Laparoskopische Pankreassegmentresektion bei Pankreaszystadenom

Zusammenfassung Bedingt durch die Lage des Organs und die komplexe Anatomie gelten laparoskopische Eingriffe am Pankreas als sehr schwierig. In ausgewählten Fällen nehmen diese Eingriffe jedoch vermehrt einen festen Platz im chirurgischen Spektrum der Pankreaschirurgie ein. Wir berichten über eine komplette laparoskopische Pankreassegmentresektion bei einer 55-jährigen Patientin mit einem Zystadenom im Bereich des Korpus.Operiert wird in Steinschnittlagerung. Als Zugang werden 4 rautenförmig platzierte Trokare benutzt. Nach der Eröffnung der Bursa Darstellung des Pankreas mit einem ca. 6×6×6 cm großen von der Umgebung gut abgrenzbaren zystischen Tumor. Sowohl der laterale als auch der zentrale Pankreas sind tumorfrei und unauffällig . Nach Freilegung der Pfortader und Darstellung der V. lienalis erfolgt nun die zentrale Pankreasdurchtrennung mit dem linearen Stapler. Die Präparation erfolgt weiter nach lateral unter Schonung der V. lienalis. Nach Erreichen des gesunden Pankreasgewebes im Schwanzbereich wird das tumorbefallene Segment unter Schonung der V. lienalis und der Milz reserziert und in einem Endobag bis zur Bergung über die erweiterte Trokarinzision oberhalb der Symphyse aufbewart. Das laterale in situ gebliebene Segment wird nach Aufsuchen der ersten Jejunumschlinge nach dem Tretzschen-Band End-zu-Seit mit dem Jejunum anastomosiert. Der postoperative Verlauf ist ohne Komplikationen. Die Patientin kann nach 12 Tagen das Krankenhaus beschwerdefrei verlassen.Laparoskopische Eingriffe bei benignen Tumoren des distalen Pankreas sind mit entsprechendem chirurgischem Standard und mit Erhaltung des gesunden Organgewebes einschließlich Herstellung einer Anastomose mit allen Vorteilen des minimal-invasiven Zugangs möglich.

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Laparoskopische Sigmaresektion bei Diverticulitis

Zusammenfassung. Von September 1992 bis Mai 1997 wurden an der Klinik für Chirurgie der Medizinischen Universit?t zu Lübeck 240 laparoskopische Eingriffe an Colon und Rectum durchgeführt. In 57 F?llen wurde die Indikation zur Resektion aufgrund einer Divertikelerkrankung gestellt. Bei 52 Patienten wurde eine laparoskopisch-assistierte Sigmaresektion durchgeführt, die in 4 F?llen mit einer laparoskopischen Rectopexie kombiniert wurde. Eine anteriore Rectumresektion war bei 3 Patienten notwendig, w?hrend in 2 F?llen die Divertikelausdehnung eine Hemicolektomie links erforderte. In der Regel wurde tubul?r-pr?peritoneal reseziert, wobei zur Pr?paration neben Schere und bipolarer Koagulation zus?tzlich der Ultraschalldissektor eingesetzt wurde. Die mittlere Operationsdauer lag bei 234 Minuten. In 8 F?llen (14 %) war eine Konversion zum offenen Verfahren notwendig, bei 6 Patienten (10,5 %) traten Komplikationen auf. Ein Patient verstarb an der Sp?tfolge einer Anastomoseninsuffizienz. Mit wachsender Erfahrung lassen sich laparoskopische resezierende Eingriffe auch bei entzündlich ver?ndertem Colon mit einer Morbidit?t ausführen, die dem konventionellen Verfahren vergleichbar ist. Vorteile der minimal-invasiven Methode liegen in einer raschen Rekonvaleszenz mit reduzierten postoperativen Schmerzen sowie in einem deutlich besseren kosmetischen Ergebnis.      

Laparoskopische Ileostomie und Colostomie bei Morbus-Crohn-Patienten

Zusammenfassung. Die Indikationen, die operative Technik, die postoperativen Komplikationen und die Vorteile der laparoskopischen Enterostomie bei Crohn-Patienten gegenüber der konventionellen Stomaanlage werden aufgeführt und am eigenen Krankengut dargestellt. Hauptindikationen sind Stenosen, Inkontinenz und komplexe Analfisteln auf dem Boden einer schweren Crohnproktitis. Die laparoskopische Enterostomie wird von Crohn-Patienten gut toleriert und zunehmend auch gefordert. Die Rekonvaleszenz ist deutlich verkürzt, laparotomiebedingte Komplikationen sind minimiert.      

Ergebnisse der Sigmaresektion bei akuter und komplizierter Divertikulitis

BACKGROUND: The aim of this study was to check the results of laparoscopic sigmoid resection for sigmoid diverticular disease with respect to stage of inflammation and time of surgical intervention. PATIENTS AND METHODS: All patients were divided into four groups: uncomplicated (Group 1) vs complicated diverticular disease (Group 2), and depending on surgical intervention in early elective (4-8 days, Group A) vs late elective sigmoid resection (4-6 weeks, Group B). RESULTS: At total of 244 patients underwent laparoscopically-assisted resection during the examination period. Differences in favor of Group 1 were found in duration of surgery (153 min vs 167 min), postoperative wound infections (3.55% vs 15.5%), and postoperative hospitalization period (12.2 days vs 14.6 days). Group A had more conversions (7.8% vs 0.9%), more minor complications (25.9% vs 12.9%), and more wound infections (16.4% vs 4.6%) than Group B. CONCLUSIONS: Laparoscopic sigmoid resection can be performed in cases of complicated diverticulitis without significantly increasing their overall morbidity. Because of the lower complication rate, we recommend that patients with acute sigmoid diverticulitis receive initial antibiotic treatment and then undergo late elective laparoscopic sigmoid resection.     

Laparoskopische Resektionen bei malignen Erkrankungen des Gastrointestinaltrakts

Zusammenfassung. Die Bedeutung der laparoskopischen Chirurgie zur operativen Behandlung benigner gastrointestinaler Erkrankungen nimmt immer mehr zu, wohingegen diese operative Vorgehensweise bei malignen Erkrankungen weiterhin sehr umstritten bleibt. Obwohl die Lokalisation von Tumormetastasen im Bereich von Wundr?ndern an sich nichts Neues darstellt, so ist doch das m?gliche Auftreten von Metastasen im Bereich der Trokareinstichstelle der Haupteinwand gegen das laparoskopische Operieren von Malignomen. In diesem Zusammenhang ist es notwendig, Indikationen und Kontraindikationen sowie das standardisierte laparoskopische Procedere genau zu definieren. Alleinige laparoskopische Techniken oder kombiniert laparoskopisch/offene Verfahren bieten jeweils Vor- und Nachteile, die der Chirurg in seine therapeutische Entscheidung mit einflie?en lassen sollte. Die individuelle Erfahrung des Operationsteams und die Ausdehnung der malignen Erkrankung legt die Grenzen des laparoskopisch Machbaren fest. Nur durch eine Fortführung der Forschungsaktivit?t, der Entwicklung „intelligenter“ Instrumente sowie der Etablierung standardisierter Techniken kann die laparoskopische Chirurgie einen klaren Stellenwert bei der Behandlung maligner gastrointestinaler Tumoren erhalten.      

Laparoskopische Antirefluxchirurgie bei gastrooesophagealer Refluxkrankheit Ein 4-Jahres-Erfahrungsbericht

Zusammenfassung. In einem 4-Jahres-Zeitraum zwischen M?rz 1994 und M?rz 1998 wurden 143 Patienten mit chronischer gastrooesophagealer Refluxkrankheit laparoskopisch operiert. Das Operationsverfahren wurde in Abh?ngigkeit von den anatomischen und funktionellen Gegebenheiten (pH-Metrie, R?ntgenbreischluck, Manometrie) gew?hlt. 76 Patienten mit normaler Oesophagusmotilit?t erhielten eine laparoskopische Nissen-Fundoplicatio. Patienten mit Motilit?tsst?rung oder Paraoesophagealhernie erhielten eine Hemifundoplicatio (42mal Toupet, 25mal Dor/Thal). über einen mittleren Nachbeobachtungszeitraum von 16,7 Monaten betrug die Refluxrezidivrate 6,3 % (Nissen = 2,6 %, Toupet = 2,3 %, Dor = 24 %, p < 0,01) und die Reoperationsrate bei persistierender Dysphagie 2,1 % (Nissen = 2,6 %, Toupet = 2,3 %, Dor = 0 %, n. s.). Der bei der letzten Nachuntersuchung erhobene modifizierte Visick-Score erbrachte folgende Werte: Visick I = 63,6 %, Visick II = 30,1 %, Visick III = 6,3 % und Visick IV = 0 %. 91,6 % der Patienten bezeichneten das Operationsergebnis als „sehr gut“ oder „gut“.      

Laparoskopische Cholezystektomie bei einer Patientin mit unilateraler Wabenlunge

Laparoscopic surgery of the gallbladder has increasingly replaced open techniques due to postoperative benefits (less pulmonary complications, less postoperative pain, earlier mobilisation). Specific intraoperative effects of pneumoperitoneum have led to some uncertainty if cardiac and/or pulmonary high-risk cases should be done laparoscopically. We describe anaesthesiological management of a 72 year old patient with a unilateral leftsided honeycomb lung (two very large cysts) to undergo laparoscopic cholecystectomy. Vital capacity was reduced to 45%, forced expiratory 1 second volume to 41%, preoperative bloodgas analysis revealed a paO2 of 64 mmHg and a paCO2 of 40 mmHg. Under spontaneous breathing the patient was fiberoptically intubated with a left sided double lumen tube (Mallinckrodt, Athlone/Irland; 37 Ch) using balanced anaesthesia. The healthy right lung was hand ventilated with 100% oxygen to avoid excessive airway pressures (peak airway pressure 27 mbar, mean airway pressure 22-24 mbar). The diseased left lung was passively insufflated with oxygen. The intraabdominal pressure was limited to 10 mmHg. Muscle relaxation was achieved with atracurium under monitoring using a nerve stimulator. The paCO2 increased from 40 to 57 mmHg during the operation, but returned to normal immediately postoperatively. All other ventilatory and hemodynamic parameters were uneventful during the 35 minute procedure. The patient was extubated at the end of the procedure and monitored on the intensive care ward for one night. A postoperative chest X-ray revealed a mediastinal shift of 2 cm to the right, healthy side as well as an atelectasis on this side. The shift was most likely due to hypoventilation of the right lung, with the ensuing atelectasis drawing the mediastinum to the right. Under physiotherapy this shift had resolved by the next morning. The patient could be discharged from hospital on day seven and fully recovered. Especially the severely cardiopulmonary compromised patient benefits from a laparoscopic procedure, due to less postoperative reduction of pulmonary function. Careful and individually adapted monitoring and anaesthetic techniques are necessary to successfully counteract the special implications of pnemoperitoneum.     

Laparoskopische Lymphadenektomie beim Prostatakarzinom Erfahrungen bei 120 Patienten

Zusammenfassung Bei 120 Patienten mit klinisch organbegrenztem Prostatakarzinom wurde vor geplanter radikaler Prostatektomie oder interstitieller Strahlentherapie eine laparoskopische Lymphadenektomie durchgeführt. Durchschnittlich wurden 13 Lymphknoten reseziert, bei 21 Patienten fanden sich zwischen 1 und 9 Lymphknotenmetastasen. Mit zunehmender Erfahrung sank die Operationszeit erheblich, so da? bei radikalchirurgischem Vorgehen meist in selber Narkose eine perineale Prostatektomie angeschlossen wurde. Die totale Komplikationsrate von 10 % erscheint niedrig, nur bei 2/120 Patienten war eine offenchirurgische Revision erforderlich. Die postoperative Krankenhausverweildauer bei alleiniger Lymphadenektomie betrug durchschnittlich 2 Tage. Insbesondere Patienten mit Lymphknotenmetastasen, die nicht radikal prostatektomiert werden, sowie Patienten vor geplanter Strahlentherapie profitieren von diesem minimal invasiven Operationsverfahren. Vor radikaler perinealer Prostatektomie vermeidet das laparoskopische Lymphknotenstaging eine zus?tzliche Laparotomie.      

Laparoskopische Cholezystektomie bei einer Patientin mit unilateraler Wabenlunge

Laparoskopische Operationsmethoden sind aufgrund der postoperativen Vorteile für den Patienten (weniger pulmonale Komplikationen, schnellere Erholung und Mobilisation bei geringeren Schmerzen) zunehmend an die Stelle der offenen Verfahren getreten. Vereinzelt besteht noch Unsicherheit, ob diese Operationsmethode wegen der spezifischen intraoperativen Effekte des Pneumoperitoneums auf Herzkreislauf- und Lungenfunktion auch für kardiale oder pulmonale Hochrisikopatienten geeignet ist. Wir schildern das an?sthesiologische Vorgehen für eine laparoskopische Cholezystektomie bei einer 72-j?hrigen Patientin mit angeborener linksseitiger Wabenlunge (2 riesige Zysten). Die Vitalkapazit?t war auf 1 Liter (45%), die forcierte exspiratorische Einsekundenkapazit?t (FEV1) auf 41% reduziert. Die Patientin wurde spontanatmend fiberoptisch mit einem Doppellumentubus intubiert und die rechte Lunge von Hand ventiliert; die linke Lunge wurde apnoisch oxygeniert. Der intraabdominelle Druck w?hrend des Pneumoperitoneums wurde auf 10 mmHg begrenzt. H?modynamische und ventilatorische Parameter wurden invasiv engmaschig überwacht. Die pulsoxymetrische Sauerstoffs?ttigung betrug jederzeit >95%, eine intraoperative Hyperkapnie (paCO₂ 57 mmHg) wurde toleriert. Der intra- und der postoperative Verlauf waren komplikationslos. Gerade pulmonale Risikopatienten profitieren von laparoskopischen Operationsmethoden wegen der geringeren postoperativen Beeintr?chtigung der Lungenfunktion. Aufgrund der pathophysiologischen Ver?nderungen unter Pneumoperitoneum ist für solche Patienten intraoperativ ein erweitertes Monitoring und ein angepasstes an?sthesiologisches Management notwendig.     

Prä- und intraoperative Steindiagnostik bei komplizierter Nephrolithiasis

Zusammenfassung Die intraoperative R?ntgendiagnostik mit dem Renodor-Ger?t zeigte sich bei 67 Patienten mit komplizierter Nephrolithiasis den konventionellen R?ntgenaufnahmen deutlich überlegen. Nach vermeintlicher Steinfreiheit konnten mit Hilfe der intraoperativen Aufnahmetechnik in fast 50% Residualkonkremente diagnostiziert werden. Eine erfolgreiche Reststeinextraktion war in über der H?lfte dieser F?lle m?glich.

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X-ray diagnosis in complicaded nephrolithiasis before and during the operation

Summary Preoperative and intraoperative X-ray examinations were performed on 67 patients suffering from complicated nephrolithiasis. The intraoperative procedure with the “Renodor” provided more reliable results. With this method 50 per cent remaining stones were discovered in spite of a presumed complete primary removal. Most of these stones could be extracted subsequently.

     

Laparoskopische Cholecystektomie bei einer isolierten Gallenblasenmetastase eines malignen Melanoms

Zusammenfassung. Das metastasierte maligne Melanom kann alle Organe des menschlichen K?rpers befallen, die isolierte Metastasierung in die Gallenblase stellt allerdings eine Rarit?t dar. Wir behandelten 2 asymptomatische Patienten mit einem prim?r kurativ entfernten Melanom, die w?hrend der Nachsorgeuntersuchungen durch tumorverd?chtige Strukturen in der Gallenblase aufgefallen waren. Zur Kl?rung der Dignit?t wurden beide Patienten laparoskopisch cholecystektomiert. Histologisch handelte es sich jeweils um eine Metastase des malignen Melanoms. Die Indikation zur Operation im Stadium IV bei einer isolierten Gallenblasenmetastasierung ist gegeben, um Beschwerden oder Tumorkomplikationen zu vermeiden. Da die überwiegende Anzahl der Melanommetastasen der Gallenblase intraluminal lokalisiert sind und eine Lymphadenektomie im Bereich des Ligamentum hepatoduodenale nicht sinnvoll erscheint, sollte der Eingriff laparoskopisch erfolgen. Der Wert einer postjuvanten Chemoimmuntherapie nach Metastasenentfernung wird gegenw?rtig in zahlreichen Studien untersucht.      

Laparoskopische Cholecystektomie bei einer isolierten Gallenblasenmetastase eines malignen Melanoms

Das metastasierte maligne Melanom kann alle Organe des menschlichen K?rpers befallen, die isolierte Metastasierung in die Gallenblase stellt allerdings eine Rarit?t dar. Wir behandelten 2 asymptomatische Patienten mit einem prim?r kurativ entfernten Melanom, die w?hrend der Nachsorgeuntersuchungen durch tumorverd?chtige Strukturen in der Gallenblase aufgefallen waren. Zur Kl?rung der Dignit?t wurden beide Patienten laparoskopisch cholecystektomiert. Histologisch handelte es sich jeweils um eine Metastase des malignen Melanoms. Die Indikation zur Operation im Stadium IV bei einer isolierten Gallenblasenmetastasierung ist gegeben, um Beschwerden oder Tumorkomplikationen zu vermeiden. Da die überwiegende Anzahl der Melanommetastasen der Gallenblase intraluminal lokalisiert sind und eine Lymphadenektomie im Bereich des Ligamentum hepatoduodenale nicht sinnvoll erscheint, sollte der Eingriff laparoskopisch erfolgen. Der Wert einer postjuvanten Chemoimmuntherapie nach Metastasenentfernung wird gegenw?rtig in zahlreichen Studien untersucht.     

Zur Chirurgie der Doppelniere

Zusammenfassung Es wird über 4 F?lle operierter Doppelnieren berichtet. Die diagnostischen Schwierigkeiten werden kurz besprochen. Die Auffüllungspyelographie ist für die Diagnose die Methode der Wahl. Die F?lle geben Gelegenheit, die Fragen: “Doppelniere und Trauma”, und “Doppelniere und Tuberkulose” zu er?rtern. Der letztere Fall zeigt, da\ der h?matogene Infektionsweg der Tuberkulose wohl der gew?hnliche ist. — Es wird ferner an Hand von histotopographischen Schnitten und von gew?hnlichen mikroskopischen Schnitten zum Problem der pyelonephritischen Schrumpfniere Stellung genommen. Die einzelnen Stadien derselben werden histologisch gezeigt. Es wird insbesondere auf die rasche Entwicklung derselben an einem Fall (Fall 4) hingewiesen.