护理病历书写质量分析与对策

我院 2 0 0 0年 1月 1日起实施海南省统一护理病历书写标准 ,现将对全院开展整体护理科室护理病历质量检查 ,抽查 96 0份护理病历 ,对存在的问题归纳为6个方面 ,现报告如下 :1 　护理病历质量的现状分析1 1　资料收集不全 ,少数护士在临床护理工作中 ,资料收集缺乏系统性、完整性 ,致使护理病历首页 (入院评估表 )常出现评估内容漏项 ,其次出院诊断 ,出院时间漏填写。部分护士对患者观察不仔细 ,一些必要环节和细节往往被忽略 ,从而导致确立护理诊断所需要的某种资料缺乏 ,并且影响护理效果的评价。1 2　护理诊断不准确 ,护理诊断的确立应注…     

护理病历质量分析

正确书写护理病历是系统化整体护理的中心环节,也是评价护理质量的标准之一.它可能反映护理工作者的业务素质,也是以病人为中心、对病人的身心健康实施全面系统的整体护理的具体体现.我们抽查了某三级乙等医院1998～2000年间450份护理病历,进行了质量分析,现报告如下.     

医院归档病历质量分析与对策

目的:对医院归档病历进行质量分析,针对存在的主要缺陷,提出适宜对策,以利于提高病案质量,防范医疗纠纷。方法:按10%的比例随机抽取2011年4月～2011年9月份归档病历1 415份,按照《广东省病历书写与管理规范》要求进行缺陷统计。结果:1 415份抽查病历中,甲级病历1 347份(95.19%),乙级病历68份(4.81%),无丙级病历,手术与非手术科之间甲级病案率差异无统计学意义(P>0.05)。缺陷统计总次数2 124次,是抽查病历的1.5倍。缺陷率位居前三位的项目分别为病程记录无内涵(21.63%)、入院记录中诊断缺陷(21.27%)和上级医师查房记录缺陷(15.34%)。结论:医院归档病历甲级病案率较高,但出现缺陷次数较多。今后应加大病案质控力度,及时发现问题及时反馈,减少病历缺陷次数,提高病案质量,避免医疗纠纷的发生。     

60份整体护理病历质量评估与分析

整体护理病历是实施整体护理全过程的重要记载 ,它是临床护士根据病人的生理、心理和社会情况而进行的护理活动和患者反应的记录 ,它不仅反映整体护理质量的高低 ,同时也反映了临床护士的业务水平。我院于 1996年底在全市率先开展整体护理工作 ,近年来 ,笔者抽查了本院 6 0份整体护理病历 ,书写病历者为护校毕业后分配在我院工作五年之内的护士 ,对其书写质量进行了分析。1　一般资料6 0份整体护理病历中 ,心血管系统疾病 10份 ,呼吸系统疾病 12份 ,神经内科系统疾病 15份 ,内分泌系统疾病 8份 ,普外科系统疾病 15份。2　评定内容和标准2 .1…     

护理病历环节质量控制与干预

目的加强护理质量控制、探讨病历书写质量和管理持续改进。方法成立护理病历督导组,采取运行和终末护理病历过程管理。结果按照拟定标准统一规范,病历质量得到稳步提高。结论病历质量的提高,需要科学的管理和严密的组织体系。     

护理病历质量缺陷的表现与控制

目的：以湖南省护理文书书写规范及管理规定为标准，提高护理病历的书写质量，保证医疗安全，减少医疗纠纷，保护护理人员自身的利益。方法：随机抽取本院2006年逢双月的出院病历480份，对照标准，找出问题，进行分析总结。结果：缺陷明显，原因集中在重视思想不够，时间紧、任务重，业务素质欠缺，质控力度不够等四个方面。结论：加强护理人员的职业道德教育，提高法律意识和业务素质，加强质量监控、科学配置人力资源是提高护理病历书写质量的主要措施。     

护理病历质量控制与成效

随着<医疗事故处理条例>的出台以及"举证责任倒置"的实行,病历质量显得尤为重要.那么,作为病历重要组成部分的护理病历质量应该如何监控,其质量的好坏又与护理工作成效的高低之间有何关系?本文就此阐述了一点见解,仅供参考讨论.     

基层医院病历质量存在问题及对策

目的:加强基层医院病历质量管理，提高医院病历书写质量。方法随机抽查l70份出院病历，按照《广西壮族自治区医疗卫生机构病历书写规范手册》的要求进行检查。结果归纳出22个方面的质量缺陷，并提出今后对病历质量实施科学管理和有效控制对策。结论我院病历总体质量尚可，但问题不少，有待进一步提高。     

420份整体护理病历质量分析

整体护理病历 (以下简称护理病历 )是护士应用护理程序的方法对病人进行估计、诊断、计划、实施、评价这一护理过程的记载。它的书写质量是衡量整体护理的基础。随着整体护理工作不断地深入开展 ,临床护理病历质量也需要有新的提高、新的突破。因此 ,对护理病历进行质量分析 ,找出共同存在的问题 ,及时总结经验 ,对推动整体护理的深入开展是十分必要的。我科自 1 997年 4月开展整体护理以来 ,共书写护理病历近 70 0份 ,从中抽样42 0份进行质量分析。1　资料来源心血管内科护理病历 4 2 0份 ,其中 1 997年 4～ 1 2月 1 50份 ,1 998年 1～ 1 2…     

电子病历的质量与改进措施

目的通过对电子病历质量的缺陷进行分析,探讨提高病案质量的有效措施,切实维护各级医院的医疗安全。方法结合天津市肿瘤医院终末病历的质控结果及医疗安全不良事件发生特点进行统计分析。结果在2000份终末病历中存在的缺陷,以复制粘贴模板、病历内容欠缺及各种签名滞后为主,且与医疗安全不良事件发生呈正相关。结论实施有效的电子病案质量改进措施是维护医疗安全的重要保障。     

精神科护理病历缺陷与质量控制的对照分析

目的：针对精神科护理记录书写中存在的缺陷,按照湖南省护理文书规范和质量管理规定为标准进行质量控制前后的对照分析。方法：设置我院精神科2008年3月至2009年2月共724份病历作为非质量控制组,2009年3月至2010年2月共731份病历作为质量控制组,对其存在的书写缺陷进行总结、归类和对照分析。结果：发现质量控制组与非质量控制组比较,在各类护理文书表格方面,如：人院告知书,人院护理评估单,精神科监控记录单,一般患者护理记录单,危重患者护理记录单,知情同意书,三测单,临时医嘱和执行单,长期医嘱和执行单等等质量控制组的缺陷更少,有显著性差异（P〈0．05或〈0．01）;在护坪病历内涵方面如：各类缺项,漏项,错项,涂改,差错,护珲记录不全,记录无专科特点,记录内容与实际不符等等质量控制组的缺陷更少,有显著性差异（P〈0．05或〈0．01）。结论：临床上应加强护理人员的专科知识,护理业务素质,法律法规的学习和培训,加强各级环节质量控制,才能确保护理病历质量和医疗护理安全。     

护理病历质量存在问题与医疗纠纷防范

随着我国经济和社会的发展,社会主义市场经济体制的健全,法律制度日益完善,人民群众法制观念也不断增强.在医疗领域里,公民的自我保护意识在不断增强.医疗纠纷已成为社会矛盾的中心问题之一.对于在新形势下,公开、公平和科学的处理医疗纠纷和保护医患双方的合法权益都具有重要意义.医疗诉讼中"举证责任倒置"的引入和患者有权复印客观病历的规定,对护理病历书写提出了新的要求.如果病案记录不恰当或记录不全时,一旦发生医疗纠纷必将导致医疗举证不足,而无法为自己辩护,甚至带来严重的法律后果.因此,加强护理病历书写的证据意识,对防范医患纠纷,维护医患的合法权益具有重要的法律作用.总结我院自2003年7月-2003年11月对1951份护理病历质量监测检查中发现的护理问题,分析与探讨如下.     

骨科护士层次与护理病历质量的相关性分析

护理程序是系统化整体护理的核心 ,确认和解决病人健康问题的工作方法[1] 。分析护理诊断的相关因素、制定预期目标、并确定达标日期是护理计划的核心。护理措施的实施最终为了预期目标、达标日期的实现。护理病历的质量直接反映了护士运用护理程序的能力 ,现对 2 0 0 1年 4月～ 2 0 0 1年 1 2月骨科出院护理病历的质量进行分析。报告如下。1　资料和方法1 .1　资料　采用随机抽样 ,抽取 1 1名本科护士书写的 2 0 0 1年 4月～ 2 0 0 1年 1 2月出院护理病历 91份 ,其中中级职称 (主管护师 ) 3名 ,书写病历 1 4份 ,初级职称 (护师、护士 ) 8名…     

对我院开展整体护理病区300份护理病历护理质量分析

护理病历是执行责任制护理中必不可少的记录 ,也是反映护理工作过程和质量的基本材料 ,抽查了我院责任制病区2 0 0 1～ 2 0 0 2年的护理病历 3 0 0份进行分析 ,对病历首页、护理问题、护理措施、措施依据、护理记录、出院小结、出院指导、效果评价八个部分进行分析 ,发现存在一些问题 ,这些问题说明 ,要求责任护士按照护理程序的 4个步骤 ,写出能反映护理过程、体现高质、高效护理质量的护理病历 ,目前尚有很大差距 ,有待于进一步的提高。1　资料与方法将 2 0 0 1～ 2 0 0 2年责任制病区归档的病历 (仅限于入院时特护与I级护理病历 ) ,进行…     

电子病历与医疗质量管理实践

电子病历作为公立医院改革试点工作的重要内容是医疗信息化发展的阶段性标志,对于改善医疗服务、提升医疗质量、优化质量管理均有着十分重要的意义.江苏大学附属宜兴医院通过基于电子病历平台就医疗资源管理调配、临床路径管理、运行病历质控管理、医院感染管理、出院患者随访管理、医师手术权限管理等方面进行了医院运行质量管理实践,取得了一...     

整体护理病历质量管理的探讨

整体护理病历是护士运用护理程序为病人实际解决问题的过程和效果的具体体现及凭证,它不单具有临床医疗、护理、教学及科研价值,也是医疗保险理赔、解决医疗纠纷、判定法律责任的事实依据.因此,加强整体护理病历的管理,提高整体护理病历质量尤为重要.