枕骨大孔腹侧区肿瘤手术入路的应用解剖

目的:探讨枕骨大孔区腹侧肿瘤的最佳手术入路及其应用解剖学基础.方法:在5例共10侧正常人尸头标本上模拟枕下外侧经枕髁入路逐层解剖观测毗邻结构,到达枕骨大孔腹外侧区.结果:应用此入路切除部分枕髁可满意暴露枕骨大孔腹外侧区,而对重要的血管神经损伤最小.结论:枕下远外侧入路是枕骨大孔腹侧区肿瘤的最佳手术入路.     

枕下远外侧经枕髁入路的应用解剖

目的：为枕下远外侧经枕髁入路提供应用解剖学基础。方法：在５例共１０侧正常人头颅标本上模拟枕下远外侧经枕髁入路逐层解剖和观测到达枕骨大孔区腹外侧。结果：应用此入路切除部分枕髁后可满意暴露枕骨大孔区腹外侧而对重要的神经血管的损伤最小。结论：正确的头位和切口设计、向外侧充分切除骨质、椎动脉内移、乙状窦外牵、上二条齿状韧带的切断及妥善保护重要的神经血管等是应用此入路成功的关键。     

远外侧经髁入路处理脑干腹侧枕骨大孔区及颅颈交界区肿瘤

远外侧经髁入路又称枕下远外侧入路,最外侧经扰骨髁——颈结节入路,枕下后外侧入路等。脑干腹侧,枕骨大孔区前缘及颅颈交界区肿瘤手术难度很大,而远外侧经髁入路能够更好地显露和切除斜坡下端和扰骨大孔前缘的肿瘤,从而减轻对小脑和脑干的牵拉。 1.历史回顾     

颈静脉孔区不同手术入路显露结构的对比分析及显微解剖研究

目的　研究枕下远外侧入路、耳后乙状窦前经颞入路、改良的耳后头颈入路对颈静脉孔区显露范围与结构的区别。 方法　用10%的福尔马林固定的成人头颈湿标本6具（12侧）,随机分为A、B、C三组,每组2具标本,在高倍显微镜下模拟颈静脉孔区手术入路。其中A组模拟枕下远外侧入路、B组模拟耳后乙状窦前经颞入路、C组模拟改良的耳后头颈入路进行显微解剖研究,比较各条手术入路所显露的结构及范围。 结果　枕下远外侧入路对颈静脉孔区颅内结构显露良好;耳后乙状窦前经颞入路对颈静脉孔孔内结构、鼓室、乳突气房及颈动脉鞘周围的结构显露良好;改良的耳后头颈入路则通过后、外、上、下等多个角度对颅内外结构均显露良好。 结论　不同的手术入路对颈静脉孔区的显露范围及结构各不相同,改良的耳后头颈入路能够更好的从多角度对颅内外结构显露,从而达到一期全切肿瘤。     

枕下极外侧手术入路的解剖学研究

目的：为枕下极外侧手术入路提供解剖学基础。方法：10例成人尸体头湿标本按手术入路在手术显微镜下进行解剖和观测。结果：枕下三角是枕下极外侧入路中重要的解剖学标志，在分离移位椎动脉后，切除枕骨髁后部1／3以辨别和暴露舌下神经管，枕骨髁的磨除可显著扩大枕骨大孔前缘的暴露范围，磨除颈静脉结节对扩大斜坡中下部的暴露有重要的作用。椎动脉硬膜内段及其分支与后组脑神经有复杂的毗邻和穿行关系。结论：枕下极外侧入路尽管解剖复杂，但可在不牵拉延髓的基础上充分暴露颈延髓交界部腹侧面和外侧面的区域，达到充分暴露的枕骨髁磨除范围限于其后1／3即可.     

枕大孔区脑膜瘤的显微手术治疗

目的:探讨枕大孔区脑膜瘤的临床特点、手术入路选择及显微手术技巧.方法:采用显微手术治疗枕骨大孔区脑膜瘤21例,其中,肿瘤位于背侧4例、腹侧3例、腹外侧14例;背侧者选择后正中入路,腹侧或腹外侧者选择远外侧入路.结果:肿瘤全切17例(81%),次全切除1例(椎动脉上下型)、部分切除3例(2例为椎动脉上下型、1例为椎动脉上型);不全切除4例均为腹侧或腹外侧患者,术后均行γ-刀治疗.无手术死亡.随访1～88个月(平均27个月),期间无肿瘤复发病例;21例中,临床症状改善16例,保持原状3例,加重2例.结论:枕大孔区脑膜瘤的临床症状无特征性,术前的位置分型有助于手术入路的选择,而正确选择手术入路和娴熟的颅脑显微外科手术技巧是安全有效切除肿瘤的关键.     

两种联合入路处理颈静脉孔区沟通性肿瘤的应用解剖比较

目的　通过比较远外侧髁旁联合部分经髁入路与迷路下联合枕下乙状窦后入路,为颈静脉孔区沟通性肿瘤的临床应用提供解剖学依据。 方法　用16具成人尸头镜下模拟两种联合入路,比较两种联合入路对颈静脉孔区的暴露范围及相关解剖学标志,同时观察寰椎横突磨除后对颈静脉孔区颅外段的暴露情况。 结果　两种联合入路均可显露颈静脉孔区颅内段及有限的颅外段,但远外侧髁旁联合部分经髁入路有利于暴露颈静脉孔后内侧区域,而迷路下联合枕下乙状窦后入路更利于暴露颈静脉孔后外侧区域。枕髁和颈静脉突为前者的解剖标志,茎乳孔和颈静脉突为后者的解剖标志。寰椎横突的切除可增加颈静脉孔区颅外段茎突后间隙的显露。 结论　远外侧髁旁联合部分经髁入路结合寰椎横突的磨除,适宜处理肿瘤主体偏于孔内侧的颈静脉孔区沟通性肿瘤,而迷路下联合枕下乙状窦后入路结合寰椎横突的磨除,更适宜处理肿瘤主体偏于颈静脉孔外侧的沟通性肿瘤。     

内镜辅助下远外侧髁后锁孔手术入路的解剖学研究

目的：探讨内镜辅助下枕下远外侧锁孔手术的可行性及入路的显微外科解剖学基础。方法：10具尸体头标本于乳突后作纵向“S”型、约7cm长头皮切口，上缘起自乳突中点向后2cm处，下界至C2水平。分层翻转枕下肌群，显露枕骨远外侧，做直径约3cm的骨窗，牵开小脑半球，神经内镜及显微镜下观察所显露的解剖结构。结果：通过调整神经内镜及显微镜角度，经枕下远外侧髁后锁孔入路可显露同侧椎动脉、小脑下后动脉、小脑下前动脉、面神经、前庭蜗神经神经、后组脑神经、舌下神经和延髓腹外侧等结构。结论：枕下远外侧髁后锁孔入路可很好地显露上述结构，应用神经内镜技术，可在不磨除枕髁和颈静脉结节的情况下进行颅颈交界区手术。     

枕下远外侧入路逐层暴露解剖学观察

目的 逐层显露枕下远外侧入路肌层、骨质结构、神经、血管,为临床医师开展该手术提供帮助。方法 在5例尸头标本模拟枕下远外侧入路由浅入深逐层进行解剖学研究。结果 枕下远外侧入路由浅入深暴露的肌层分别是胸锁乳突肌、斜方肌、头夹肌、颈夹肌、头最长肌、头半棘肌、头后小直肌、上斜肌、头后大直肌、下斜肌,后三者围成的枕下三角通常是暴露椎动脉颅外末端的重要标志;枕下远外侧入路可暴露横窦下方、乙状窦内侧、脑干外侧、枢椎上方的广泛血管神经。结论 枕下远外侧入路路径复杂,是切除颅颈交界区肿瘤的一种有效入路,熟悉该入路经过的解剖结构有助于安全暴露颅颈交界区域。     

经乳突联合枕骨髁外侧入路切除颈静脉球部位病变的临床解剖

目的探讨切除颈静脉球部位病变的手术入路,为手术提供解剖学标志及依据.方法11具(22侧)成人头颅标本,其中10具(20侧)经10%福尔马林固定湿标本,1具(2侧)新鲜标本,在手术显微镜下模拟经乳突联合枕骨髁外侧人路颈静脉球的手术,观察手术入路中主要结构及颈静脉球部位的暴露情况.结果颈静脉球顶到后半规管之间的距离(4.78±3.46)mm;面神经垂直段到颈内动脉膝部的距离(13.46±3.66)mm;面神经管垂直段中点到乙状窦前壁距离为(6.30±2.75)mm.应用该入路暴露颈静脉球部位,可以显示颈静脉球内侧壁的后组脑神经与血管.半规管、颈静脉球、面神经管、乙状窦,枕骨颈静脉突及寰椎横突是该手术入路中的主要标志.结论经乳突联合枕骨髁外侧入路切除颈静脉球部位病变,能够提供良好的视野,利于保留面神经功能及后组脑神经功能.     

经眉弓切口锁孔手术切除鞍区病变的解剖及临床应用研究

报道经眉弓切口锁孔入路切除鞍区肿瘤的应用解剖及临床手术经验。方法：取成入干性颅骨标本30侧，福尔马林固定的成人尸体头部标本5例，测量与经眉弓锁孔入路相关的数值，模拟手术过程，临床32例鞍区肿瘤经该入路行手术切除。结果：颅骨相关部位测量结果表明，眶上孔及额窦位置的变异与手术相关，在尸体标本上显微镜和内窥镜下模拟手术入路，可暴露鞍区四个间隙及相关结构。临床32例鞍区肿瘤经此入路手术，效果满意，肿瘤全切17例(53．12％)，无重大并发症。结论：经眉弓切口锁孔入路切除鞍区病变是完全可行的，可取得与经额下入路和翼点入路相似的暴露效果，且能克服其他入路存在的某些缺陷。     

3D打印在颈椎哑铃形肿瘤手术入路选择中的应用

目的探讨3D打印技术在颈椎哑铃形肿瘤手术入路选择中的应用。方法回顾性分析2012年8月至2017年2月在我科就诊的17例颈椎哑铃形肿瘤且制作3D打印模型患者的临床资料。其中3名具有高级职称的医师结合或不结合3D打印为每位患者选择手术入路,结合3D打印且最多外科医师选择的手术入路作为最终的手术入路。17例患者手术前后均行JOA评分及Frankel分级。结果结合术前3D打印模型制定的手术入路,所有肿瘤均完全切除。术前不结合3D打印模型,3名外科医师均选择同一手术入路8例患者,2名外科医师选择同一手术入路9例患者,对比结合与不结合3D打印模型的手术入路,3名外科医师共改变手术入路13次,改变手术入路5例患者,包括2例后方入路改为侧方入路,2例侧方入路改为后方入路,1例侧方入路改为前方入路。最后行后方入路手术患者11例,前方入路手术患者1例,侧方入路手术患者3例,枕后远侧入路2例。讨论结合3D打印技术重建颈椎哑铃形肿瘤,能够将局部解剖结构以数字化方式重建打印,对于肿瘤形态、肿瘤与椎体、肿瘤与椎间孔、肿瘤与血管间的关系显示效果优秀。3D打印技术帮助术者精确、直观地了解术区情况,选择优势手术入路,降低手术风险,提高肿瘤的切除率,尤其是对于复杂肿瘤和血管异常走行显示效果优异。     

便携式视频显微镜经枕下下正中入路的解剖研究

目的研究便携式视频显微镜经枕下下正中人路的显露范围和观察效果。方法灌注和新鲜成人尸头各5例，在便携式视频显微镜下，经枕下下正中、经小脑延髓裂入路暴露并观察枕骨大孔区和第四脑室。结果便携式视频显微镜经枕下下正中入路能够清楚、逼真地暴露枕骨大孔区和第四脑室。结论便携式视频显微镜经枕下下正中入路能够完成枕骨大孔区和第四脑室的显微解剖。     

神经内镜与显微镜经远外侧锁孔入路在颅颈交界区手术中应用的解剖学对比研究

目的 探讨神经内镜与显微镜经远外侧锁孔入路行颅颈交界区手术中,枕髁磨除前后的解剖观察范围,并分析枕髁磨除的意义。方法 纳入10%甲醛固定的5例（10侧）成年国人尸头标本,动静脉分别以红、蓝乳胶灌注,其中男3具、女2具,年龄58~70岁、平均61岁。模拟远外侧手术入路：取乳突后“S”形切口、枕髁后微骨窗开颅,分别在显微镜和神经内镜下操作,观察磨除枕髁前后镜下术野显露的解剖结构,测量并计算延髓腹外侧的显露面积,对比2种手术入路的观察范围。结果 显微镜经远外侧锁孔入路可显露成人尸头标本后组颅神经、椎动脉、基底动脉、小脑前下动脉和小脑后下动脉,枕髁磨除后扩大了对椎动脉、舌下神经、延髓侧方及腹侧的显露。神经内镜经远外侧锁孔入路通过面听-舌咽神经间隙、舌咽-迷走神经间隙、迷走-副神经颅根间隙和副神经脊髓根腹侧间隙,可观察后组颅神经、椎动脉、基底动脉、小脑前下动脉、小脑后下动脉、脑干侧面及腹侧面;磨除枕髁前、后内镜下延髓腹外侧显露面积分别为（331.0±6.6）mm²和（464.7±10.6）mm²,差异有统计学意义（t=52.99, P<0.001）;磨除枕髁前、后显微镜下延髓腹外侧显露面积分别为（205.8±9.6）mm²和（329.1±6.7）mm²,差异有统计学意义（t=75.07, P<0.001）;磨除枕髁前、后内镜下延髓腹外侧显露面积均大于显微镜下,差异均有统计学意义（t=62.18、64.62, P值均<0.001）;内镜磨除枕髁前与显微镜磨除枕髁后的显露面积差异无统计学意义（t=1.63, P=0.137）。结论 远外侧锁孔入路磨除枕髁后神经内镜与显微镜2种手术方式均能增加延髓腹外侧的显露面积;神经内镜远外侧锁孔入路不磨除枕髁即可获得良好的、与显微镜远外侧锁孔入路磨除枕髁后相似的显露范围,对脑干腹侧面、椎动脉、基底动脉等深部结构的显露更具优势,临床手术中可免于磨除枕髁。     

枕下极外侧入路应用解剖学探讨及手术体会

目的探讨枕下极外侧入路切除延颈交界区腹侧病变的效果,并对一些手术技巧加以讨论。方法在10例成人尸头上模拟枕下极外侧入路进行延颈交界区腹侧局部显微解剖探讨,观测延颈交界区有关结构。采用枕下极外侧入路对26例延颈交界区腹侧及腹外侧病变进行手术治疗。结果本组26例患者,9例痊愈,17例好转。14例肿瘤全切除,12例次全切除。全组无手术死亡。术后并发症包括面瘫2例,后组脑神经轻度麻痹1例,脑脊液漏1例。结论枕下极外侧入路可以满足延颈交界区腹侧及腹外侧病变手术野的显露,是切除该部位病变的一种有效的手术方法。     

枕下乙状窦后入路和远外侧入路的比较研究

目的为临床选择合适的手术入路提供解剖依据。方法应用成人头部湿标本10例（20侧），动、静脉系统分别灌注混有红、蓝色染料的乳胶；分别模拟枕下乙状窦后入路和远外侧入路的手术操作。逐层解剖、拍照、测量。结果两种入路涉及的重要解剖结构有：Ⅴ～Ⅻ对脑神经、内耳道、枕髁、颈静脉结节、颈静脉突。结论应根据病变的特点选用合适的手术入路。     

导航联合内镜辅助远外侧入路的解剖学研究

目的　探讨导航联合内镜辅助远外侧入路的可行性及对颅颈交界区腹侧解剖学特点的观察。 方法　对6例（12侧）尸头标本模拟远外侧入路，分别用显微镜、0度和30度内镜观察，随后磨除后内侧1/3枕髁和颈静脉结节，再次用显微镜观察（其中内镜下观察和磨除颅底骨性结构均在导航引导下完成），比较这四种方式对颅颈交界区腹侧显露的差异。 结果　导航联合内镜能够通过面听神经、后组颅神经组成的上、中、下3个间隙近距离观察颅底结构，还能观察被颈静脉结节和枕髁遮挡的神经血管，与远外侧经髁入路显露范围相似。 结论　在内镜和神经导航辅助下，远外侧入路能够良好的观察颅颈交界区腹侧的神经血管结构，避免磨除颈静脉结节和枕髁，减少手术创伤。     

后纵裂入路切除侧脑室三角区肿瘤的解剖学

目的 通过解剖学研究,探索顶枕部注入上矢状窦桥静脉的分布规律,比较各种至侧脑室三角区的经纵裂入路在外侧方向暴露范围,为临床设计、选择和改良手术入路提供解剖学依据。 方法 取4%甲醛固定、乳胶灌注动静脉血管的国人头颅标本5具,开颅并保留人字缝作为测量标志,观察后囟点前后桥静脉的分布情况,总结顶枕部桥静脉在后囟点前、后的分布规律。取4%甲醛固定、乳胶灌注的国人头颅标本5具,导航辅助下模拟同侧和对侧的经胼胝体、经扣带回、经楔前叶入路共6种手术入路的手术路径,以导航棒模拟手术视线,以导航棒与正中矢状面所成的角度代表手术入路在外侧方向的暴露范围,记录、计算各入路在外侧方向的暴露范围,并相互比较。 结果 没有桥静脉于后囟点和窦汇之间注入上矢状窦。在后囟点前方距离为s（s代表后囟点到窦汇的距离）的范围内注入上矢状窦的桥静脉,平均每个标本左侧有（1.4±0.5）条,右侧（1.6±0.5）条,双侧共（3.0±0.6）条。在同侧入路中,外侧方向的暴露范围经胼胝体入路＜经扣带回入路＜经楔前叶入路;对侧入路与同侧入路相同,暴露范围经胼胝体入路＜经扣带回入路＜经楔前叶入路。在切开脑组织位置相同的同侧和对侧入路中,外侧方向暴露范围同侧入路＜对侧入路。所有比较结果差异均具有统计学意义。 结论 顶枕部桥静脉集中分布在后囟点之前,后纵裂入路采用人字缝后方开颅较其前方更为安全。在经纵裂入路中,向外侧方向的暴露,经楔前叶入路优于经扣带回入路、优于经胼胝体入路,对侧入路优于同侧入路;对侧入路有利于保证导航准确性。对侧后纵裂经大脑镰经楔前叶（CITT）入路在功能保护、增加外侧方向暴露、保证导航准确性等方面有一定优势。     

椎-基底动脉结合部相关手术入路的显微解剖研究

目的研究显露椎-基底动脉结合部的相关手术入路的显微解剖,评价显露效率及范围及优缺点。方法显微解剖10例(20侧)成人头颅标本,通过乙状窦前入路、枕下乙状窦后入路、远外侧入路及经口入路4种方法显露椎-基底动脉结合部,测量各自显露的距离和范围。显露范围行主观评分。结果乙状窦前入路到椎-基底动脉汇合点距离为(55.23±3.80)cm,枕下乙状窦后入路到椎-基底动脉汇合点距离为(58.93±2.49)cm,远外侧入路到椎-基底动脉汇合点距离为(50.03±3.50)cm,经口入路到椎-基底动脉汇合点距离为(18.78±2.09)cm。经口入路显露距离最短,远外侧入路次之,乙状窦前入路再次,枕下乙状窦后入路显露距离最长。显露范围经口入路最小,其他三者差异无统计学意义。结论远外侧入路显露椎-基底动脉结合部距离较短,范围较大,效率相对较高。     

内镜下经口咽入路行枕骨大孔扩大术的解剖学研究

目的模拟在大体形态标本行内镜下经口咽入路行枕骨大孔扩大术的可行性,为临床治疗颅底凹陷症提供一定的解剖学依据。方法选取完整人体头颈部标本20具,将标本随机分为两组,第Ⅰ组10具(男7例、女3例),为传统手术组;第Ⅱ组10具(男7例、女3例),为内镜组。分别进行经口咽入路行枕骨扩大术模拟手术,内镜组采用MED-Ⅱ型手术系统。结果内镜下手术可以达到与传统手术同样的效果,但在咽后壁正中切口的长度和斜坡打磨方面,内镜组更具有优势;逆行法和磨除法均能实现对斜坡的部分切除,为了避免损伤硬脑膜,尽可能选用磨除法。结论内镜下经口咽入路行枕骨大孔扩大术在技术上是可行的,内镜手术组不仅能达到传统手术的扩大范围,而且对局部结构显露更为清晰,操作更为方便和精确,明显优于传统手术组。