精神科护理文件书写的若干问题与对策

目的分析护理文件书写中存在的问题,以提高护理文件书写的质量.方法对83份护理文件进行质量检查,找出存在的问题.结果体温单存在质量问题占19.2%;医嘱单存在质量问题占9.6%;出、入院评估表存在质量问题占3.7%;一般护理记录存在质量问题占21.7%;危重护理记录存在质量问题占4.8%;巡视记录存在质量问题占14.4%.结论加强管理,以确保护理质量的持续提高;不断组织培训学习,以规范护理文件书写;加强法律法规学习,以提高自我防范意识.     

探讨精神科护理文件规范化书写的管理策略

目的通过分析精神科护理文件书写存在的缺陷,探讨护理文件规范化书写的管理策略,从而提高护理文件书写质量,提升护理安全。方法选择2009年1—6月新入院患者病史及随机抽查长期住院患者病史共360份。对护理文件按照我院护理文件书写标准册进行检查,包括体温单、医嘱单、入院评估单和护理记录单等。结果体温单中存在缺陷58份,占16.1%;医嘱单中存在缺陷45份,占12.5%;一般护理记录单中存在问题160份,占44.4%;其他如约束保护记录单,无抽搐电休克记录单和入院评估单等书写整洁,基本无漏项现象。结论规范护理文件书写是确保护理文件书写质量提高的关键,加强护理人员业务知识、基本技能和法律法规知识培训,强化制度、完善质控管理体系,是提高护理质量降低护理纠纷的必要措施。     

现阶段护理文件书写缺陷分析与对策

目的：为了提高护理文件书写水平,探讨我院现阶段护理文件书写存在的问题,提出改进措施。方法：参照《广东省病历书写规范》及现阶段我院护理病历评分标准,随机抽查850份出院人库护理病历,由专人进行检查与评价。结果：体温单存在问题121份（14．24％）;医嘱单存在问题38份（4．47％）;护理记录单存在问题104份（12．24％）;缺陷率为30．94％。结论：加强护理人员的法律观念,重视护理记录规范化书写,严格质量监控,是提高护理文件书写质量的重要保证。     

护理记录存在的问题及管理对策

目的分析护理记录中存在的问题,有针对性地采取相应的管理对策,保证护理记录的书写质量。方法抽查2003年1～12月出院病历2000份,分类统计护理记录中存在的问题。结果调查显示1025份护理记录符合要求,占51.22%;975份护理记录有缺陷,占48.78%。结论护理管理者要把护理记录的书写纳入护理工作量统计,增加人力。同时调整、规范护理记录的书写。护理人员应加强自我保护意识,学习和提高相关知识,使护理记录准确、详细、客观真实。     

精神科护理文书书写缺陷法律问题探讨

目的对精神科住院护理文书进行分析,探讨书写缺陷潜在的法律问题。方法2001年12月～2002年11月对2880份住院护理文书的缺陷问题进行记录并分析。结果2880份护理文书主要存在缺陷有:文字质量缺陷占6.8%;记录过于简单占3.8%;与医生记录不符占3%;书写措词不谨慎占0.9%;语言文字表达不准确占0.3%;医嘱单书写不清占5.7%;体温单记录不完整占0.3%。结论护理人员必须严格按照护理文书书写格式书写,并提高自身素质和培养知法、懂法的法律意识,以便在为病人提供优质服务的同时,维护自身的合法权益。     

6 298例手术病人护理文件的质量分析及对策

目的提高手术病人护理文件的书写质量。方法对我院6 298例手术病人的护理文件进行认真检查,对存在的问题进行分析并提出相应对策。结果出现的护理记录缺陷可分为3类:缺项及漏项;记录不一致;对病人病情描述不全面。结论加强法律知识的学习,强化护士自我保护意识;狠抓护理质量,增强护理质量意识;针对不同护士进行有针对性的护理文件书写培训;提高现有人力资源的利用率,对提高手术病人护理文件的书写质量非常必要。     

妇产科护理病历缺陷分析及防范对策

目的探讨妇产科护理病历书写缺陷的原因,提高护理病历书写质量。方法随机抽查720份护理病历,根据广东省卫生厅制定的《广东省病历书写规范》评分标准进行评价。结果体温单、医嘱单、入院评估单、护理记录单和出院评估单发现缺陷各占3.6%、4.4%、5.8%、6.4%和5.0%。结论加强护理记录书写的培训,增强护士的法律意识,提高护士的综合素质和加强监控可以提高护理病历书写质量。     

外科护理文件书写存在的问题及对策

[目的]提高护理文件的书写质量,防范医疗纠纷发生。[方法]以方便抽样方式抽查我院外科110份护理文件,对存在的问题进行总结分析。[结果]护理记录缺陷可分为6类:缺项及漏项;病情记录不全面,缺乏联贯性;书写不规范;主观判断,记录欠真实;未及时修改护嘱;医护记录不一致。[结论]提高护理人员的法律意识和责任意识,规范和培训护理文件的书写,开展多层次的业务培训和学习,建立护理文件质量控制网络,对提高护理文件的书写质量,防范医疗纠纷发生非常必要。     

手术室护理文件存在问题分析及对策

要目的：提高手术患者护理文件的书写质量。方法：对1823例手术患者的护理文件进行检查,对存在的问题进行分析并提出相应对策。结果：出现的护理文件缺陷可分为3类：缺陷、漏项;记录不一致;对患者病情、护理描述不全面。结论：对护理人员进行有针对性的护理文件书写培训;加强法律知识学习,强化护士自我保护意识;建立护理文件书写质量控制网络,增强护理质量意识;提高现有人力资源的利用。     

手术室护理文件书写质量检查结果分析与对策

目的分析手术室护理文件书写中存在的原因,提高文件书写的内涵质量。方法通过对3 165份病历中手术室护理文件进行检查和抽查,将存在的问题进行分类总结、分析原因。结果影响手术室护理文件书写质量的主要因素是护理人员认识不足,书写不规范,法律意识薄弱,护理文件书写质控体系不完善。结论通过分析手术室护理文件书写中存在问题的原因,有针对性地采取措施,组织学习书写标准,提高书写水平,平时自查、互查、抽查相结合,可提高护理记录书写质量。     

护理记录的质量分析与管理对策

目的分析现有护理记录质量，规范临床医疗护理行为，保障护理安全。方法抽查我院2006年1月-2007年11月住院、归档病历共1183份，对护理文件记录进行评分。结果①各项护理文件记录的质量分析，扣分率以医嘱单和一般患者护理记录最高，危重患者护理记录为最低；缺陷率以一般患者护理记录和体温单最高，危重患者护理记录最低。②一般患者护理记录中各类记录的质量分析，扣分率是一般护理记录最高，入院护理评估表最低；缺陷率是一般护理记录最高，入院护理评估表为最低。结论加强护理文件书写规范与质量标准的培训学习，对提高护理文件记录的质量内涵、维护医患双方权益均起着重要的作用。     

护理文件书写质量检查结果分析与对策

目的通过对护理文件书写质量检查的结果进行调查分析,探讨提高护理文件书写质量的对策.方法由护理部组织我院病案质量管理小组6名护士长进行病案质量检查,按照<广东省病历书写规范>以及根据我院实际情况修定的<护理文件书写规范>的要求和检查评分标准,对体温单、医嘱单、护理记录单进行随机抽查.结果全院共抽查病历208份,书写质量较<医疗事故处理条例>实施前有了很大的提高,护理记录中没有出现与医生病情记录不一致、重抄或代签名等现象,同时体现了护理人员对健康教育工作及告知工作的重视,但仍然存在字迹不清,涂改,漏项,记录内容欠规范等方面的缺陷.结论个别护理人员法律意识薄弱,责任心不强,书写基本功不扎实,激励机制未完善等是书写缺陷的主要原因,加强护理人员法律意识教育,制定相应的奖罚制度和健全管理制度,深入学习<护理文件书写规范>是提高护理文件书写质量的重要措施.     

护理文件书写质量检查结果分析与对策

目的 通过对护理文件书写质量检查的结果进行调查分析，探讨提高护理文件书写质量的对策。方法 由护理部组织我院病案质量管理小组6名护士长进行病案质量检查，按照《广东省病历书写规范》以及根据我院实际情况修定的《护理文件书写规范》的要求和检查评分标准，对体温单、医嘱单、护理记录单进行随机抽查。结果 全院共抽查病历208份，书写质量较《医疗事故处理条例》实施前有了很大的提高，护理记录中没有出现与医生病情记录不一致、重抄或代签名等现象，同时体现了护理人员对健康教育工作及告知工作的重视，但仍然存在字迹不清，涂改，漏项，记录内容欠规范等方面的缺陷。结论 个别护理人员法律意识薄弱，责任心不强，书写基本功不扎实，激励机制未完善等是书写缺陷的主要原因，加强护理人员法律意识教育，制定相应的奖罚制度和健全管理制度，深入学习《护理文件书写规范》是提高护理文件书写质量的重要措施。     

护理文件书写缺陷分析与对策

目的 分析护理文件书写中存在的缺陷及原因,通过整改,加强学习,使护理质量持续提高.方法 制定护理文件书写考核标准,抽查2005年3月～2006年2月住院在架病历护理文件1080份,统计出合格率和缺陷类别.结果 护理记录中存在完整性、客观性、真实性、及时性、准确性的缺陷.结论 通过缺陷和原因分析,提出对策,持续提高护理文件的书写质量.     

加强护理文件书写质量管理的效果评价

目的探讨加强护理文件书写质量管理的效果。方法采用综合质量管理方法,对护理人员的法律知识、病历书写进行培训;加强护理人员的医德医风教育、专业技能培训;严格落实护理病历三级质量控制;配合奖惩办法,开展护理文件质量评比活动。结果加强管理前后随机抽取住院1周以上病人的出院病历各340份,其中体温单、医嘱单、护理记录单不合格项目比较,经统计学处理,差异有统计学意义(P<0.05)。结论加强培训是提高护理文件书写质量的基础;加强检查、督促、层层把关是保证护理文件书写质量的关键;合理安排工作,确保护理文件书写时间是提高书写质量的重要保证。     

240份护理病历缺陷分析及综合管理

[目的]分析护理病历中存在的缺陷,提出改进措施,提高护理文件的书写质量.[方法]随机抽取2008年1月-2008年12月我院内科在院及出院病历240份,由护理文件质量控制小组进行书写质量分析和评价,并采取相应的管理对策.[结果]体温单、医嘱单、入院评估单、护理记录单均存在不同程度的缺陷,且护理记录欠连续性,不能体现护理的动态过程;缺乏健康教育内容等.[结论]加强护理病历的检查和管理力度,强化护理人员法律意识、专科知识、病历书写知识和综合文化素质的培训,可提高护理病历的书写质量.     

护理记录单书写存在的问题及对策

目的：发现护理记录单书写存在的问题,寻找解决问题的方法,提高护理质量。方法：依据《病历书写基本规范（试行）》及我院《护理文件书写质控标准》分期抽查出院病历共8586份,对存在的问题进行汇总、分析、反馈、整改、培训及效果追踪。结果：护士的法律意识增强,护理文件质量得到保证,书写合格率100%,甲级率98.36%。结论：通过护理记录书写的检查,发现书写过程中的问题,并进行针对性改进,提高了护理记录书写质量。     

基层医院护理记录存在问题的分析及对策

目的探讨现有护理记录存在问题,分析原因并提出整改措施.方法抽查我院2003年7月至2005年6月出院病历240份,以<广东省病历书写规范>标准和我院规定的病历书写规范细则进行检查分析.结果抽查的240份病历中有218份病历书写存在问题,占91%.结论要加强护士法律知识教育,规范病历书写,同时要加大护理质量督查力度,提高护理记录书写质量.     

产科护理记录中潜在的法律问题及对策

目的探讨产科护理记录中潜在的法律问题,采取相应的措施,提高产科护理记录质量,降低或杜绝差错事故及护理纠纷的发生。方法回顾性分析记录3726份产科住院病历资料,包括体温单、医嘱单、护理记录单、产程记录单、产时记录单、产程图记录、新生儿足迹和母亲指印记录、危重患者转科记录单及产房的消毒监测资料。结果在调查的产科护理记录中,护理记录中出现潜在法律问题32例次。问题较突出的有：记录不及时、不准确、不真实14例次,占44％;与医生记录不一致7例次,占22％;记录不连贯、重点不突出4例次,占13％。结论在产科护理记录中加强法制教育、强化法律意识;加强医护沟通,确保医护记录一致;强化专科理论知识的学习,确保护理记录及时准确;实行护理记录质量管理三级监控制度,加强护理文书质量管理,提高护理记录书写质量,减少护理纠纷的发生。     

护理记录中潜在的法律风险及对策

目的调查护理记录,分析其中潜在的法律风险并提出相应对策,以提高护理人员对护理病历书写的责任意识、法律意识、安全意识,防范医疗纠纷。方法查阅我院2009年1-6月住院患者出院病历中的护理记录共1200份,按照江苏省卫生厅颁布的《病历书写规范》为标准进行终末质量评价。对发现的质量问题,及时反馈给各科室加以纠正。结果护理记录中存在着不利于举证倒置的缺陷,如字迹不清,随意涂改,护理记录与医嘱、医疗记录不符,护理措施和过程记录不全面等。结论要提高护理记录书写质量,必须加强法律知识的学习;加强护士业务教育,提高护士整体素质;加强护理文书书写规范培训;加强护理文书的质控环节管理;加强医护沟通等。