病历书写要达到基本规范的探讨

本文在认真学习《医疗事故处理条例》卫生部全面启动医院评审工作，及配套文件的基础上，总结了多年来的实践经验，提出了病历书写应达到规范性、时限性、科学性、道德性和责任性的要求是实现《病历书写基本规范（试行）》的基本要求。对临床医师书写好医疗文件具有指导性和可操作性。     

病历书写要达到基本规范的探讨

本文在认真学习《医疗事故处理条例》卫生部全面启动医院评审工作,及配套文件的基础上,总结了多年来的实践经验,提出了病历书写应达到规范性、时限性、科学性、道德性和责任性的要求是实现《病历书写基本规范(试行)》的基本要求。对临床医师书写好医疗文件具有指导性和可操作性。     

胸外科常见恶性肿瘤疾病的病历书写

胸外科常见的恶性肿瘤疾病主要有肺癌、食管癌、贲门癌、原发性纵膈肿瘤,上述疾病的发病时间、特有症状、阳性体征、辅助检查结果等各有不同,书写病历时应全面准确的表达清楚,并应遵循ICD-10基本书写原则书写疾病诊断名称,保证高质量的病历信息可以共享,书写好病历是胸外科执业医师的基本责任.     

病案书写质量对疾病编码的影响

目的探讨病案书写质量对疾病编码正确性的影响。方法总结分析病案书写质量缺陷造成疾病编码错误的原因,提出有效改正措施。结果病案首页疾病诊断名称书写不统一、不标准,病史内容和体格检查书写不准确,病程记录、手术记录、医嘱内容不完整,根本死亡原因选择错误或不填写,特殊检查操作名称填写不全,辅助检查报告单不归入病案等是导致疾病编码和手术操作编码错漏的重要因素。加强病历书写人员的培训,提高病案质量检查人员和编码人员的自身素质,加强ICD-10及ICD-9-CM-3知识的学习,争取计算机软件的支持是提高编码质量的有效措施。结论病案书写质量是疾病准确编码的基础,疾病编码是病案质量的表现。     

基层医院护理文件书写中存在的问题及对策

护理文件是重要的法律文件，是患者住院期间的诊疗、护理全过程的原始记录，是医疗机构重要的档案资料，是处理医疗纠纷及医疗保障时的原始依据，是关于沟通信息、质量控制、效益评估的全过程记载。因此，护理文件书写具有严肃性、真实性和科学性。即使在护理过程中没有失误，由于记录缺陷，将导致护士在医疗纠纷中承担不该承担的责任，对护理文件书写质量的监督、检查，是护士长一件极为重要的工作任务。     

高血压疾病编码与病历书写

高血压分原发性高血压及继发性高血压,继发性高血压也称症状性高血压,是在某些疾病过程中并发的血压升高。如肾脏疾病引起的高血压:常见的有肾实质性病变、肾血管疾病、尿路梗塞性疾病、肾周围的炎症、脓肿、肿瘤、创伤、出血等均能引起肾性血压升高;在内分泌疾病中伴有高血压的有:肾上腺嗜铬细胞瘤、皮质醇增多症、原发性醛固酮增多症、肾上腺性变态综合征、甲状旁腺功能亢进、垂体前叶功能亢进等;血管病变引起的高血压,常见是血管狭窄阻塞性病变;此外,尚有颅脑病变引起的高血压、妊娠合并高血压及药物引起的高血压等,其成因绝大多数是清楚的,国际疾病分类轴心是以病因为主的分类轴心,各类高血压的编码原则不一,病因不同编码差异很大,而正确编码主要来源于病历书写内容及编码员的医学知识水平以及掌握编码原则的程度。本文就高血压病编码时所需的内容与临床医师沟通,以提高ICD-10编码的准确率。     

正确书写疾病诊断与疾病分类原则的学习

病案首页疾病诊断和手术,操作名称填写错误,会导致疾病和手术、操作分类编码错误,国家卫生信息库茫总形成的数据就不会准确。其原因之一是国际疾病分类主要针对病案管理人员培训学习和应用,忽视了对医师的培训,导致医师群体此类知识缺如。应加强临床医师正确书写疾病诊断与疾病分类原则的学习,改进由于诊断书写错误导致的统计数据失真。     

妇产科诊断书写与疾病分类编码

由于妇产科学科特点,病案管理中妇产科疾病国际疾病分类(ICD-10)实际分类工作方面比较复杂,容易出现编码错误情况,为了提高妇产科疾病编码的准确性,提高病案管理质量,本文就妇产科疾病国际疾病分类发表看法。     

提高护理文件书写质量要做到“四性”

护理工作是医院工作的重要组成部分,而护理文件的书写又是护理工作中的一项主要内容.护理文件书写的正确与否,直接关系到医疗质量和医院形象.因此,护理文件书写要注意"四性".     

规范门诊处方书写的对策

处方是医师为病人医疗、预防或其他需要而开写的药方，是医疗和配药之间的重要书面文件，也是医师与药师之间的一种信息传递方式。医师对患者用药的信息通过处方传递给药师，以便药师在给患者配药时把医师的意图和使用方法再传递给病人。处方具有一定的法律、经济意义，处方的书写正确与否对药师审核处方、正确调配处方都有很大的影响。因此，必须规范门诊处方的书写。     

病历书写质量对疾病与手术分类的影响

目的探讨病历书写质量对疾病与手术分类影响的问题。方法分析病历书写质量对疾病与手术分类的影响。结果病历书写质量对疾病与手术分类的准确性影响较大。结论编码员应经常与临床医师沟通,相互学习。编码时必须详细、准确、全面的阅读病历,才能确保编码的准确性。     

病历书写与国际疾病分类的关系

目的通过浅析病历书写与国际疾病分类的关系,使临床医师对国际疾病分类有一定认识,了解详细、完整、客观、准确地写好病历及疾病诊断名称是疾病分类编码准确的基础。也使病案编码员认识到认真阅读病案是精确编码保证。     

关于病历书写管理与规范的基础理论研究

《病历书写基本规范》是对住院病历质量进行规范管理和书写指导的标准文件。在医院的独特管理作用和应用指导性能非其他文件可以替代。制定和完善《病历书写基本规范》不能仅仅局限于文字或内容的增减,要研究管理理论,明确管理标准,完善管理细节。这是医院基础医疗管理的重要内容。本文围绕这一话题提出几点讨论意见。     

产科病历书写质量对疾病编码准确性的影响

产科疾病情况复杂,疾病编码的准确性需依赖于临床医师规范化的病历书写。通过结合某院产科住院病案首页诊断填写、既往史、现病史、流产个人史、病程记录、手术操作记录以及各种体格检查的量化程度等内容描述不详尽、书写不规范等病历书写缺陷情况,分析病历书写质量对产科疾病编码以及对病案数据信息上报准确性造成的影响,产科疾病编码的准确性不仅取决于编码员、病历书写质量,而且也是影响编码准确性的主要因素。要落实产科病历规范化书写的知识培训,加强产科医师对ICD-10疾病分类知识的了解,及时将病历书写质量问题向临床医师反馈,以促进病历书写质量提升,不断提高产科编码准确性。     

儿科一般护理记录的书写规范

随着医学模式的转变由功能制护理转向整体化护理,以及以人为本的人性化服务和《医疗事故处理条例》的出台,对临床护理工作给予了史无前例的冲击,我们身在一线的护理工作者在不断思考,不断探寻。怎样才能与日俱增做好我们的护理工作,书写出规范的儿科护理记录,防止举证倒置带给我们的不良后果。     

超声心动图报告的规范书写

超声心动图（心脏彩超）已发展成为一项成熟的检查心脏及其血管的无创性检测技术,可观察心脏结构及形态,测量心脏和血管的内径、室壁运动,也可以测量各瓣口和大血管的血流情况,并可反映心脏功能和心血管压力的变化,在临床工作中得到了广泛应用。超声心动图检测技术,现已成为心血管科临床医生诊断和治疗心脏疾病不可缺少的重要检测技术。     

要重视处方书写的规范

处方是临床医师对患者治病用药的书面文件,具有法律上、技术上和经济上的责任。一张正规的处方应写明患者的姓名、性别、年龄、科别、门诊号、药品名称、规格含量、用法及医师签名,最后划价、收费,药剂人员按处方内容凋剂发药,留存后作为统计药品消耗量及备查的重要依据。因此,做好处方规范化书写的工作是医师的一项重要内容之一。     

规范门诊处方书写的对策

处方是医师为病人医疗、预防或其他需要而开写的药方,是医疗和配药之间的重要书面文件,也是医师与药师之间的一种信息传递方式。医师对患者用药的信息通过处方传递给药师,以便药师在给患者配药时把医师的意图和使用方法再传递给病人。处方具有一定的法律、经济意义,处方的书写正确与否对药师审核处方、正确调配处方都有很大的影响。因此,必须规范门诊处方的书写。     

医学术语的规范书写对疾病分类的影响

医学术语的规范化书写是提高疾病分类质量的重要环节，它的准确与否直接影响病种统计结果的一致性和可比性．许多临床医师尚未充分认识到医学术语规范化书写的重要性，使所书写病案在行国际疾病分类．10（ICD-10）及国际手术操作分类-9（ICD-9-CM）统计时分类困难，影响统计资料检索的准确性．     

参数范围的数值的书写方式

5至10写作5~10;5万至10万写作5万~10万,不能写作5~10万。3×109至5×109应写作3×109~5×109,不能写作3~5×109。63%至70%应写作63%~70%,不能写作63~70%。17℃至20℃应写作17~20℃,不能写作17°~20℃,也不能写作17℃~20℃。