伤寒论评话

①少阳位于“半表半里”的说法是错误的,首先是将“阳微结证”症状一部分是表证一部分是里证,即“必有表,复有里也”和“半在里半在外”的症状表现,偷换成病位的概念,进而将少阳的生理位置和病理病位等同;其次是混淆了阳微结、少阳病、柴胡类证等三种虽相似但不等同的证候概念,以阳微结用小柴胡汤治疗而认为是少阳病;再次是没有廓清《伤寒论》中表里的概念,模糊了证候概念与症状概念的界限,忽略了表里是一对相对性位置概念的基本内涵。②“半表半里”只可以作为少阳病主要证候的症状分布的描述,用“半表半里”既不能准地表述少阳经的分布位置,也不能准确地表述少阳经的生理功能,更不能说是少阳病的病理位置。③从“提纲”一词的含义为主要的、大的方面的意思来衡量,六经提纲中太阳病提纲反映了表证,其他五经病提纲反映了腑证,符合“提纲”的要求,可以作为“六经提纲”,而“口苦、咽干、目眩”则正反映了少阳三焦和胆腑的邪热病理,故可以作为少阳病“提纲”。④“往来寒热”一症不是主体（自觉）、客体（他觉）感觉的综合表述,而是主体的单方面感觉,即发热恶寒和发热恶热的交替出现,其中发热（体温升高）是该患者一直存在的他觉体征,而恶寒和恶热是患者的主体感觉,所谓“寒热往来”是从患者主诉而得到的。     

伤寒论评话

“日晡”是一个时称而不是一个时辰,虽然与十二地支计时的申时有所重叠,但并不是后世医家所说的申时,由于“日晡”时（下午2点15分至3点45分）是一天温度最高,也就是阳气最旺的时段,人体的阳气也是最高涨的时段,故而能够与邪气相争,尤其是发热性疾病,在这个时段发热就更为明显,被称作“日晡所潮热”,临床上“日晡所潮热”的疾病有很多,除了《伤寒论》中提到的阳明腑实证、结胸证、少阳气结证以外,尚有湿温、黄疸、风湿、虚劳等疾病也可见到潮热。如果说“日晡所”,就成为一个约略时段,不仅仅是下午2点15分至3点45分,而是包括了“晡食”和“下晡”两个时段,约在下午2点15分至5点15分的三个小时之间。至于结胸证,是指外邪入里与内邪结于胸中的病症。大结胸证主要是因为太阳表证误下或失治,邪气入里与已有停痰留饮互结而成;小结胸证的表现是正在新下,按之则痛,不按则不痛,症状明显大于结胸证;寒实结胸证应有心下硬痛等结胸证的特征,只要病性与水热结胸证截然相反,是寒邪与痰饮互结。     

从《内经》有关理论探讨少阳病寒热往来机理

从《内经》有关理论出发,阐述少阳在输转卫阳之气中的＂枢机＂作用。认为少阳病寒热往来的发生机理为：邪郁少阳,正邪相争,少阳经气郁滞,升发不畅,其输转阳气之机不利,阳气不能畅达于体表,则太阳经气偏寒于外而见恶寒;少阳相火内郁,加之正邪相争则导致发热,随正邪分争胜负而见恶寒与发热交替发作,同时揭示了少阳病的发病机制。     

伤寒论评话

①厥阴病篇之所以存在诸多争议,大致有以下几条原因：缺乏明确性,56条原文中只有4条冠以“厥阴病”,其余诸条均未冠“厥阴病”三字;存在复杂性,所列证候繁多,涉及到寒热错杂、厥热胜复、呕哕吐利以及诸种厥证,内容庞杂,主线不明;明显差异性,厥阴病篇中证候大实大寒证,寒热两极,差异巨大。②厥阴病证候分类必须反映本经所属经络、脏腑的基本生理、病理特征;必须反映本经所属阴阳气化、气机的生理、病理特征;必须反映本经标本中气从化的规律;必须照顾到本经及所属脏腑与邻经及所属脏腑的关系。③依照六经病症候划分和归类的原则,结合厥阴经所处位置、所连脏腑以及气化特性,来确定厥阴病的证候分类,大致有厥热胜复证、寒热错杂证、四肢厥逆证、呕吐哕利证四类。     

伤寒论评话：第29章 太阳发病分阴阳 表证寒热有五种——太阳病综述

①太阳病从整体上可以分为经证、腑证、兼证、类证和变证五大类,而太阳经证又分为寒证（伤寒、中风、风湿）,热证（温病、中暍）两大类。②寒热在骨髓,在皮肤,与真寒假热、真热假寒表现截然不同,其区别在于：寒热的概念不同;寒热的程度不同;寒热的范围不同;寒热的感觉不同。③发于阳、发于阴是指感受邪气的性质,也是患者最初始症状的发生因素。结合太阳表证的病证分类,发于阳是感受风热暑气,发于阴是感受风寒湿邪,是通过对疾病初起表证阶段的症状表现,反过去推测受邪性质,并将发病归结为两大类,这种病因和发病归类的方法,能够执简驭繁,提示我们,从发热恶寒的有无即可简单地判断所感受邪气的性质。     

从《伤寒论》辨析“半表半里证”、“少阳病证”和“小柴胡汤证”

＂半表半里证＂、＂少阳病证＂、＂小柴胡汤证＂分别在八纲辨证体系、六经辨证体系及以方测证思想下产生,为中医特有术语,此三者间学术争论颇多[1-2]。目前,中医理论教学中多认为伤寒六经病中之＂少阳病＂病在半表半里,多表现为口苦,咽干,目眩,心烦喜呕,默默不欲饮食,方用小柴胡汤,由此推论少阳病证即是半表半里证,半表半里证即用小柴胡汤。     

伤寒论评话 第39章 少阴心肾兼水火,寒热虚实证不同——少阴病概说

1按照寒热从化对少阴病进行分类,可分为寒化证和热化证2大类。在寒化证中,尽管都是寒证,但有实寒证和虚寒证之分,其中四逆汤类证即属于实寒证,而其他寒化证则属于虚寒证;在热化证中,尽管都是热证,但有实热证与虚热证之分,其中少阴三急下证、伤津动血证、甘草及桔梗汤证等属于实热证,而黄连阿胶汤证和猪苓汤证则属于虚热证。2少阴三急下证即是少阴邪从热化,热势鸱张,恐有阴竭之虞,故以大承气汤急下存阴,属于少阴病实热证,而并非少阴兼有阳明,不能因用大承气汤就断为阳明病,即不能以方定病,而是因病遣方。3少阴病实寒证,从方剂中附子的炮制和配伍,即可见其端倪。凡用生附子,配伍干姜的四逆类方剂,是以祛寒为主,温养为辅,主治寒邪偏盛的实寒证。而凡用熟附子,配伍人参、桂枝等药物的,是以温养为主,祛寒为辅,主治阳虚为主的虚寒证。     

从奔豚汤之“寒热往来”谈小柴胡汤“但见一证便是”

往来寒热为少阳病主证之一,也是小柴胡汤适用证"但见一证便是"的主要指征.<金匮要略>中奔豚气病可见往来寒热,但仲景并没有使用小柴胡汤治疗.通过对两者寒热往来病因病机、伴随症状的分析,明确两者区别,指出"但见一证便是"有其适用范围和条件,而"抓主证"则是仲景辨证论治的最大特色.     

伤寒论评话

①太阴病没有肺病的记载,并非六经病只传足经不传手经,而是手太阴肺经的生理和病理特点所决定的。很多肺经的症状是和太阳病同时出现的,《金匮要略》中也分别有专篇论述,所以在太阴篇就不重复列置,详于彼而略于此。②绝大部分方剂是以药物命名、沿袭六神方名称、以方剂的功能命名,而以症状命名方剂的只有所谓“四逆汤”;不管何种原因造成的厥逆,都应以救逆、回逆的方法治疗,依照命名原则,应该叫“回逆汤”,才能与建中、理中、承气、陷胸等命名法则一致起来;要改变厥逆,就要回复到“顺”的阳气敷布状态,所以要“回逆”;回的古体字为“”,在《伤寒论》流传和转抄中,既有竹简的损蚀朽腐,或者抄写的失误减笔,致使误“”为“四”,因而逆汤、逆散就成了四逆汤和四逆散。使用“四逆汤”的原文,没有一条明确提出“四逆”。而用“四逆汤”治疗,就有点名义不顺。所以应该叫“逆汤”。③四逆散治疗少阴气机郁而不畅,阴阳之气敷布失常,当然不属于脏有“寒”;当归四逆汤所治疗的证候是血虚寒凝,病偏于经脉,也不属于“脏”有寒,排除四逆辈之列。从仅“自利不渴”看,并非戴阳、格阳证,排除白通汤、通脉四逆汤及其加猪胆汁汤数方。太阴虚寒以脾阳不足主,并非阳气、阴液的同时匮乏,茯苓四逆汤、四逆加人参也在排除之列,除此以外剩下的“四逆辈”就只有四逆汤和干姜附子汤。自利不渴也有脾气虚弱为主的,以理中汤、小建中汤、大建中汤以及桂枝人参汤治疗,可见“四逆辈”,既不尽是冠有“四逆”名称的四逆汤类,也不排除没有冠以“四逆”的建中、理中等方剂。④“大实痛”是在“时痛”的基础上进一步发展的,“时痛”是邪气停滞,经脉不和,气血聚散所致,在此基础上的“大实痛”,就是气血凝滞,经脉不通而成,因此仅以桂枝加芍药汤治疗,其开滞通脉,舒经行气的力量薄弱,所以在此基础上加大黄,增加其除痹、舒挛、止痛的功效。     

“间者并行”在《伤寒论》寒热错杂病证中的应用

"间者并行"出自《素问·标本病传论》,是指若患者症状繁杂且其病势不危重而相对较轻时,可以采取主症、兼症同时治疗的法则。《黄帝内经》与《伤寒论》一脉相承,仲景治疗寒热错杂之证符合"间者并行"之治则。考《伤寒论》寒温并用者达52方,将寒热药性相反之品合于一方之中,取其相反而达相成之妙,谨守寒热错杂的病机,因而效如桴鼓。     

“间者并行”在《伤寒论》寒热错杂病证中的应用

"间者并行"出自《素问·标本病传论》,是指若患者症状繁杂且其病势不危重而相对较轻时,可以采取主症、兼症同时治疗的法则。《黄帝内经》与《伤寒论》一脉相承,仲景治疗寒热错杂之证符合"间者并行"之治则。考《伤寒论》寒温并用者达52方,将寒热药性相反之品合于一方之中,取其相反而达相成之妙,谨守寒热错杂的病机,因而效如桴鼓。     

伤寒论评话 第38章 太阳病含肺经病,足太阴病有实证

1太阴病没有肺病的记载,并非六经病只传足经不传手经,而是手太阴肺经的生理和病理特点所决定的。很多肺经的症状是和太阳病同时出现的,《金匮要略》中也分别有专篇论述,所以在太阴篇就不重复列置,详于彼而略于此。2绝大部分方剂是以药物命名、沿袭六神方名称、以方剂的功能命名,而以症状命名方剂的只有所谓"四逆汤";不管何种原因造成的厥逆,都应以救逆、回逆的方法治疗,依照命名原则,应该叫"回逆汤",才能与建中、理中、承气、陷胸等命名法则一致起来;要改变厥逆,就要回复到"顺"的阳气敷布状态,所以要"回逆";回的古体字为"囬",在《伤寒论》流传和转抄中,既有竹简的损蚀朽腐,或者抄写的失误减笔,致使误"囬"为"四",因而囬逆汤、囬逆散就成了四逆汤和四逆散。使用"四逆汤"的原文,没有一条明确提出"四逆"。而用"四逆汤"治疗,就有点名义不顺。所以应该叫"囬逆汤"。3四逆散治疗少阴气机郁而不畅,阴阳之气敷布失常,当然不属于脏有"寒";当归四逆汤所治疗的证候是血虚寒凝,病偏于经脉,也不属于"脏"有寒,排除四逆辈之列。从仅"自利不渴"看,并非戴阳、格阳证,排除白通汤、通脉四逆汤及其加猪胆汁汤数方。太阴虚寒以脾阳不足主,并非阳气、阴液的同时匮乏,茯苓四逆汤、四逆加人参也在排除之列,除此以外剩下的"四逆辈"就只有四逆汤和干姜附子汤。自利不渴也有脾气虚弱为主的,以理中汤、小建中汤、大建中汤以及桂枝人参汤治疗,可见"四逆辈",既不尽是冠有"四逆"名称的四逆汤类,也不排除没有冠以"四逆"的建中、理中等方剂。4"大实痛"是在"时痛"的基础上进一步发展的,"时痛"是邪气停滞,经脉不和,气血聚散所致,在此基础上的"大实痛",就是气血凝滞,经脉不通而成,因此仅以桂枝加芍药汤治疗,其开滞通脉,舒经行气的力量薄弱,所以在此基础上加大黄,增加其除痹、舒挛、止痛的功效。     

伤寒论评话 第13章 白虎汤类证未必大汗 桂枝汤去桂缘于阴虚——失治误治变证百出 观其脉证随证治之

目的:探讨“白虎汤类证未必大汗”及“桂枝汤去桂缘于阴虚”的机理.方法:从《伤寒论》第16条、第26条、第28条入手对白虎汤类证和桂枝汤证进行分析.结果:①“大汗出”不是白虎汤证的必备症状,更不是白虎加参汤证的常规症状.身大热与大汗出同时共存于一个患者身上的可能性很小,因为大汗出的同时散发体表热量,体温自然就不会太高;若体温很高的时候会蒸发大量的体表水分,自然也就不会出现大汗淋漓,所以说白虎汤证大汗出和身大热同时出现的说法是错误的.②桂枝汤中的主药桂枝有“和阳”的功能,而芍药具有“滋阴”的功能.因此,仲景在桂枝汤加减法应用中,既有桂枝汤减芍药,又有桂枝汤加芍药;既有桂枝汤加桂枝,就应该有桂枝汤减桂枝.这种将桂枝和阳、芍药滋阴功能相互对用的规律,符合临床上疾病变化的客观实际.所以桂枝汤化裁就有苓桂术甘汤和苓芍术甘汤,以对应临床所见的脾阳虚水湿停滞和脾阴虚水湿停滞;还有桂枝甘草汤和芍药甘草汤,以对应临床上的阳虚和阴虚,否则就违背了临床实践中阴阳兼顾的治疗特点.结论:白虎汤类证及桂枝汤证若失治误治则变证百出,观其脉证随证治之则可取效.     

伤寒论评话 第30章 胃家实者有实邪日晡潮热病欲解——阳明病总论(一)

①"胃家",既包括了阳明经,也包括了阳明腑;既包含了足阳明胃,也包含了手阳明大肠,所以胃家实,是邪气实,邪气实不仅仅是热邪,也包括了寒邪、湿邪等等。②阳明病可自他经传来,尤其是太阳病、少阳病等皆可传变至阳明病。而阳明病本身存在着"经传"情况,即邪气自他经而至,可从阳明经传变至阳明腑而成阳明腑实证,原文称之为"过经",即过阳明之经而到阳明之腑。③"发潮热"是阳明病"欲解"的前提和条件,阳明病的欲解是发潮热的一种结果。但由于病情的千变万化,因人、因时等的不同,不是每一个阳明病病人,或者每一次阳明病欲解都要经过发潮热;同样也并不是发潮热就一定会出现欲解的结果。④"固瘕"病的形成是肠热胃寒所指,肠热耗尽,胃寒津不化,所以出现大便先硬后溏,其肠热为实热,胃寒为实寒,治疗应该清肠热祛胃寒。     

伤寒论评话 第19章 汗下留邪动膈扰神 变通应用栀子豉汤——栀子豉汤类证的辨治

目的:探讨"汗下留邪动膈扰神"及"变通应用栀子豉汤"的机理。方法:从《伤寒论》第76条、第77条、第78条、第80条、第81条、第221条、第228条及第378条入手,对栀子豉汤证进行分析。结果:①栀子豉汤证病机相同轻重程度不同,临床表现从虚烦不眠—烦热—热不去,是留邪更多,扰神更重,邪热更深;从心中懊憹—胸中窒—心中结痛,是邪郁渐重,气滞更甚,气机不通。②《伤寒论》中具有攻下作用的丸药只有抵挡丸和大陷胸丸,分别治疗蓄血重证和大结胸证,蓄血证血热互结于下焦,大结胸证水热互结于上焦。蓄血下后,瘀血去热独留,其热应在下焦,本证微烦是邪扰心神,其热必在上焦而不可能在下焦,故栀子干姜汤证是大结胸证以大陷胸丸攻下后所致。③栀子汤类方后均有"得吐者,止后服"的注脚,吐只是服药后郁热因势宣泄发越得一种表现形式,而非药效使其必然,临床有服后得吐者,绝大部分不会出现服药后呕吐的情况。但"得吐者,止后服",结论:应用栀子豉汤可能会出现药后反应,提示服用栀子豉汤类药物用量的度,更重要的是提示栀子豉汤类证的主要病位在上焦,凡病位在上的得吐以后就不要再服药。     

伤寒论评话 第35章喜忘有关血与气蓄血瘀血证不同——阳明病血热证、湿热证的辨证治疗

1将阳明的“喜忘”作为“喜妄”,首先从文字的角度,“喜”用作动词,“妄”为副词,动词修饰副词,于理不通。其次阳明蓄血与太阳蓄血不同,一个在小肠与手少阴心相表里,直接影响到心神,故有狂妄;一个在大肠与手太阴肺相表里,间接影响及气血,故有健忘。2阳明蓄血“喜忘”,一则气血并于下,心肺气血虚,不能上奉于脑,脑失所养;二则阳明蓄血在下,肠道传导失司,糟粕停滞,酿生浊毒,浊毒上扰清窍,气血逆乱,脑神受扰,使记忆失常;三则阳明邪热与素有瘀血互结,瘀血不去,新血不生,心神失养,皆可导致神明不清,最终导致“善忘”。3所谓阳明蓄血,是肠道本有瘀血,与阳明邪热相合,而形成“喜忘”的蓄血证;而阳明瘀血是在阳明病的过程中,热盛伤血,血分津液被耗,而形成瘀血。蓄血与瘀血既有区别,又有联系,瘀血不一定能成为蓄血,但蓄血则一定是由血行瘀滞所导致。一般而言瘀血在经。蓄血在腑。蓄血有形可证,诸如下血、黑便等;瘀血惟像可辨,诸如舌暗,脉涩等。     

伤寒论评话 第31章 三阳病皆有盗汗,汗溲便正负相关——阳明病总论(二)

①汗、小便、大便与津液都有着密切关系,其正常与否都取决于津液的正常与否,而且人体津液的量是保持在一个相对平衡的状态,过多可能就产生了水湿,过少就形成了干燥;汗孔和前阴、后阴三个代谢的途径任何一方的偏多或者偏少,都可能会导致其他两方的偏多或者偏少,因此就形成了正相关、负相关关系,以及正、负相关关系的互相转化。了解三者的关系及转化的内在机理,在临床上诊断和治疗与此三者相关的病证,就可以开阔思路,另辟蹊径,取得预想之外的效果。②三阳病皆有盗汗的出现,太阳风热表证出现的盗汗,是风热邪气在病人入睡后行于阴分,营卫不和,津液外泄而致盗汗;阳明病但见浮脉,是仅有邪热而无有形实邪,邪热炽盛,当入睡后热邪随阳气入于阴分,蒸腾津液,迫津外泄,所以会见到盗汗。少阳热盛,枢机不利,气机不畅,阴阳失和,而导致睡眠汗出。三阳病盗汗的病理不同,治疗时太阳病盗汗宜发散外邪,阳明盗汗宜清散内热,而少阳盗汗则宜调和阴阳。     

伤寒论评话 第31章 三阳病皆有盗汗,汗溲便正负相关——阳明病总论（二）

①汗、小便、大便与津液都有着密切关系,其正常与否都取决于津液的正常与否,而且人体津液的量是保持在一个相对平衡的状态,过多可能就产生了水湿,过少就形成了干燥;汗孔和前阴、后阴三个代谢的途径任何一方的偏多或者偏少,都可能会导致其他两方的偏多或者偏少,因此就形成了正相关、负相关关系,以及正、负相关关系的互相转化。了解三者的关系及转化的内在机理,在临床上诊断和治疗与此三者相关的病证,就可以开阔思路,另辟蹊径,取得预想之外的效果。②三阳病皆有盗汗的出现,太阳风热表证出现的盗汗,是风热邪气在病人入睡后行于阴分,营卫不和,津液外泄而致盗汗;阳明病但见浮脉,是仅有邪热而无有形实邪,邪热炽盛,当入睡后热邪随阳气入于阴分,蒸腾津液,迫津外泄,所以会见到盗汗。少阳热盛,枢机不利,气机不畅,阴阳失和,而导致睡眠汗出。三阳病盗汗的病理不同,治疗时太阳病盗汗宜发散外邪,阳明盗汗宜清散内热,而少阳盗汗则宜调和阴阳。     

伤寒论评话 第20章 柴胡类证撮其要,病在气机与水道——柴胡类证的辨证治疗

目的:探讨《伤寒论》关于柴胡类证的辨证治疗。方法:对《伤寒论》中第98条、第101条、第104条、第147条、第149条进行分析。结果:①根据少阳经的生理功能和病理特点,少阳病大致可分为气郁证、水郁证、气水同郁证。由于气郁程度的不同,还可分为气郁证、气滞证和气结证。②少阳病气机不畅而成气郁者,典型证候就是小柴胡汤证。少阳气郁较重而成气滞者,以大柴胡汤证为代表证候。如果少阳气机郁结日久不解,导致气机结滞而成柴胡加硭硝汤证。邪入少阳,影响水道,即会形成少阳水郁的柴胡桂枝干姜汤证。③少阳气郁证呕而不渴,小便自利,是病在气分,气郁不畅,但气机郁结也会波及水道,兼有水道不利,所以小柴胡汤证间或有小便不利症状;少阳水郁证渴而不呕,小便不利,是病在水分,水郁不化,但水道郁滞也会波及到气机,所以柴胡桂枝干姜汤证亦有胸胁满微结。④少阳气水同郁证与少阳气郁证、少阳水郁证既有联系又有区别,少阳气郁证伴有水郁,是气郁不畅影响了水道的通调;少阳水郁证伴有气郁,即水道郁阻影响了气机的通畅。而少阳气水同郁证是气机与水道共同发生病变,郁滞较深,症状较重,涉及到与少阳相关的经脉和脏腑,是少阳气郁和少阳水郁误治后病变加重的证候。⑤柴胡类证并不全是少阳病,而少阳病中的大多证候属于柴胡类证,这就是柴胡类证与少阳病的关系。结论:《伤寒论》关于柴胡类证辨证治疗的条文对临床有指导意义。     

伤寒论评话 第33章 组方精当大承气,急下但只为存阴——阳明腑实证的辨证施治(一)

①大承气汤中大黄为刺激性泻下药,芒硝为容积性泻下药,枳实、厚朴则属于调节性泻下药。大黄中的大黄酸,能够刺激胃肠蠕动幅度增大变快;芒硝中的十水合硫酸钠在肠道形成高渗状态;枳实、厚朴对肠道的蠕动及排储进行双向性调节。芒硝形成肠道高渗,水分增多,燥屎得到濡润变软;大黄刺激肠道蠕动的速度变快、幅度变大,促进燥屎下排;枳实、厚朴调节肠道蠕动的节律和幅度,诸药配伍,共奏泻下清热的功效,可见其组方的高度科学性和严谨性。②临床运用大承气汤,既要掌握其使用的指征、还要掌握其使用的时间节点、并需掌握其使用的火候,使用指征如"初头硬,后必溏,不可攻之",必待"屎定硬,乃可攻之";时间节点如"须下者,过经乃可下之;下之若早,语言必乱";攻下的火候如"若一服利,则止后服",就是要做到适合、适时、适度、适当。③急下证从症状看,急下指征并不完全具备,其实是提示既病防变。发热耗津,汗多伤津,其结果必定是津亏热结,燥实阻滞,所以需要早治;发汗病不解,已经损伤了阴津,兼有腹满痛,极有可能是津伤热结,燥屎已成,所以也需要早治,这两条的"急下之"是防止出现阴津耗竭的后果,临床需结合其他症状,籍宜确定是否需要急下。