中医病案环节质控与质量改进方法探讨

目的加强医疗质量控制,探讨病历书写质量和管理的改进方法。方法以中医医院运行病历的质控为切入点,明确环节质控的主要内容,剖析病历书写中存在的主要问题。结果提出依法质控,必须加强对运行病历的实时监控。结论完善以病区质量监控为基础、环节质量监控为重点的过程监控方式的质控模式,落实病历书写的客观性、真实性、及时性和完整性,对提高病历质量、防范医疗纠纷起到了积极作用。     

改革病历质量管理和考核办法避免返修病历

通过终末质控返修有缺陷的病历,提高存档病历质量,以备上级医疗行政管理机构对医院医疗质量考核,是目前大多医院采用的办法。但返修病历违反《医疗事故处理条例》及《医疗机构病历管理规定》,也为今后的医疗纠纷官司在医院举证上留下重大隐患;同时科室病案质量控制、终末病案质量监控的质量水平在返修过程中给消亡了,返修过后的病历已不能真实反映医院临床病历书写的总体水平和对病历质量管理(质控)的水平。完善病历质控管理办法,将《病历质控表》与病历分开存放管理;改革病历质量考核办法,不再将科室、医院病案质量监控已指出缺陷视为病历缺陷来考核,有助于克服如上弊端。     

7508份运行病历质量缺陷原因分析及改进措施探讨

目的掌握我院运行病历质量管理现状,探讨有效改进措施,全面提高病历书写质量。方法对2013年我院7 508份运行病历的书写质量进行质控,分析其质量缺陷原因,提出整改措施并进行追踪与成效评价。结果 7 508份运行病历的合格率为89.13%,较2012年上升6.73%。缺陷病历816份,整体缺陷率为10.87%,较2012年下降6.73%,质控成效显著。结论要实现病历质量和医疗质量管理的持续改进,就要把好运行病历质量关,严格落实医疗质量核心制度,建立完善电子病历质量管理监控平台及整体质量管理信息数据库;定期进行医疗质量月分析,做好科室自查及质量管理部门督察工作。     

运行病历质量缺陷原因分析及对策

病历质量反映医院医疗质量管理水平、临床科室管理水平以及医师临床业务水平。选取某医院病历书写质量甲级率连续三年位于全院倒数第一的某手术科室进行环节质量监控,分析影响病历质量的因素。共抽查该科室2010年度985份病历,结果显示临床医师对病案司法性认识、科室临床质量管理及医疗组结构配置均是影响病历质量的因素。因此,医院及科室应加强医务人员的法律意识及对下级医师的管理,完善医疗组梯队建设,并通过运行电子病历监控系统,减少病案缺陷,提高病案质量。     

运行病历的管理与医疗质量

目的对运行病历实时监控,以利提高医疗质量、防范医疗纠纷。方法自2008年起质控科不断加强运行病历质量监控力度,随机抽查科室运行危重疑难病历。由2008年每周一次增加到2009年每周两次。2008年共抽查2400份,2009年共抽查4800份,并分析2008年和2009年运行病历质量。结果 2008年有缺陷病历202份,缺陷率8.42%,2009年有缺陷病历100份,缺陷率2.08%,经卡方检验,P〈0.01,统计学有明显差异,表明2009年有缺陷病历的发生率明显减少。病历缺陷项目2009年517个,2008年601个,病历缺陷项目也明显减少。结论加强运行病历质量监控,及时发现问题及时整改,不仅能有效地减少病历书写缺陷,更重要的是提高了医疗质量,保证了医疗安全。     

电子病历全程规范质控探讨

目的提高电子病历质量，强化医疗质量管理。方法利用计算机平台，遵循ISO9000：2000质量管理体系的“住院病历质量评定标准”，制定了电子病历规范，进行病历全程实时监控和三级评定：病人入院、确定科室与经治医生、病人诊治所要达到的目标。完成此过程一系列监控、持续改进等管理，直到满意为止。结果目前全院甲级病案率为99．2％，病历终末修改率下降23％。结论电子病历全程规范质控方便、怏捷，提高了医疗质量和管理效益。     

运行病历质量实时监控探讨

病案是医院的知识宝库,折射着全部医疗活动的足迹,同时反映了医院医疗服务水平的高低。当前医疗环境发生了很大变化,患者逐渐成为医疗市场中的消费者,对医疗服务质量提出了较高的要求,加之病案涉及医疗保险理赔、交通事故鉴定、医疗纠纷处理等诸多社会因素,导致病历复印的频度及数量骤然增加,从而对病案管理提出了新的挑战。严把病案质量关已经成为医院管理者长抓不懈的工作重点。我院通过“军字一号”系统实行电子病历管理,从2005年6月份开始采用电子病历实时监控系统及下科室现场检查两种方式对运行的电子病历进行环节质量监控,使住院病历质量逐步提高。     

中医运行电子病历质量的现状分析

目的了解中医运行电子病历的质量现状,分析运行病历存在的缺陷,探讨提高中医电子病历质量的有效方法。方法应用电子病历系统对随机抽取的1000份运行中医病历进行实时监控,以入院记录、首次病程记录、病程记录、知情同意、医嘱、辅助检查、中医内容完整性等为质控指标,进行评价。对监控过程中出现的问题,进行统计分析。结果 1000份病案资料中,甲级病历877份,乙级病历123份,无丙级病历,病历甲级率为87.7%;入院记录发生缺陷最多;中医辨证问题最为突出。结论重视中医运行病历的规范化管理,是提高中医院医疗质量,确保医疗安全的前提,是发展中医药,提高中医学生培养的重点。     

在电子病案模式下建立医疗质量管理系统

目的在电子病案模式下建立医疗质量管理系统,实时监控病历书写录入质量、内容完整和完成及时性。方法以《病历书写基本规范》内容作为病案质控管理的规范标准要求。对患者从门诊检查至入院治疗到出院及病案归档结束,对病历书写提醒、修改及完成情况进行全程的智能触发提醒和检查。结果基于电子病案的医疗质量管理系统突破了传统的手工对医疗行为和病案质量进行质控、监测、评价的应用范围。将信息化技术应用到了实时性很强的医疗质量管理活动中,全面提高了工作效率和医疗质量,取得了很好的应用效果。结论建立完善的医疗质量管理系统,为医院监控和管理电子病案提供了有效的管理途径,让医疗质量管理工作更便捷、到位。     

加强运行病历的质量监控 促进医疗质量持续改进

目的为了促进各项医疗制度的落实,提高病历书写质量。对运行中病历进行监控,及时发现问题及时纠正,不断提高医疗质量。方法由质控科每月对各临床科运行中病历进行抽查评分,总评分与科室总奖金挂钩,个人质量评分与职称评聘挂钩。结果2006年医疗缺陷率比2005年下降9个百分点。病历书写质量有了较大提高。结论重点检查与全面检查相结合进行运行病历的质量检查,能促进医疗质量的持续改进。     

护理病历环节质量控制与干预

目的加强护理质量控制、探讨病历书写质量和管理持续改进。方法成立护理病历督导组,采取运行和终末护理病历过程管理。结果按照拟定标准统一规范,病历质量得到稳步提高。结论病历质量的提高,需要科学的管理和严密的组织体系。     

利用分级质控提高病案管理质量

目的了解我院病案管理现状,寻求质量管理的方法,提高质量。方法利用分级质控[1]方法对我院的运行病历和出院病案进行质量分析。结果根据医院＂等级评审标准＂要求查找不足,针对部分病历存在的书写、管理的质量缺陷,制定并实施相应的＂奖惩＂制度。结论病案质量管理是医院质量管理的一个重要组成部分,它是评价医疗质量、评审医院管理水平的可靠依据。     

病案质量管理的具体做法

目的提高病案质量管理工作的具体做法。方法通过落实科室三级质控的管理制度和质量管理部门监控的方法,加强信息反馈,提高临床医师书写病历的积极性。结果通过严密的病案质量控制体系,病案质量较以往有显著提高。结论提高病案质量要充分发挥各级质控组织的职能作用。     

病案管理人员素质与管理效应关系的探讨

目的提高医院病案管理水平,使归档病案资料全面准确。方法注重提高病案管理人员的素质,充分意识到病案归档质量的重要性,从而对病案书写质量加以审核,认真做好病案的环节管理工作。结果病案管理工作的模式发生转变,管理内容得到充实。结论认真细致地工作,收到了良好的效果,使病案管理工作得以取得很大进步,归档病案资料能够达到全面、准确。     

病案质量控制管理的方法与效果研究

目的探求保持病历质量持久发展的质控管理方法。方法对照《广东省病历书写规范》,回顾性调查6年出院病历质控结果、质控管理上出现的问题、针对问题采取的措施、改进后的效果,总结提高病历质量的可行方法。结果病历质量整体呈上升趋势;质控后病历甲级率增高,丙级病历消除;病历质控管理实践中不断有管理困难出现;适时修正问题、持续改进工作方法能提高质历质量。结论健全质控组织体系、合理调整不适宜的评价指标体系、建立有效的反馈和交流机制、渗入人性化管理思潮是提高病历质量的有效途径。     

6,453份院前急救病案质量分析

目的完善院前病案质量标准,明确病案质量管理目标,促进院前急救质量提高。方法回顾性分析2009年1月1日到12月31日的病案质量,共6,453份,总结病案中的缺点或缺陷。结果急救病案中有缺陷病案1,355份,缺陷率为23.6%,病案总体质量令人满意,但缺点和陋习仍然存在。结论病案管理工作中,要文字质量与内涵质量并重;病案质量控制小组应切实履行好职责,完善管理制度,加强培训,提高院前急救病案质量和院前急救质量。     

病案环节中质量监控是提高内涵质量关键

目的探索病案质量管理的有效方法,提高病案记录的内涵质量。方法通过分析目前医院常用病案质量管理、分析、考评、反馈方法和现状。结果1．寻找目前医院病案质量管理难点。2。加强病历形成环节中的质量监控;3．加强审阅运行病历专家作用医疗需求。结论1．进一步深化和完善检查制度。2．加强医务人员对病案法制化管理的责任意识．3．网络化病案质量管理,促进病案质量的提高,有效地促进了病案质量的提高。     

健全管理制度是提高病案质量的保障

目的探讨病案质量各环节管理,提高病案质量。方法健全病案管理体制;制定规范,落实制度;做好病案全程监控;建立奖惩机制。结果病案质量显著提高。结论病案质量标准化、规范化、制度化管理是提高病案质量的根本保证。     

规范病案借阅管理制度

目的探讨如何规范病案借阅管理,从而提高病案管理质量。方法对病案借阅管理工作对行总结、分析。结果在病案借阅管理工作中存在着诸多问题。结论通过制度的严格实行,提高了病案管理质量。     

转变病案质量控制模式 切实提高病案内涵质量

目的探讨病案质量控制模式的转变对病案内涵质量的提高及医疗纠纷的防范的重要作用。方法采用积极有效沟通、管理互动,科室横向联合,建立二级纵向质控组织框架等综合的措施,对病案质量进行控制。结果病历缺陷率从27．7％降至13．14％。结论病案质量控制综合模式,能形成管理合力,构建交叉的有学术价值的质控评价体系,最大限度的提高病案书写质量从而提高病案质量管理水平。