148例护理不良事件的原因分析及对策

[目的]分析护理不良事件发生的类别及原因,以制订有效的预防措施,减少护理不良事件的发生。[方法]根据北京地区医院管理考核评价标准中规定的不良事件种类对148例护理不良事件进行统计分析。[结果]148例不良事件的发生例数依次为管路滑脱、跌倒、静脉用药错误、坠床、口服用药错误、压疮;其发生的原因依次为查对制度落实不严格、未严格执行护理操作规程、机械执行医嘱或与病人无效沟通、病人安全管理不到位、护士工作负荷和心理压力的负面影响和临床带教工作不严谨等。[结论]在临床护理工作中要鼓励护士加强责任心,遵守规章制度和操作规程,减少不良事件的发生;护理管理者要增强主动报告意识,在质量管理与持续改进中,进行原因分析并制订防范措施,加强护理工作安全管理,提升护理服务质量和水平。     

综合医院73例护理不良事件的相关因素及处理对策

[目的]分析73例护理不良事件发生的相关因素,制订有效的防范对策。[方法]对2012年发生的73例护理不良事件进行回顾性分析并分类、定性,分析其与病人因素、护士因素及发生时间的关系。[结果]73例护理不良事件中,跌倒、用药错误、标本错误为前3位,占71.23%,工作年限在3年内的年轻护士发生护理不良事件次数最多,白班发生率较高,占70%。其发生的相关因素为查对制度、操作规程落实不到位及年轻护士工作经验不足、责任心不强;护患无效沟通;病人依从性差;工作量大有关等。[结论]护理工作中必须加强对年轻护士的管理,加强责任心,严格遵守规章制度和技术操作规范,加强病人的安全教育,提高病人的依从性,才能有效减少护理不良事件的发生。     

运用质量管理工具分析护理不良事件降低护士用药错误发生率

[目的]提高医疗质量,有针对性地控制护理不良事件的发生,降低护士用药错误的发生率.[方法]分析医院2009年-2012年62起护理不良事件,应用柏拉图法确定需要优先解决的护理质量问题,为降低护士用药错误的发生率,应用根因分析方法画出鱼骨图,分析发生用药错误的根本原因,制定改进计划,实施改进措施.[结果]通过对低年资护士加强培训,修订查对制度和交接制度以及减少药品库存等方法,护士用药错误发生率由0.03%下降至2013年的0.01%（P〈0.05）.[结论]恰当地运用质量管理工具,分析护理不良事件发生的原因,有针对性地实施改进措施,可有效地降低护士用药错误的发生率.     

90例护理不良事件发生原因及管理对策

[目的]分析90例护理不良事件发生原因及特征,制定相应应对措施,为减少不良事件的发生提供决策依据.[方法]回顾某医院2006年-2013年呈报的护理不良事件,对不良事件分类、发生原因、相关护士特征等进行分析.[结果]①报告护理不良事件的数量基本呈现逐年递增的趋势,2013年推行网络上报系统后达到峰值为23起.②事件发生类型的前三位分别是输液相关事件25 起,跌倒或坠床9起,口服给药9起.③事件发生的主要原因是查对问题42起,操作不规范11起,病人评估不足9起.④事件责任主体相关的护士年资主要为工作21年~25年,工作1年以内,工作1年~5年的护士.[结论]护理管理者及临床护士应更新观念,规范不良事件的上报流程,切实保障用药安全,严格执行操作规范,以减少护理不良事件的发生.     

重症监护病房护理差错原因分析与改进措施

[目的]探讨重症监护病房护理差错发生的原因,制订对策,减少护理差错的发生.[方法]对30例护理差错病人进行回顾性分析.[结果]30例护理差错中用药错误13例,执行医嘱错误6例,管道滑脱6例,2度压疮3例,烫伤1例,采血错误1例;发生时间为中班、晚夜班和忙时;责任人大多数是工作1年～5年的低年资护士.[结论]护理管理者应加强护理质量安全管理,对各级护理人员进行护理安全教育,严格执行各种规章制度,提高专业水平,从而降低差错发生率.     

63例精神科护理不良事件分析及对策

目的探讨护理不良事件发生的原因,采取相应的防范措施,保障患者安全。方法分析我院2013年全年护理人员主动上报的63例不良事件分类、原因、护士职称及工作年限。结果护理不良事件前三位的是跌倒、外出、冲动、自伤、用药错误,职称为护士工作年限≤5年护士发生不良事件比率高。结论严格核心制度的落实,加强高风险患者健康教育和管理,对低年资护士加强培训及教育,减少不良事件的发生。     

年轻护士发生护理不良事件的归因分析及管理对策

[目的]分析年轻护士发生护理不良事件的原因,采取相应的管理对策,减少护理不良事件的发生.[方法]对2009年—2011年上报的89起Ⅰ级以上不良事件进行归因分析.[结果]89起不良事件中,工作3年内护士发生比例大于80％,是发生不良事件的主要群体;护理人员自身因素如执行规章制度不严、违规操作、风险意识及责任意识不强、专业技术能力不够是导致护理不良事件的主要原因.[结论]应加强年轻护士安全意识培训,落实各项规章制度,加快提高护士的业务能力,积极有效地控制护理不良事件的发生,全面落实优质护理.     

从责任护士及病人方面分析护理不良事件发生的原因及其对策

[目的]通过回顾性研究,分析护理不良事件发生与责任护士及病人的关系.[方法]回顾某二级甲等医院2011年-2013年主动上报护理部的234起护理不良事件,对不良事件进行分类,对其涉及病人的住院护理级别、住院时间、责任护士职称等进行分析研究.[结果]234起护理不良事件发生与责任护士班次、职称及病人护理级别、住院时间、年龄有关（P〈0.01）.[结论]护理不良事件高发时间段是N班（21：00至次日08：00）,护师级别的护士值班期间不良事件发生率最高（48.7%）,Ⅰ级护理的住院病人、住院时间≤3d、老年病人更容易发生不良事件.科学合理安排N班护士人力、加强护师级别护士评估能力和风险意识的职业培训、关注Ⅰ级护理住院病人、刚住院病人、老年病人的护理安全管理是消除或减少护理不良事件发生的有效措施.     

护理不良事件报告表的设计

护理学专家指出:凡病人在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸、窒息、烫伤以及其他与病人安全相关的非正常的护理意外事件,均属于护理不良事件[1]。临床各护理单元及时将护理不良事件如实描述上报并进行原因分析有利于护理部进行动态管理。通过对护理不良事件的归类、分析、监控,不断找出医院护理工作中存在的问题,及时制订针对性的改进措施,有利     

护理安全管理应用及体会

[目的]减少护理不良事件,提高护理质量,保证护理安全.[方法]运用风险管理理念,建立健全科学管理体系及非惩罚性护理不良事件报告制度,加强重点环节控制,优化护理工作流程.[结果]护理不良事件上报率明显提高,护理不良事件发生率明显下降.[结论]在护理安全管理中实施预见性风险管理和非惩罚性不良事件报告制,实行人性化护理管理,提高了护理质量,保证了护理安全.     

急诊留观病人护理安全隐患及对策

[目的]分析急诊留观病人存在的护理安全隐患,探讨相应的护理对策,以保证护理安全。[方法]对76起护理不良事件及已防止差错进行回顾性分析,从管理、护士、病人等方面分析安全隐患原因并针对原因制订相应的对策。[结果]2年内急诊留观病人中发生护理不良事件及已防止差错56起,其中护理不良事件11起,已防止差错45起。[结论]加强留观病人护理安全隐患管理,可防止差错。     

护理质量指标在不良事件管理中的应用

目的运用基础护理质量指标，分析不良事件的发生原因，为护理风险管理和保证患者安全提供依据。方法收集我院内科2012年11月~2013年5月上报的80例不良事件，按照基础护理质量指标进行分类，分析严重程度和发生不良事件护理人员的基本资料。结果护理不良事件发生的前三位依次为用药错误、跌倒和非计划性拔管；其中警告事件1例，不良事件41例；职称为护士和工作时间≤5年的护士发生不良事件的比率最高。结论严格落实核心制度，加强高风险人群的教育和管理，提高服务质量，是避免不良事件发生、确保患者安全的重要保证。     

高龄眼科病人的安全护理对策

[目的]总结高龄眼科病人安全护理管理措施.[方法]对77例住院高龄眼科病人进行充分和全面的评估和记录,制订安全护理对策,采取有效的防范措施.[结果]无一例病人发生护理安全不良事件.[结论]制订并采取针对性的安全护理对策可保证高龄眼科病人的住院安全.     

儿科护理不良事件的原因分析和防范措施

目的通过回顾性分析护理不良事件发生的原因,有针对性地采取有效防范措施,减少不良事件的发生,提高护理质量,保障患儿安全。方法对2013年本院儿科发生的72例护理不良事件进行回顾性分析。结果护理不良事件中发生率较高的分别是给药错误、转抄及执行医嘱错误、跌落。护理工作年限在3年以内的护士发生不良事件概率高。结论实施以人为本的护理柔性管理,加强护士培训、完善工作流程、优化人力资源组合,可防范与减少不良事件的发生。     

三元色标识在保障病人安全中的应用1)

[目的]利用物理原理设计三元色标识,使用不同颜色来刺激护士、病人及病人照顾者的视觉神经而引起警觉,在最短的时间内获得最有效的信息,规避风险.[方法]用红、黄、绿三元色来标识药物的危险度、环境洁净度、不同治疗方法等,以此表达风险的高低,警示护士及病人.[结果]有效减少高危药物的用药错误,降低护理工作失误和不良事件发生.[结论]三元色标识能有效地预示病人在医疗护理过程中可能遇到的各类风险,保障病人安全.     

妇幼医院常见护理不良事件原因分析及安全管理方法

目的：通过对妇幼医院护理不良事件进行总结分析,探讨如何减少不良事件的发生,提高患者安全管理方法。方法采用回顾性研究,对妇幼医院2012年6月~2013年12月主动上报的56例护理不良事件进行总结,对发生率居前三位的护理不良事件用鱼骨图进行归纳分析,并从中找出根本问题及原因。按“人、物、环、法”进行分析。结果在妇幼保健医院中护理不良事件发生的前三位分别是：给药错误、输液相关事件、分娩意外。分析其根本原因是“人”的原因：工作责任心不强、不遵守操作规程、知识缺乏、技术因素等。其次是“法”的原因即系统的原因或管理的原因。结论建立安全文化、加强重点科室管理、合理配置人力资源、优化流程、加强对年轻护士人文知识和业务能力的培训,可以有效减少护理不良事件的发生,提高患者安全。     

护理不良事件归因分析

[目的]通过对护理不良事件的归因分析,寻找护理不良事件发生的薄弱环节,为护理管理提供依据.[方法]采用回顾性调查的方法,对某三甲医院2009年1月-2010年12月护理系统上报的护理不良事件进行分类统计,用归因理论对护理不良事件进行分析.[结果]护理不良事件排在前3位的依次为:给药错误20例占24.39%,管道滑脱17例占20.73%,跌倒15例占18.29%.[结论]使用归因理论对护理不良事件进行分析,采取有效的干预措施,减少给药错误、管道滑脱和跌倒的发生,能有效降低护理不良事件的发生.     

运用质量管理工具分析护理不良事件 降低护士用药错误发生率

[目的]提高医疗质量,有针对性地控制护理不良事件的发生,降低护士用药错误的发生率。[方法]分析医院2009年—2012年62起护理不良事件,应用柏拉图法确定需要优先解决的护理质量问题,为降低护士用药错误的发生率,应用根因分析方法画出鱼骨图,分析发生用药错误的根本原因,制定改进计划,实施改进措施。[结果]通过对低年资护士加强培训,修订查对制度和交接制度以及减少药品库存等方法,护士用药错误发生率由0.03%下降至2013年的0.01%(P0.05)。[结论]恰当地运用质量管理工具,分析护理不良事件发生的原因,有针对性地实施改进措施,可有效地降低护士用药错误的发生率。     

90例护理不良事件发生原因及管理对策

[目的]分析90例护理不良事件发生原因及特征,制定相应应对措施,为减少不良事件的发生提供决策依据。[方法]回顾某医院2006年—2013年呈报的护理不良事件,对不良事件分类、发生原因、相关护士特征等进行分析。[结果]1报告护理不良事件的数量基本呈现逐年递增的趋势,2013年推行网络上报系统后达到峰值为23起。2事件发生类型的前三位分别是输液相关事件25起,跌倒或坠床9起,口服给药9起。3事件发生的主要原因是查对问题42起,操作不规范11起,病人评估不足9起。4事件责任主体相关的护士年资主要为工作21年~25年,工作1年以内,工作1年~5年的护士。[结论]护理管理者及临床护士应更新观念,规范不良事件的上报流程,切实保障用药安全,严格执行操作规范,以减少护理不良事件的发生。     

护理警示园地在护理安全管理中的应用

护理不良事件是指病人在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸、窒息以及其他与病人安全相关的非正常的护理意外事件[1]。临床护理工作中存在的不良事件往往给病人带来痛苦,延长住院时间,增加住院费用,是引起护患纠纷、降低病人对护理服务满意度的原因之一,也是影响病人安全的重要原因。因