护理记录中存在的问题及对策

2002年4月，《举证责任倒置》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》等3部卫生法规相继颁布，其中《医疗事故处理条例》第2章第10条规定，患者有权复印病历，复印范围关于护理文书的就有体温单、医嘱单、护理记录单。因而，医疗文书中的护理记录已成为处理医疗纠纷的重要法制依据。为保护医护人员自身的合法权益，我们每一位护士必须要熟悉国家有关法律法规，在为患者提供优质服务的同时，更要规范病历书写。因此，规范医疗文书中的护理记录已成为护理人员应当引起高度重视的大问题。     

出院病历1920份护理记录缺陷分析及对策

护理记录是护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录，其质量的好坏以及是否完整，不仅能反映记录者的护理技术水平、基础理论知识水平、实际工作能力和工作作风、工作责任心，而且对医疗质量有着举足轻重的影响，是一个医院护理水平高低的重要标志之一。从法律角度讲，护理记录属患者有复印权的客观资料。根据《医疗事故处理条例》及《病历书写规范（试行）》的要求，我院护理部抽查了出院病历中1920份的护理记录，对发现的问题，进行分析，提出对策，提高了护理记录的书写质量。     

护理病历记录中存在的问题与建议

护理记录记载了病人接受治疗和护理的全过程,是衡量医院护理质量及医护管理水平的一项重要指标,为医疗、教学以及医疗事故与纠纷的处理提供基础资料和法律依据。因此,护理记录的书写质量显得非常重要。近几年来,我院按照《医疗事故处理条例》和卫生部《病历书写基本规范(试行)》的基本要求和内容制定病历书写制度,完善病历书写措施,落实病历书写责任,力争做到病历管理和病历书写规范化,取得了一定成效,护理病历书写质量有一定的提高,但仍存在一些问题。笔者对2004年~2005年本院6612份护理病历进行了逐个查阅,现将发现的带有共性的问题进行总…     

儿科护理文书书写存在的问题及对策

护理文书是执行医嘱和护士对患者的病情在住院期间的客观记录.其书写是关于沟通信息、质量控制、法律依据、科研教育、效益评估的一项重要工作.在评价患儿住院期间有医疗争议时,护理文书有很强的法律效力.     

护理文书书写涉及的法律问题及预防对策

病案是医学和医院建设的宝贵资料，同时也是《医疗事故处理条例》所规定的法律证据。医疗文书和护理文书共同组成一份完整的病案。护理文书记载了病人的病情演变、抢救过程，给诊断治疗提供准确可靠的依据，因此护理文书的质量直接反映护理质量的高低，也反映医院整体管理水平。[第一段]     

护理记录单存在的问题及管理对策

护理记录单是住院病人医疗件中的一个重要组成部分，它记载了病人治疗护理的全过程，反映了病人病情的演变，作为医疗纠纷鉴定的重要件，在医疗纠纷诉讼中有举足轻重的作用。我院于2005年5月起将护理记录单书写应用于临床，经多次质控检查发现，在实施记录中存在着一系列问题，并针对问题采取相应的对策，截至2006年2月，90％的护理记录达到甲级病历水平。     

护理记录存在问题及对策

护理记录是住院患者医疗文件记录中的一个重要组成部分，具有法律效力。2002年9月起实施《医疗事故处理条例》后，我院对护理记录书写进行了改进并应用于临床，本人3年来参加护理部质控小组的文书检查发现，在实施记录中存在着一系列的问题，针对存在的问题我们采取了相应的对策，取得了良好的效果。     

浅谈护理病历书写存在的问题

《护理病历书写模板及质量标准》自发布实施以来，护理病历的书写成为我院广大护士关注的焦点，并在不断的学习、领会、培训过程中，探索着较为规范的病历书写。但由于认识观念在深层理解的不足，护理病历的书写尚存在一些迷芒和困惑之处。现对护理病历书写过程中不同问题进行分析，并结合临床实际予以探讨。     

护理文件书写中存在的的问题与对策

护理文件书写是护理人员对病人在住院过程中执行医嘱、病情观察、实施治疗、护理、抢救的客观记录.护理文件书写的优劣,不仅体现了护理人员的技术、业务水平、敬业态度,同时也是评价一个医院护理质量和管理水平重要方面.     

护理记录中存在的问题及对策

护理记录是患者住院期间护士运用护理程序及医嘱对患者实施整体护理全过程的真实记录。在《医疗事故处理条例》中明确规定患者有权复印或复制护理记录,因此,护理记录不仅反映护理的质量,同时也为医疗、护理纠纷的“举证责任倒置”提供一个重要的法律依据。我院护理部根据病历书     

护理记录存在的问题及对策

护理记录是指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录,记载了患者接受治疗和护理的全过程.护理记录的书写质量,直接关系到护理安全,特别是<医疗事故处理条例>实施以来,护理记录作为客观病历在医疗事故处理中起到重要作用,下面将本院神经内科护理记录中存在的问题和对策总结如下.     

630份一般护理记录问题分析及对策

2002年9月,张家口卫生局召开了医政工作会议,贯彻卫生部医政司发的<医疗事故处理条例>及配套文件汇编,笔者就文件中贯彻实施的卫生部暨国家中医药管理局卫医发[2002]190号关于印发<病例书写基本规范(试行)>(以下简称<规范>通知中的一般护理记录中存在的问题及对策介绍如下.     

护理病历质量存在的问题分析及改进对策

护理病历是护士运用护理程序为病人解决实际问题的过程与其结果的具体体现及凭证。它体现了病人的情况和护理过程的真实性；是医疗、护理、教学、科研工作的重要资料；也是处理医疗纠纷的法律依据。所以护理病历书写质量的好坏，不仅反映了护士临床护理能力的高低，也反映了医院服务质量及规范化管理的水平。     

危重患者护理记录单存在问题分析与对策

危重护理记录单是护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理的客观记录，是危重病患者治疗、病情分析的依据。而《医疗事故处理条例》的实施，给护理记录的书写提出了更高的要求。因此，规范危重护理记录单及提高其书写质量意义重大。笔者就我院白2002年1月至2006年6月的1886份危重患者护理记录单存在问题进行归类分析．并提出相应对策。     

死亡病历中护理文书存在问题与管理对策

由于医疗机构发生的医疗纠纷中．死亡患者占有相当多的比例，死亡病历在医疗纠纷处理过程中必然成为医患双方关注的热点和焦点。护理文书是医疗文件的一部分，是护士执行医嘱、观察病情并且对患者实施护理的客观记录，是举证的法律文件。为进一步规范护理书写，提高护理书写质量，对我院近年来的223份死亡病历中护理书写存在的主要问题进行了分析，并提出相应的管理对策，现报道如下。     

儿科护理病历书写存在的问题及对策

随着护理学科的迅速发展,国家法律制度的完善,对护理病历的要求也越来越高.因此,进一步提高护士病历书写的能力也势在必行.笔者对近3个月书写的100份儿科护理病历进行了质量评估,并加以分析,以提高病历书写质量.现报告如下.     

儿科护理病历书写存在的问题及对策

随着护理学科的迅速发展,国家法律制度的完善,对护理病历的要求也越来越高.因此,进一步提高护士病历书写的能力也势在必行.笔者对近3个月书写的100份儿科护理病历进行了质量评估,并加以分析,以提高病历书写质量.现报告如下.     

护理文书书写缺陷分析及管理对策

护理文件是病案资料的重要组成部分，即可反映患者的病情变化和治疗情况，又为日后医疗纠纷提供直接证据。现就我院在《医疗事故处理条例》及其配套文件实施后，对出院病历中护理文件中的缺陷进行分析。就管理对策进行探讨。     

产科护理文书书写存在的法律问题分析及对策

产科属高风险的临床科室,产科护理与其他专科护理存在明显的差异，具有相当的独立性和自主性，同时存在着诸多不安全因素，以护理文书书写不规范引起的法律问题最为突出。《医疗事故处理条例》（以下简称《条例》）阐明：护理记录是1份完整病案的重要组成部分。如果护理记录没有对住院患者在住院全过程进行客观、真实、准确、及时、完整的记录．将会造成“举证责任倒置”证据不充分的问题。在临床护理工作中，必须引起同行们的高度重视。鉴此，     

出院病历护理记录836份撰写质量分析

2002 年9 月开始实施的<医疗事故处理条例>第一次在法规中明确了护理记录是病历的重要组成部分,并以客观资料作为提供患者复印的法律记录,为护患双方提供了法律保护及举证依据.这也提示了护理记录书写应做到客观、真实、准确、及时、完整.为符合<病历书写规范>的要求,我们对本科室所有出院病历进行检查后再送交病案室存档.