基于门静脉重建方案的肝移植围术期门静脉血栓处理策略

正门静脉血栓(portal vein thrombosis,PVT)曾是肝移植的相对甚至绝对禁忌证。广泛或复杂的PVT往往需采取非生理性、非解剖性途径,重建移植肝的门静脉入肝血流,技术复杂、并发症发生多,处理不当可能导致灾难性后果。PVT的处理是目前肝移植手术技术的一大挑战。Hibi等[1]对174例PVT病人肝移植的分析显示,无论Yerdel分级[2]如何,只要能达到常规的端端重建,术后移植肝的功能恢复及     

肝移植围手术期门静脉血栓管理的研究进展

门静脉血栓是肝硬化的常见并发症之一,其发生率随着疾病的发展而增加。门静脉血栓的发生发展与多种因素有关,抗凝治疗的指征仍需进一步研究探索。门静脉血栓目前已不再认为是肝移植手术的禁忌,但是复杂的门静脉血栓会增加肝移植围手术期风险,如何恢复门静脉系统血流是临床手术方案决策的难点,合理的术前分型、手术规划和门静脉重建方式是保障肝移植受者远期良好预后的关键。本文就门静脉血栓的流行病学现状、危险因素、分型与鉴别,肝移植术前门静脉血栓管理和术中处理,以及门静脉血栓对肝移植结局的影响进行综述,为肝移植围手术期门静脉血栓的管理提供参考。     

肝脏移植中门静脉机化血栓的诊断

目的探讨肝脏移植中门静脉机化血栓的诊断。方法2005年1月至2006年1月期间我院271例肝脏移植中32例存在门静脉机化血栓患者,术前做彩超、CT加三维血管成像(CTA)检查,术中彩超寻找、选择可用于门静脉重建的曲张血管,监测重建后门静脉血流速度。结果32例中既往有外科或介入治疗史23例,占71.8%。血栓分级Ⅰ级14例;Ⅱ级11例;Ⅲ级1例;Ⅳ级6例。术前确诊28例,确诊率为87.5%。术中彩超检查20例,门静脉重建后在超声监测下结扎分流侧支17例,结扎侧支前门静脉血流速度平均为(30.13±16.41)cm/s,结扎侧支后门静脉血流速度平均为(46.36±19.82)cm/s。结论对既往有外科治疗史患者应警惕门静脉机化血栓的可能。CT、CTA对门静脉系统整体评估有重要意义,术中彩超对门静脉的合理重建帮助很大。     

经皮经肝选择性门静脉栓塞化疗术在原发性肝癌合并门静脉癌栓治疗？…

探讨选择性门静脉栓塞化疗对原发性肝癌的治疗效果。方法 对３８例合并门静脉癌栓的原发性肝癌患者在行肝动脉栓塞化疗（ＴＡＥ）基础上,联合应用经皮经肝选择性门静脉栓塞化疗术（ＳＰＶＥ）。３３例为块状型,５例为结节型,其中直径大于１０ｃｍ２４例,５－１０ｃｍ１１例,小于５ｃｍ３例,肿瘤位于肝右叶２９例,肝左叶６例,左右叶３例。血清ＡＦＰ检测〉４００ｕｇ／Ｌ２１例,在２００ｕｇ／Ｌ－４００ｕｇ／Ｌ之间６例（     

门静脉血栓与癌栓的CT鉴别诊断

目的 探讨门静脉系统血栓与癌栓的CT影像表现及其鉴别诊断。方法 对50例经临床及病理证实的门脉栓塞的患者（血栓18例，癌栓32例）进行了螺旋CT扫描检查，分析了门脉血栓与癌栓的不同影像特点，结果 18例良性栓塞中，栓子发生于主干15例，右支10例，左支7例，脾静脉6例，肠系膜上静脉4例；栓子出现高密度8例，等密度5例，低密度2 ；栓子为部分偏心栓塞13例，呈现小条状、柴捆状；出现受累管腔扩张5例，附栓管壁连续光滑、无外突结节16例，无一例出现管壁强化；出现食管胃丛及脾丛侧支循环10例；无一例出现动－门脉瘘。32例恶性栓塞中，栓子发生于右支26例，左支14例，主干12例，肠系膜上静脉2例，脾静脉1例；栓子出现低密度20例，等密度10例，高密度2例；栓子为完全性栓塞26例，呈现局部结节状、团状及分支型；累管腔扩张29例，附栓管壁呈现不连续光滑，有外突结节17例，有8例出现血管壁强化；出现胆囊周围丛及胆总管周围丛侧支18例，食管胃丛侧支8例；动－门脉瘘出现4例。结论 良性栓塞与恶性栓塞在栓塞的位置、栓子的表现、附栓管腔的情况及肝外侧支循环等方面都有不同特征性表现，结合病史和门脉栓塞的表现可以对门脉栓塞的定性作出更准确的诊断。     

同种原位肝移植围手术期的处理

目的 总结我院自1999年8月以来,开展的3例同种异体原位肝移植（Orthotopic livertransplantation,OLT）围手术期的处理过程及经验体会。方法　2例原位肝移植、1例肝-肾联合移植术。均在术前12h口服环孢霉素A（CsA）和骁悉（MAP）,术中用甲基强的松龙（MP）1000 mg静脉冲击防止排斥,术后MP+CsA+MAP三联用药。结果 ①文中3例病人手术均获成功,其中2例原位肝移植病人存活至今,生活质量良好。肝肾联合移植病人于术后第76d死于严重混合感染。②移植肝的功能维护是肝移植术后处理的重点,其中包括急性排斥反应的诊断和处理,以及其它可能引起肝移植肝功能损害、衰竭等问题的处理。③全身非移植器官的功能恢复:包括呼吸系统、感染、出血、胸水、腹水等并发症的处理过程。结论 肝移植围手术期的处理是肝移植成功与否的关键,其中包括肝移植的排斥反应及各系统的功能支持与维护。     

肝脏移植中门静脉机化血栓的外科对策

目的：探讨肝脏移植中门静脉机化皿栓的术中处理方法。方法：回顾分析我院41例肝移植门静脉机化血栓患者，22例在取栓后门静脉端端吻合，10例血栓段门静脉切除，8例门静脉与曲张内脏血管吻合，1例门腔半转位。结果：1例死于多脏器功能衰竭；1例死于肝动脉出血；1例术后门静脉血流不足，二次肝脏移植时缝扎分流的侧支后顺利康复；2例患者术后出现吻合口狭窄，均采用经皮肝穿刺门静脉支架置7、治愈，其余36例患者分别随访6～20个月，门静脉血流均保持通畅。结论：存在门静脉机化血栓的患者行肝脏移植，首选血栓段门静脉切除或取栓后门静脉重建，当不能进行时采用门静脉与曲张内脏静脉吻合可好效果。     

经皮经肝选择性门静脉栓塞化疗术在原发性肝癌合并门静脉癌栓治疗中的应用

目的探讨选择性门静脉栓塞化疗对原发性肝癌的治疗效果。方法对38例合并门静脉瘤栓的原发性肝癌患者在行肝动脉栓塞化疗（TAE）基础上,联合应用经皮经肝选择性门静脉栓塞化疗术（SPVE）。33例为块状型,5例为结节型,其中直径大于10cm24例,5～10cm11例,小于5cm3例,肿瘤位于肝右叶29例,肝左叶6例,左右叶3例。血清AFP检测＞400ug／L21例,在200ug／L～400ug／L之间6例,（一）／＜200ug／L11例。门静脉瘤栓位于右支19例,左支者7例,右支＋主干6例,左支＋主干2例,左右支＋主干4例。结果治疗后门静脉瘤栓消失和缩小率为68．4％,肿瘤缩小率为76．3％,AFP转阴14例,4例呈一过性转阴或下降,总有效率为85．7％。9例获二期手术切除,术后病理证实,门静脉癌栓坏死率100％。术后随访,1年,3年存活率分别为73．7％和18．4％,远比单纯TAE治疗组高。结论选择性门静脉栓塞化疗是治疗肝癌合门静脉癌栓的有效方法。     

肝移植术后门静脉阻塞的介入治疗

目的 评价用介入技术治疗原位肝移植术后门静脉(PV)阻塞的安全性和疗效.方法 对13例原位肝移植术后PV阻塞[狭窄和(或)血栓形成]病人进行了介入治疗,男9例,女4例;年龄28～60岁(平均43岁).其中PV血栓3例,PV吻合口狭窄9例,PV吻合口狭窄合并血栓1例,合并食管-胃底静脉曲张9例(其中8例有呕血病史).7例用经皮经肝穿刺PV分支途径治疗,6例经TIPS途径,技术包括球囊扩张+置入支架8例、局部溶栓和清除血栓4例次、单纯球囊扩张2例、联合栓塞胃冠状静脉9例次.结果 介入治疗技术均成功,无重要并发症,结束治疗时复查造影显示PV血流通畅,PV主干管径接近正常10例、3例残留狭窄＜30%.随访6～48个月(平均28个月),5例术前肝功能异常病人,术后2周有显著改善;9例以门静脉高压症合并食管-胃底静脉曲张病人,术后复查胃镜显示静脉曲张明显好转,随访期间未发生静脉曲张破裂出血.4例腹部症状较明显的病人,术后腹痛、腹胀和腹泻等症状逐渐减轻;复查Doppler超声波显示PV血流通畅.结论 介入技术是治疗原位肝移植术后PV阻塞的安全、有效方法 .     

肝移植术中复杂门静脉机化血栓的处理

目的：探讨存在复杂门静脉机化血栓者肝移植术中门静脉的处理要点。方法：为17例机化血栓超过门静脉内径50％的患者施行肝移植，术中9例在切除血栓段门静脉或取栓后，将受者的门静脉与供肝门静脉行端端吻合；5例将供肝门静脉与受者的曲张冠状静脉行端侧吻合；1例切除闭塞段门静脉，利用供者的髂静脉于供肝门静脉与受者肠系膜上静脉间搭桥；1例供肝门静脉与受者的胆总管前曲张静脉行端侧吻合；1例采用供者的髂静脉在供肝门静脉和受者的脾门旁曲张静脉间搭桥，行端侧吻合。结果：17例患者，死亡2例，1例死于感染，1例死于肝动脉出血，但此2例患者的门静脉血流一直通畅。存活的15例随访2～12个月，其中1例术后因门静脉血流量不足，而行二次肝移植，在缝扎分流的侧支后，门静脉血流恢复正常，其他患者的门静脉血流均通畅。结论：存在复杂门静脉机化血栓时首选栓塞段门静脉切除或取栓后门静脉重建，不能取栓或取栓后血流量不足时，可改行供肝门静脉与受者曲张内脏静脉的端侧吻合，也可取得较好效果。     

Eversion Thrombectomy for Portal Vein Thrombosis During Liver Transplantation

Portal vein thrombosis (PVT) has been seen as an obstacle to orthotopic liver transplantation (OLT), but recent data suggest that favorable results may be achieved in this group of patients. The aim of this study was to analyze the incidence, management, and survival of patients with PVT undergoing primary OLT with thrombectomy. Between October 1990 and August 2000, 468 liver transplantations were performed in our center and portal vein thrombosis was present in 38 patients (8.1%). Preoperative diagnosis, extension, intraoperative management, postoperative recurrence of portal vein thrombosis, and 1-year actuarial survival rates were retrospectively studied. Preoperative diagnosis was made in 17 cases (44.7%). In all patients, portal flow was restored after portal vein thrombectomy, followed by usual end-to-end portal anastomosis. All patients received preventive low-weight heparin from day 2 to hospital discharge, and then aspirin. Rethrombosis was observed in one patient with extended splanchnic thrombus. The 1-year actuarial patient survival rate was 83.7%, and did not significantly differ from the patients without portal vein thrombosis (86.7%). Our results suggest that portal vein thrombosis is often partial and thus difficult to diagnose preoperatively: it can be managed successfully during surgery by thrombectomy, except when there is complete splanchnic veins thrombosis; and it did not affect 1-year survival.     

Ten-Year Experience in Porto-Caval Hemitransposition for Liver Transplantation in the Presence of Portal Vein Thrombosis

Porto-caval hemitransposition (PCH) in liver transplantation allows revascularization of the liver when the porto-mesenteric axis is thrombosed. We, here, review our experience over an 11-year period. A total of 23 patients underwent liver transplantation using PCH. Immunosuppression was based on tacrolimus, with sirolimus used in case of renal insufficiency. Most common diagnoses were hepatitis C, Laennec's, Budd-Chiari and cryptogenic cirrhosis. Six patients needed splenectomy prior to transplant, 5 during transplant, 1 post-transplant, 11 had no splenectomy. Overall survival was 60% at 1 year and 38% at 3 years, with 10 of 23 patients currently alive and the longest survivor at 9.3 years. Most common cause of death was sepsis/multisystem organ failure, followed by pulmonary embolism. A total of 7/23 patients experienced post-operative gastrointestinal bleeding episodes, 6/23 patients developed thrombosis of the vena cava (median 162 days post-op). Post-operative ascites was noted in almost all patients. Renal dysfunction was commonly seen even after the first month post-transplant. PCH offers a feasible option for liver transplantation in those patients with complex thrombosis of the mesenteric and portal circulation.     

原发性肝癌切除术后门静脉血栓形成的预防及治疗

目的探讨原发性肝癌切除术后门静脉血栓形成的可能原因及防治方法。方法回顾分析我科自2013年1月~2014年10月8例原发性肝癌患者行肝部分切除术后门静脉血栓形成的临床资料,包括患者的一般资料、手术部位、术后临床化验指标、相关的影像学检查结果、临床处理及预后。结果原发性肝癌切除术后门静脉血栓形成的发生率为2.05%(8/389),均发生在术后10天内,临床表现以腹胀、腹部不适、腹水形成、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、总胆红素、直接胆红素和乳酸脱氢酶在短时间内急剧升高为初发表现。除3例门静脉血栓早期予抗凝、溶栓治疗后存活;其余5例门静脉主干血栓者经抗凝及溶栓治疗无效,均于血栓形成2周左右死亡。结论门静脉血栓形成是原发性肝癌切除术后一种少见的,但却是相当的严重的并发症,其确切的发病机制、有效的预防及治疗方法需重视和进一步研究。     

脾切除术后门静脉系统血栓形成的临床分析

目的探讨脾切除术后门静脉血栓形成(portal vein thrombosis,PVT)的原因、诊断和治疗。方法对我院2002年8月至2008年8月期间收治的因肝硬变门静脉高压症及外伤脾破裂行脾切除术后发现PVT的29例患者的临床资料进行回顾性分析。结果 29例PVT患者中27例经抗凝溶栓治疗后血栓完全或部分溶解吸收、康复出院;1例因腹膜炎、感染性休克和多器官功能衰竭死亡;1例因呕血、肝昏迷及多器官功能衰竭死亡。24例患者获随访,3例失访,随访时间0.5～3年,平均2年,其中2例因大出血死亡、1例因肝性脑病死亡、1例因肝功能衰竭死亡,2例于出院1年后发生下肢深静脉血栓,其余患者未再发生静脉血栓。结论 PVT与脾切除术后血小板升高及血流动力学改变有关,手术操作规范化、早期诊断以及抗凝祛聚是防治PVT的有效方法。     

原发性肝癌合并门静脉癌栓的治疗进展

目的综述肝癌合并门静脉癌栓(PVTT)的治疗现状,以进一步提高其疗效。方法通过文献检索对近年来与肝癌合并PVTT有关的治疗方法和治疗效果进行总结。结果 PVTT是肝癌的常见合并症,其治疗方法有外科手术切除、肝动脉栓塞和化疗、经门静脉治疗、放射性治疗、各种消融治疗、分子靶向治疗等;肝癌合并PVTT患者的手术切除率低,治疗困难且预后差,疗效有待提高。结论肝癌合并PVTT的治疗应以手术为主,多学科、多手段联合治疗,并根据患者的病情及癌栓的情况进行个体化和序贯性的综合治疗,以提高肝癌合并PVTT患者的生存率。     

门静脉血栓形成的诊断与治疗

目的：探讨门静脉血栓形成的诊断与治疗方法。方法：15例门静脉血栓形成患者行抗凝、溶栓、祛聚治疗。结果：6例门静脉部分或完全再通,2例出现小肠坏死转为手术治疗,1例死亡,6例好转。手术患者无并发症和死亡。15例2周后血清D-dimmer水平明显下降（P〈0.05）。结论：门静脉血栓形成应早期诊断,根据具体的病情选择合理的治疗方法。     

Perioperative Deep Vein Thrombosis and D-dimer Measurement in Patients with Brain Tumor

We investigated the appropriate D-dimer cutoff value for each brain tumor type for acute or subacute deep vein thrombosis (DVT) following transcranial brain tumor surgery. In this single-center retrospective study, a cumulative total of 128 patients who underwent transcranial brain tumor surgery were enrolled and classified into the glioma group, the other intracranial malignant tumor group, and the intracranial benign tumor group. Venous ultrasonography was performed if the D-dimer plasma levels were positive (≥1 μg/mL) before surgery and on postoperative day (POD) 3 or 7. Of the 128 cases, DVT developed in 32 (25.0%). Among those, acute or subacute DVT was diagnosed in 22 cases on POD 3 and in 8 cases on POD 7. Compared with DVT-negative cases on POD 3, acute or subacute DVT-positive cases on POD 3 revealed a significant increase in the D-dimer level in all groups combined and in the benign tumor group but not in the glioma group. With regard to DVT on POD 3 in all groups, the receiver operating characteristic curve for the D-dimer level on POD 3 demonstrated a cutoff value of 3.3 μg/mL (sensitivity [0.636] and specificity [0.750]). However, if this cutoff value was used in practice, eight cases would be false-negative with a minimum D-dimer level of 1.5 μg/mL. The D-dimer cutoff value for acute or subacute DVT on POD 3 could be set to 3.3 μg/mL; however, the setting resulted in several false-negative cases. Practically, 1.5 μg/mL of the D-dimer cutoff value on POD 3 might be appropriate to avoid false-negative results.     

原发性肝癌合并门静脉癌栓的手术疗效分析

目的探讨原发性肝癌合并门静脉癌栓的手术疗效。方法对227例经手术治疗的原发性肝癌合并门静脉癌栓患者的临床诊治资料进行回顾性分析。结果 217例获手术切除,术后因并发症死亡14例;手术切除病例术后中位生存时间为17.7个月,1、2、3及5年生存率分别为61.9%、37.2%、21.7%和4.0%;Ⅰ型癌栓者40例,其1、2、3及5年生存率分别为82.3%、61.7%、38.6%和6.6%,明显高于Ⅱ型癌栓者(n=129,61.1%、34.3%、20.8%及5.3%)和Ⅲ型癌栓者(n=48,46.8%、24.0%、9.6%和0),P<0.05;癌栓连同肿瘤切除者84例,其1、2、3及5年生存率分别为67.3%、43.2%、28.1%和7.9%,明显高于肝创面门静脉取栓者(n=85,65.1%、38.8%、22.3%及3.4%)和门静脉切开取栓者(n=48,46.8%、24.0%、9.6%及0),P<0.05;术后行经导管肝动脉化疗栓塞/经动脉灌注化疗(TACE/TAI)治疗的76例患者1、2、3及5年生存率分别为75.3%、53.2%、33.1%及5.7%,明显高于术后未行TACE/TAI治疗者(n=141,54.8%、29.1%、15.9%及3.2%),P<0.05。结论手术治疗是肝癌合并门静脉癌栓的有效治疗方法,手术应争取肿瘤和癌栓一并切除,术后联合TACE/TAI治疗可提高患者远期生存率。