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相似文献
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1.
目的:对老年患者在住院期间发生跌倒的根本原因进行分析,从而为有效预防老年患者在住院期间发生跌倒提供有力的依据。方法:对49例老年患者在住院期间发生跌倒的护理不良事件采用根本原因分析法找出原因。结果:老年患者在住院期间发生跌倒与自身的生理、病理、药物、心理、环境等因素有关,原因在于生理功能减退、环境因素的改变、宣教不到位、老年患者照护资源不足等,其中其他因素中无陪护占比例最高为40.82%,宣教不到位、病理因素中神经系统疾病占比例均为6.12%。结论:通过根本原因分析法找出老年患者在住院期间发生跌倒的原因,以引起重视,达到预防的目的。  相似文献   

2.
全面总结和分析了美国医疗机构联合评审委员会制定和实施国家患者安全目标的作用、意义,以及在推进国家患者安全目标方面所开展的主要工作和取得积极成效;充分论述了评审对提高患者安全的重要作用.  相似文献   

3.
文章运用根本原因分析法对2例患者身份识别的医疗信息不良事件展开分析,经过团队组成与资料收集,梳理流程并还原事件,辨识直接原因和分析根本原因,找出现有流程设计上的缺陷,针对性提出修复潜在性失误的流程改造方案。通过案例分析验证根本原因分析法是推动信息系统持续改进的有效方法;对于医疗信息不良事件,应以流程为主线展开分析,关注诊疗流程信息化后新流程各环节的安全权重分配和数据源的准确性。  相似文献   

4.
目的探讨根本原因分析在院前急救安全管理中的应用,构建院前急救安全文化,提升院前急救服务品质。方法通过我市紧急救援中心(简称中心)院前急救不良事件分类数据统计,对2009年呼救120接警调度、现场医疗救护、救护车交通、途中病人监护事件共157例进行根本原因分析。结果 2009年与2010年院前急救不良事件分类对比分析,采用行x列表资料的卡方检验,比较2009年与2010年不良事件的发生情况,卡方值为7.891,P=0.048,P<0.05,两组数据相比较有统计学意义。结论将根本原因分析法应用于院前急救安全管理中,可转变管理层处理不良事件的观念,明显降低院前急救不良事件发生率,保障院前救安全。  相似文献   

5.
目的通过应用根本原因分析法对不良事件的分析,确认根本原因,制定预防和改进方案。方法主要通过应用根本原因分析法在非计划性拔管的护理不良事件中进行调查分析。结果应用RCA后非计划性拔管率由4.3%降至1.9%。结论为预防护理不良事件发生,管理者应转变管理理念,非仅局限于对个人的责任进行追究,应从系统中寻找失误的因素,从而有利于避免类似事件的发生。  相似文献   

6.
张岚岚 《蚌埠医学院学报》2015,40(11):1598-1600
目的:探讨根本原因分析法(RCA)在降低住院患者跌倒发生的作用。方法:成立RCA小组,对2012年26905例住院患者发生跌倒的案例进行RCA分析,找出直接原因,确定根本原因,制定改进措施;分析RCA实施前(2012年)与实施后(2013年)跌倒发生率及其对策。结果:RCA实施后跌倒发生率为0.46‰,低于实施前的0.89‰(P<0.05)。结论:RCA能有效找到引起跌倒的根本原因,采取相应的措施,提高护理质量,保障住院患者的安全性。  相似文献   

7.
老年糖尿病住院患者死亡原因分析   总被引:11,自引:0,他引:11  
OBJECTIVE: To understand the mortality rate and main death causes of aged diabetics in hospital. METHODS: The clinical record of 183 aged diabetic patients, who were hospitalized and died between January, 1995 and December, 2002 in our hospital, were reviewed in comparison with 293 non-diabetic aged patients hospitalized in the same period. RESULTS: The mortality rate of the aged diabetics was 13.11%, far beyond that of the non-diabetics. The main death causes of the diabetic patients were tumor (29.5%), cardiovascular diseases (CVD, 25.7%), pulmonary infections (14.2%), renal dysfunction (9.8%) and cerebral vascular diseases (5.5%). Tumor was the main cause of death in the diabetic patients 60 to 80 years of age, and in those 80-90 years old, CVD accounted for most of the deaths, whereas most patients over 90 years old died of pulmonary infections. When only one of the 3 risk factors, namely hypertension, dyslipidemia and smoking, was present, CVD accounted for 36.8% of all deaths; when all the 3 factors co-existed, CVD accounted for 50% of all deaths. CONCLUSIONS: The mortality rate of aged diabetics is higher than that of the non-diabetics. Tumor and CVD are the main causes of death, but the constituent ratio changes with age. The ratio of CVD in all death causes depends on the number of risk factors present, including hypertension, dyslipidemia and smoking.  相似文献   

8.
目的:探讨同类护理不良事件的再次发生。方法:回顾分析本科2012年6月-12月采用根本原因分析对3例孕妇离开产房引起用药不当护理不良事件的处理。结果:错误得到及时纠正,不足得到及时弥补,类似事件未再次发生,减少了医患纠纷,提高患者满意度。结论:根本原因分析法用于临床护理不良事件的分析及处理,能彻底解决问题,提高服务质量,确保患者安全。  相似文献   

9.
刘文艳  王丽萍 《中外医疗》2012,31(9):144-144
老年患者由于自身的生理、心理原因,住院期间有可能发生难以预料的意外死亡,这是临床护理工作中必须面对的安全问题。本文分析研究了老年住院患者意外死亡的主要因素,提出了杜绝意外死亡事件发生的应对方法。  相似文献   

10.
住院精神病患者死亡原因分析   总被引:2,自引:1,他引:1  
回顾性调查我院近15年精神科住院患者的死亡原因,现报告如下。  相似文献   

11.
目的探讨根本原因分析法(RCA)在缩短住院患者影像检查预约时间中的应用及效果。方法选择首都医科大学宣武医院信息系统中2013年1-8月患者某四项(A~D)影像学检查的预约时间数据.按改进计划实施时间将数据分为两组,分别进行统计分析,其中1~4月为计划实施前数据,5.8月为计划实施后数据。采用RCA法查找l。4月预约时间较长的根本原因,制订针对性改进计划,并对计划实施前后的效果进行比较。结果预约时间较长的根本原因为预约患者数量显著增加、预约流程沟通不畅和检查难度增大:改进计划实施后,各监测指标均有所提高,24h预约完成率A项检查提高最多达15.29个百分点(P=0.000),D项检查提高最低为7.74个百分点(P=0.000);C项检查与D项检查48h完成率分别为99.85%和99.80%,接近100%。结论RCA法为缩短影像检查预约时间提供了科学有效的解决途径。  相似文献   

12.
目的 分析全麻手术患者暴露性角膜炎发生的根本原因,并实施有效预防措施,降低其发生率,提高眼部舒适度.方法 采用根本原因分析法(root cause analysis,RCA),着眼整个手术系统和过程层面,找出导致发生暴露性角膜炎的根本原因,并采用新的眼部保护措施,比较应用RCA前后暴露性角膜炎的发生率.结果 通过根本原因分析法,确定了导致暴露性角膜炎发生的根本原因,实施新的眼部保护方案后,暴露性角膜炎的发生率低于整改之前(P<0.05).结论 全身麻醉状态下发生暴露性角膜炎的因果关系不明确导致护理方法不对症是全麻手术患者暴露性角膜炎发生的根本原因.  相似文献   

13.
Background: Regional Trauma Centre in the northern India receives the mortal remains of all fallen soldiers for embalming. Non enemy action deaths during counter insurgency operations (CI Ops) were analysed for planning preventive measures.  相似文献   

14.
目的:应用根本原因分析法找出导致医护人员手卫生依从性低的根本原因,评价针对根本原因所采取的干预措施的效果。方法运用根本原因分析法,分析医护人员手卫生依从性的直接原因,再找出根本原因,根据根本原因采取有针对性的干预措施,通过措施改进提高医护人员的手卫生依从性。结果干预后手卫生依从性从25.73%提高到42.79%(P〈0.01),WHO五洗手时机依从率比较,接触患者前、接触患者后、无菌操作前三组在干预前后有显著性差异(P〈0.05),接触患者血液体液后、接触患者周围环境后两组比较无差异。结论用根本原因分析法找出导致医护人员手卫生依从性低的根本原因,所采取的干预措施有针对性,能有效提高医护人员的手卫生依从性。  相似文献   

15.
目的:通过根本原因分析法(RCA)分析某二级综合医院的护理不良事件,进行原因分析并制定相应对策。方法对2013年某二级综合医院上报医院的49例护理不良事件汇总行RCA分析。结果护理不良事件前四位分别是坠床、跌倒、烫伤等意外事件,非计划性拔管,输液不良反应,药物外渗;发生不良事件相对较多的科室为普外科、新生儿科、重症监护室、产科;5年以下低年资护士发生不良事件占66.4%。结论应加强年轻护士的培训,做好高危病人的评估,加强管路管理,减少意外事件的发生,以提升护理安全。  相似文献   

16.
目的探讨根因分析法在缓解手术室急诊腹外伤患者负面情绪中的临床疗效。方法选择重庆市第三人民医院2009年4月~2012年6月收治的114例接受急诊手术的开放性腹部外伤患者的临床资料,将2010年12月前未开展根因分析法时收治的57例患者作为对照组,2010年12月~2012年6月间开展根因分析法后收治的57例患者作为实验组。患者出院半年后采用SCL-90与SF-36量表评估其症状及生活质量。结果 SCL-90量表中,实验组抑郁[(1.63±0.26)分]、焦虑[(1.78±0.38)分]及恐怖[(1.62±0.24)分]评分优于对照组[(2.01±0.44)、(2.15±0.47)、(1.93±0.37)分],差异有统计学意义(t=5.614、4.622、5.307,P〈0.05)。实验组精神健康[(67.52±14.18)分]、社会功能[(50.14±16.24)分]及情感角色[(49.74±13.82)分]评分均优于对照组[(59.14±15.26)、(42.38±23.04)、(41.82±14.48)分],差异有统计学意义(t=3.037、2.078、2.987,P〈0.05)。结论在手术室急诊患者护理中应用根因分析法能够有效缓解患者的负面情绪,改善其预后,值得推广。  相似文献   

17.
目的 探讨根因分析(RCA)在骨科住院患者跌倒中的应用效果.方法 将2013年1月至2013年12月的跌倒事件16起,采用RCA方法分析近端原因、根本原因,通过改造环境、再造防跌倒流程、人员培训等措施预防跌倒的发生,比较实施前后患者跌倒发生率.结果 实施后,跌倒发生率0.14‰,明显低于实施前0.66‰,差异有统计学意义(P<0.01).结论 RCA应用于骨科住院患者跌倒风险管理,能够有效地降低跌倒事件的发生.  相似文献   

18.
丧亲事件对丧亲者的影响及相关因素分析   总被引:1,自引:0,他引:1  
叶盈  杨可  傅静 《中国全科医学》2018,21(29):3611-3615
目的 了解丧亲事件对丧亲者的影响,分析产生不同影响的原因,为处理丧亲事件提供借鉴。方法 2015年11月—2016年6月采用方便抽样和雪球抽样相结合的方式选取丧亲者,采用一般资料调查表、事件影响量表修订版(IES-R)对其进行调查,比较不同基本特征的丧亲者IES-R得分,采用多重线性回归分析IES-R得分的影响因素。结果 共发放问卷500份,回收有效问卷441份,有效回收率为88.2%。IES-R得分为(33.2±16.9)分,创伤后应激障碍(PTSD)者176例(39.9%)。不同年龄、受教育程度、婚姻状况、与逝者的关系、与逝者的情感程度、逝者离世原因、逝者离世时年龄、逝者离世时间的丧亲者IES-R得分比较,差异均有统计学意义(P<0.05)。多重线性回归分析结果显示,与逝者的关系为夫妻(β=16.221)、与逝者的情感程度好(β=6.503)、逝者离世原因为意外(β=5.311)、自杀(β=9.776)、年老而终(β=-6.435)、逝者离世时间长(β=-2.523)是丧亲者IES-R得分的影响因素(P<0.05)。结论 与逝者的关系、与逝者的情感程度、逝者离世原因、逝者离世时间均会影响丧亲者的IES-R得分,应根据丧亲事件类型和丧亲者的特殊性,制定有针对性的干预措施。  相似文献   

19.
贾利利  李秀芹  郭昆 《中国全科医学》2018,21(25):3056-3062
目的 探讨分级诊疗背景下患者对“下-上-下”转诊的满意度及影响因素。方法 于2016年11月—2017年5月,从下级医疗机构转至西安市某医学院附属医院就诊的患者中选取415例患者为调查对象。采用自行设计的调查问卷进行调查。问卷主要内容有:患者的基本情况、患者对下级医疗机构的满意度、对上级医疗机构的满意度、对“下-上”转诊过程的满意度以及对“上-下”转诊过程的满意度情况。共发放问卷415份,回收有效问卷400份,问卷的有效回收率为96.4%。结果 患者对下、上级医疗机构,“下-上”和“上-下”转诊过程的满意度依次为30.0%(120/400)、81.8%(327/400)、65.5%(262/400)、48.3%(28/58)。多因素Logistic回归分析结果显示,患者年龄及对医疗技术水平、医疗服务态度、就诊费用是否满意是对下级医疗机构的满意度的影响因素(P<0.05);患者人均月收入、参加医疗保险类型及对医疗技术水平、医疗服务态度、就诊费用、就医环境是否满意是对上级医疗机构的满意度的影响因素(P<0.05);患者年龄、文化程度及对转诊手续便捷度、转诊花费的时间是否满意是对“下-上”转诊过程的满意度的影响因素(P<0.05);患者文化程度及对转诊手续便捷度、转诊花费的时间是否满意是对“上-下”转诊过程的满意度的影响因素(P<0.05)。结论 患者对上级医疗机构和“下-上”转诊过程的满意度较高,对“上-下”转诊过程的满意度较低,对下级医疗机构的满意度最低;年龄、文化程度、医疗技术水平、医疗服务态度、就诊费用、转诊手续便捷度、转诊花费的时间等是患者对“下-上-下”转诊满意度的影响因素。  相似文献   

20.
目的 旨在进一步了解2020年海南省常住居民死因监测数据的漏报情况,探索行动型国家死亡原因分析工具(Analysis of Causes of National Deaths for Action, ANACONDA)在死因监测质量分析中的应用。方法 数据来源于海南省疾病预防控制中心人口死亡信息监测管理系统,主要为2020年1月1日—2020年12月31日海南省19个市县死因监测点上报的33 418例死亡数据。所有数据通过ANACONDA进行统计分析,死因分类采用国际疾病分类第10版(ICD-10)。结果 2020年海南省报告死亡个案共33 418例,粗死亡率3.6‰,85岁以下男性死亡占比均高于女性,而在85岁及以上死亡占比则相反。死因监测质量分析显示,2020年海南省死亡监测存在漏报情况,死因漏报率为30.1%;三大类死因各年龄组构成与全球疾病负担区域各年龄组构成均存在差异,中高年龄组的死因误报情况较为显著;2020年海南省死亡数据生命统计性能指标整体得分为52.8,死因的报告质量得分为85.5,可使用的具体死因的级别得分为88.4,改善死因数据质量优先行动区域的死亡报告的完整性所...  相似文献   

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