监管是政策实践的5个关键维度,各地实践存在较大差异,目前主要存在门诊统筹药店布局、外配处方顺畅流转、药店药品价格形成机制以及与其他政策措施协同等方面的问题。结论：应充分利用零售药店优势,满足本地区门诊用药需求,推动药店药品价格透明化,还需协调相关医保医药政策,加强医保与卫健、药监等相关部门协同管理,分析评价政策措施潜在后续影响,因地制宜及时完善调整政策措施。     

湖北省职工医保门诊慢性病保障政策研究

城镇职工医保门诊慢性病统筹改革是大势所趋,目前我国以慢性病为主的门诊保障政策碎片化、无序化问题严重,影响了参保人公平享受门诊保障待遇,同时掣肘了门诊统筹改革的推进。本文收集、整理了湖北省17个市、州的职工医保门诊慢性病、门诊特殊病、门诊重症等相关政策,从政策名称、病种目录、管理模式、保障水平及共病患者待遇管理办法等方面进行对比分析,寻找改革切入口,为湖北省职工医保门诊慢性病统筹改革提供实证参考。