10. Die Belastbarkeit des Patienten nach Frakturen der unteren Extremität

Zusammenfassung Bei Frakturen der unteren Extremitäten ist stets ein hoher Blutverlust zu berücksichtigen. Schon vor und während der spezifischen Diagnostik sollte eine adäquate Volumensubstitution erfolgen. Die Diagnostik soll ohne Umwege zügig nur so weit erfolgen, wie sie für die therapeutische Handlung notwendig ist. Die operative Stabilisierung geschlossener Frakturen kann als Wahleingriff auf einen optimalen Zeitpunkt festgelegt werden. Die sofortige Stabilisierung des offenen Bruchs hat sich nicht nur zur Kontrolle der Blutung, sondern vor allem zur Bewahrung der Weichteile vor weiterer Zerstörung und Infektion bewährt. Zermalmung, Ausrißverletzung und traumatische Amputation gefährden auch als isolierte Verletzungen durch Crush-Syndrom das Leben des Patienten.     

Posttraumatische Arthrosen nach Unterschenkelbrüchen — ein Zirkulationsproblem

Zusammenfassung Die Arthrose kann als ein Durchblutungsschaden aufgefaßt werden. Die Durchblutungsstörung ist entweder durch das Alter bedingt oder durch die Schwere des Traumas, welche ihren Ausdruck in der Ausdehnung der Weichteilverletzung und in dem Ausmaß der primären Seitenverschiebung findet. Weiter kann die Durchblutung gestört werden durch die Dehnung der Gefäße und der Weichteile, die wir röntgenologisch an der Diastase der Bruchstücke erkennen können, durch die Dauer des Zuges und der Ruhigstellung und die Art des Wundverlaufes. Daß die Arthrose im entscheidenden Ausmaß ein Durchblutungsschaden ist, konnte durch die Oscillometrie objektiv bewiesen werden.Neben der Durchblutung sind noch andere bekannte Momente statisch-mechanischer Art für die Entstehung und Häufigkeit von Bedeutung.Mit 6 Textabbildungen (26 Einzelbilder)     

Wirbelsäulenverletzung in der Präklinik

Zusammenfassung In der präklinischen Versorgung von Patienten mit Verdacht auf eine Verletzung der Wirbelsäule liegt der Schwerpunkt darin, keine neurologischen Schäden neu zu setzen oder bestehende zu verschlimmern. In der Erstversorgung muss entsprechend der Unfallsituation an die Möglichkeit einer Wirbelsäulenverletzung gedacht werden. Nur wenn weder Bewusstseinsstörung noch neurologisches Defizit noch Wirbelsäulenschmerzen oder Muskelhartspann noch Intoxikation noch Extremitätentrauma vorliegen, kann mit hoher Sicherheit eine Wirbelsäulenverletzung ausgeschlossen werden. Auffällige Patienten sollten mit einer Zervikalstütze immobilisiert und mittels Schaufeltrage, Spineboard oder Immobilisationskorsett vom Schadensort gerettet werden. Danach sollte die vollständige Immobilisierung auf einer Vakuummatratze mit Verletztentragetuch erfolgen. Während die präklinische Analgesie gut akzeptiert ist, wird der Wert einer Kortisontherapie aufgrund neuerer Studien kritisch beurteilt. Da die frühe operative Versorgung vorteilhaft sein kann, sollte der primäre Transport des Patienten in ein Zentrum mit Wirbelsäulenchirurgie angestrebt werden. Dieser sollte sowohl schonend als auch zügig durchgeführt werden.Gefördert durch die Deutsche Forschungsgemeinschaft (Projekt-Nr. NE 385/5–3)     

Operative Versorgung von dislozierten Schenkelhalsfrakturen mit einer zementfreien Duokopfprothese über einen minimal-invasiven Zugang

Zusammenfassung Im Rahmen einer prospektiven Studie wurden die klinischen und radiologischen Ergebnisse von 100 Patienten nach Implantation einer zementfreien Duokopfprothese bei dislozierter Schenkelhalsfraktur erfasst. Die operative Versorgung erfolgte ausnahmslos über einen minimal-invasiven Zugang, es wurde immer ein Zweymüller-Schaft implantiert. Das Durchschnittsalter der 77 Frauen und 33 Männer belief sich auf 80 (29–98) Jahre. Die durchschnittliche Operationszeit betrug 29 (20–95) min. Ab dem 1. postoperativen Tag war eine schmerzorientierte Vollbelastung an Gehhilfen erlaubt. Die durchschnittliche Nachuntersuchungszeit lag bei 2,5 Jahren (6 Monate bis 7 Jahre); 2 Jahre postoperativ bezifferten 40% der verbliebenen 65 Patienten den Harris-Hip-Score (HHS) zwischen 90 und 100, 23% zwischen 80 und 89, 20% zwischen 70 und 79 und 17% <70 Punkte. Kein Patient klagte über Schaftschmerzen; intraoperative Fissuren oder Schaftlockerungen traten bisher in keinem Fall auf; Infekte oder Nervenläsionen waren ebenfalls nicht zu verzeichnen. Bei 3 Patienten konnte eine Luxation der Prothese geschlossen reponiert werden. Stress-shielding-Phänomene fanden sich in 97,5% der Patienten hauptsächlich in den Gruen-Zonen 1 und 7. Lockerungssäume in 2 oder mehr Gruen-Zonen waren bei 2 Patienten zu verzeichnen. Bei keinem Patienten trat eine Protrusion auf.Die zementfreie Duokopfprothese, implantiert über einen minimal-invasiven Zugang, stellt eine absolut gleichwertige Versorgung zur zementierten Hemiarthroplastik dar. Gerade bei kardial vorbelasteten Patienten sollte dieser Versorgung zur Vermeidung intra- und postoperativer Komplikationen trotz höherer Implantatkosten der Vorzug gegeben werden. Stress-shielding-Phänomene korrelierten nicht mit dem klinischen Verlauf. Durch den minimal-invasiven Zugang wird eine Schonung der Weichteile sowie eine verkürzte Operationsdauer erreicht.     

Oxydativer Muskelstoffwechsel und Sympathicotonus bei peripheren Durchblutungsstörungen

Zusammenfassung An Hand von Untersuchungsergebnissen wird gezeigt, daß der oxydative Muskelstoffwechsel bei peripheren Durchblutungsstörungen herabgesetzt ist, wofür ein erhöhter Sympathicotonus verantwortlich gemacht werden kann. Nach Ausschaltung desselben können wir sowohl eine Erhöhung des oxydativen Stoffwechsels als auch eine Zunahme der Durchblutung über Kollateralbahnen erzielen. Beide Vorgänge verlaufen synchron und sind letzten Endes in ihrem Ausmaß von der Stärke des vorliegenden Sympathicotonus und dem organisch funktionellen Zustand des Gewebes selbst abhängig. Hält ein Vorgang dem anderen nicht die Waage, so werden wir klinisch gesehen Mißerfolge zu erwarten haben. Unter diesem Abhängigkeitsverhältnis werden auch die Voraussagen über das Schicksal einer erkrankten Extremität unsicher bleiben, solange bei der Indikationsstellung nur der Faktor der Strombahn in Rechnung gestellt wird. An Hand von 4 Fällen wird das Verhalten von Durchblutung und lokalem Stoffwechsel geschildert und in Beziehung zum klinischen Geschehen gebracht.Die mit der Methode nachWarburg gewonnenen Ergebnisse können eine Erklärung für Mißerfolge der Sympathektomie abgeben, sofern es erlaubt ist, die Verhältnisse in vitro denen in vivo gleichzusetzen.Mit 5 Textabbildungen.     

Krurale und pedale Bypasschirurgie bei kritischer Ischämie und nicht heilenden Fußläsionen

Zusammenfassung Die Ischämie ist der häufigste Grund für nicht heilende Läsionen an den Füßen. Mit der weltweiten Zunahme vaskulärer Erkrankungen und insbesondere des diabetischen Fußsyndroms steigt auch die Zahl der Patienten, die durch eine Revaskularisation geheilt werden können, momentan aber überwiegend (25.000/Jahr in Deutschland) amputiert werden. In den letzten Jahrzehnten sind in der Gefäßchirurgie subtile Methoden entwickelt worden, die auch eine Revaskularisation und Bypassoperationen bei Patienten mit einem distalen Verschlusstyp, der immer häufiger und gerade beim Diabetiker angetroffenen wird, zulassen. Eine besondere Rolle spielt hier der Venenbypass aus V. saphena magna oder alternativen Venen. Der Prothesenbypass, aus Nabelschnurvene oder Kunststoff, kann nur mit adjunktiven Techniken zur Optimierung der distalen Anastomose eine längerfristige Funktion erzielen. Venen- und Prothesenbypass führen in über 90% sofort und in etwa 75% auch längerfristig zur raschen Abheilung von Wunden und zur Wiedererlangung der Gebrauchsfähigkeit der Extremität. Eine solch effektive Therapiemaßnahme sollte bei chronischen Wunden unbedingt in Betracht gezogen werden. Die Bypassfunktion auf Unterschenkel- und Fußarterien ist mit einem durchschnittlichen Extremitätenerhalt von 75% nach 3 Jahren hervorragend und sollte keinem Patienten vorenthalten werden.     

Barrett-Ösophagus

ZusammenfassungEinleitung Es wird allgemein anerkannt, dass lange Segmente einer Barrett-Mukosa durch eine gastroösophageale Refluxkrankheit (GERD) im Endstadium verursacht werden. Jedoch ist noch wenig bekannt über die Korrelation der Schwere der Refluxkrankheit und dem Ausmaß einer intestinalen Metaplasie.Methode Bei 20 gesunden Probanden und 142 Patienten mit unterschiedlichem Ausmaß einer intestinalen Metaplasie (39 Patienten mit intestinaler Metaplasie beschränkt auf den gastroösophagealen Übergang, 48 Patienten mit einem kurzen Segment und 55 Patienten mit einem langen Segment einer Barrett-Mukosa) wurde eine Manometrie sowie ein kombiniertes pH-Bilirubin-Monitoring durchgeführt.Ergebnisse Es zeigte sich eine positive Korrelation zwischen dem Ausmaß der intestinalen Metaplasie und der Exposition von Magen- und Duodenalsaft in der Speiseröhre sowie eine negative Korrelation zur Kompetenz des unteren Ösophagussphinkters.Schlussfolgerung Das Ausmaß der intestinalen Metaplasie steht in direktem Zusammenhang zum Schweregrad der Refluxkrankheit.     

Die Therapie des fortgeschrittenen Peniskarzinoms

Zusammenfassung Die kutane und lymphogene Metastasierung von Peniskarzinomen führt zu großen Weichteildefekten im Bereich der Inguinal- und Dammregion. Die Ergebnisse einer systemischen Polychemotherapie basierend auf den Substanzen Cisplatin, Methotrexat und Bleomycin (CMB-Schema) sind mit Ansprechraten bis zu 30% begrenzt. Die obligat superinfizierten Defekte bedürfen nach Resektion der spannungsfreien, großflächigen Deckung mit myokutanen Schwenklappen.Zur Defektdeckung werden Schwenklappen, bestehend aus Haut, Faszie, Muskulatur und dem versorgenden Gefäßsystem, verwandt. Auf dem Gebiet der operativen Uroonkologie haben sich die nachfolgenden myokutanen Schwenklappen mit dem jeweils aufgeführten ernährenden Gefäßsystem bewährt: M.-tensor-fasciae-latae-Lappen (A. circumflexa femoris lateralis), M.-rectus-abdominis-Lappen (A. epigastrica inferior), M.-glutaeus-maximus-Lappen (A. glutaea inferior).Präsentiert werden Daten einer prospektiven Erhebung zur neoadjuvanten Polychemotherapie mit 2–4 Kursen CMB gefolgt von einer Tumorresektion mit konsekutiver plastischer Deckung. 15 Patienten (mittleres Alter, 69,7 Jahre) sind infolge eines Plattenepithelkarzinom des Penis (TX, N3, M1-Cutis) nach antibiotischer Vorbehandlung und systemischer Chemotherapie mit 2.4-Kursen CMB tumorexzidiert worden. Bei 3 von 15 Patienten ist eine partielle Remission nach CMB ermittelt worden.Alle Patienten erhalten beidseitig eine Deckung der Femoralgefäße durch den M. sartorius (Sartoriusplastik, n=30). Eine großflächige (bis zu 45×30 cm) spannungsfreie Weichteildeckung erfolgt bei 2 Patienten über einen einseitigen M.-tensor-fasciae-latae-Lappen, bei 8 Patienten über einen beidseitigen M.-tensor-fasciae-latae-Lappen, bei 1 Patienten über einen beidseitigen Glutaeus-maximus-Lappen, bei 3 Patienten über die Kombination aus Rektuslappen und M.-tensor-fasciae-latae-Lappen sowie bei einem Patienten über die Kombination aus je 2 M.-tensor-fasciae-latae-Lappen, je 2 Glutaeus-maximus-Lappen sowie 1 Rektuslappen.Bei 30 muskulären und 32 myokutanen Schwenklappen sind 2 distale Lappennekrosen aufgetreten, wobei je ein Glutaeus-maximus-Lappen und je ein M.-tensor-fasciae-latae-Lappen betroffen ist. Eine komplette Nekrose eines Schwenklappens ist nicht aufgetreten. 30 von 32 Schwenklappen sind primär eingeheilt.Die Deckung großer Weichteildefekte durch Verwendung myokutaner Schwenklappen, wie den Tensor-fasciae-latae-rectus- und -glutaeus maximus-Lappen stellt ein sicheres Verfahren in der primären Versorgung auch kontaminierter oder strahlentherapierter Befunde dar. Die Lappentechniken finden gleichermaßen Anwendung in der Onkologie wie Traumatologie.     

Interdisziplinäres Polytraumamanagement

Zusammenfassung Jährlich werden rund 8000 polytraumatisierte Patienten in den Kliniken der Bundesrepublik aufgenommen. Insbesondere ein begleitendes Schädel-Hirn-Trauma, ein Abdominal- oder Thoraxtrauma können prognosebestimmend sein. Hypoxie und Hypotonie auf dem Boden eines hämorraghisch-traumatisch bedingten Schockes stehen im Vordergrund. Die Sicherung der Atemwege, eine adäquate Volumentherapie unter Berücksichtigung des Verletzungsmusters, die Schmerztherapie sowie der rasche und schonende Transport in das nächste geeignete Traumazentrum sind die wesentlichen Säulen des heutigen präklinischen Versorgungskonzepts.Die präklinische Versorgung von polytraumatisierten Patienten stellt meist eine besondere Herausforderung für die Einsatzkräfte dar. In einer aktuellen Studie gaben bis zu 21% der befragten Notfallmediziner die präklinische Versorgung von Polytraumatisierten als mit größter persönlicher Angst belegt an. Der vorliegende Artikel geht daher insbesondere auf die aktuellen Algorithmen zur präklinischen Versorgung von polytraumatisierten Patienten ein.     

Supraglottische Beatmungshilfen in der Notfallmedizin

Zusammenfassung Die Sicherung der Atemwege bei Notfallpatienten ist zentrales Kriterium einer suffizienten präklinischen Therapie. Das zuverlässige Beherrschen alternativer Techniken zur Sicherung der Atemwege gestattet die Oxygenierung und Ventilation des Patienten, wenn Routineverfahren—in der Regel die endotracheale Intubation—nicht erfolgreich sind. Mindestens eine der im Folgenden diskutierten supraglottischen Beatmungshilfen sollte deshalb für jeden Notfallpatienten unmittelbar zur Verfügung stehen.Der Kombitubus ebenso wie der EasyTube besitzen 2 Lumina und können sowohl blind manuell als auch mit Hilfe eines Laryngoskops platziert werden. Larynxtubus und Larynxmaske ermöglichen eine Ventilation des Patienten nach manueller Positionierung. Jede dieser supraglottischen Beatmungshilfen kennzeichnet bestimmte Vor- und Nachteile, die vor dem Einsatz bei Notfallpatienten gegeneinander abgewogen werden müssen. Wegen der großen Vielfalt der zur Verfügung stehenden Techniken bedarf es generell eines planmäßigen Vorgehens im Rahmen eines Algorithmus. Dieser dient neben der Vorbereitung der Ausrüstung und der Schulung des Personals auch einer effizienten Entscheidungsfindung während des Handelns unter Zeitnot.     

208. Cava-Thrombose — ein interdisziplinäres Therapiekonzept

Zusammenfassung An der Klinik für Herz- und Gefäßchirurgie der JLU Gießen wurden in den letzten 4 Jahren insgesamt 12 Patienten mit einer röntgenologisch gesicherten Cava-Thrombose behandelt. Nach dem radiologischen Befund sowie Lebensalter und Allgemeinzustand wurden 10 dieser Patienten einer fibrinolytischen Therapie zugeführt. Bei den beiden anderen Patienten mußte eine Ausräumung der unteren Hohlvene durchgeführt werden, wobei einmal der Einsatz der Herz-Lungen-Maschine notwendig war. Neben den beiden thrombektomierten Patienten gelang durch die Fibrinolyse-Therapie bei 7 eine vollständige Thrombusauflösung. Bei 2 Patienten konnte durch die Therapie eine Rekanalisierung der Cava erreicht werden. Eine Patientin verstarb an den Folgen einer rezidivierenden Lungenembolie. Das interdisziplinäre Behandlungskonzept zur Therapie der Cava-Thrombosen hat sich in unserer Klinik bewährt.     

188. Der Nachweis ischämischer Muskelnekrosen beim Kompartment-Syndrom mittels nuklearmedizinischer Funktionsanalyse

Zusammenfassung Zum nichtinvasiven Nachweis ischämischer Muskelnekrosen wurde bei 26 Patienten und 20 Kontrollpersonen eine computerassistierte Funktionsanalyse nach Injektion von 15 mCi Tc-99m MDP i. v. durchgeführt. Die Bestimmung der arteriellen Fließgeschwindigkeit und der integralen Durchblutung in den Extremitäten sowie der Nachweis einer Speicherung des Tc-99m MDP Komplexes in der Muskulatur lassen die Existenz und Ausdehnung ischämischer Muskelnekrosen erkennen und erleichtern in klinisch fraglichen Fällen die Indikationsstellune für oder wider ein operatives Vorgehen.     

Kniegelenkluxationen

Zusammenfassung Kniegelenkluxationen sind seltene, aber schwer wiegende Verletzungen mit z. T. erheblichen Folgen. Begleitende Nerven- und Gefäßverletzungen sind nicht selten. Bei spontaner Reposition kann das Verletzungsausmaß initial unterschätzt werden. Die primäre Diagnostik muss die neurologische Untersuchung sowie die sichere Beurteilung des Gefäßstatus einschließen. Die Sicherung der Durchblutung des betroffenen Beins steht in der Akutphase im Vordergrund, Läsionen müssen notfallmäßig operativ versorgt werden. Bei drohendem Kompartment ist eine Faszienlogenspaltung erforderlich, die Instabilität wird temporär mittels Fixateur externe transfixiert. Bei Hochrasanztraumen sind Begleitverletzungen auszuschließen, bei sedierten und beatmeten Patienten z. B. mit Spiral-CT. Sind nur die Kreuzbänder betroffen, kann ein arthroskopisch gestützter Ersatz vorgenommen werden, Transplantate werden bevorzugt von der Gegenseite entnommen. Die im angloamerikanischen Sprachraum verwendeten Allografts haben sich in unserer Region noch nicht durchgesetzt. Bei ausgedehnten Kapselläsionen und Beteiligung der Kollateralbänder sind arthroskopische Techniken nicht indiziert, es sollte offen rekonstruiert und ggf. augmentiert werden; sekundär verbliebene Instabilitäten können gezielt dem Bandersatz zugeführt werden.     

Untersuchungen über die Trachealveränderungen nach Ersteingriffen wegen gutartiger Struma

Zusammenfassung Aus einer Gruppe von 902 erstoperierten Strumapatienten mit mindestens einer Trachealeinengung um ein Drittel konnten 168 Fälle klinisch, röntgenologisch und falls nötig thyreographisch nachuntersucht werden. Die Untersuchung sollte Aufschluß erbringen über die postoperative Trachealrestitution, wobei die Abhängigkeit von der Trachealeinengung, dem Alter des Patienten, der Tracheomalacie, der Trachealverkalkung, der Trachealverlagerung, der Strumaart und der Form der Trachealstenose geprüft wurde.Auf die Bedeutung der Schonung der Tunica adventitia tracheae und der Intubationsnarkose wird eingegangen und eine einfache Methode zur Trachealausspannung bei Tracheomalacie beschrieben.     

Verletzungen des Herzens

Zusammenfassung Jede Art von Thoraxverletzung kann zu einer Mitbeteiligung des Herzens führen. Bei einem penetrierenden kardialen Trauma mit instabiler Kreislaufsituation ist von einer akuten Lebensgefahr des Patienten auszugehen. Nach stumpfem Thoraxtrauma ist bei Vorliegen von pathologischen Befunden der Bild gebenden Diagnostik und erhöhten Enzymbewegungen die Überwachung auf einer Intensivstation unerlässlich. In einer dringlichen bzw. notfallmäßigen Situation sollte die Operation sofort durchgeführt werden, ein Zeitverlust durch Verlegung des Patienten in ein Spezialzentrum muss in vielen Fällen vermieden werden. Auch Herzkontusionen können zunächst im erstaufnehmenden Krankenhaus behandelt werden. Soweit es die Zeit erlaubt, sollten unklare Befunde durch weitere diagnostische Maßnahmen abgeklärt werden. In einem Teil der Fälle ist eine adäquate Versorgung des Patienten nur in einem Herzzentrum möglich.     

Troponin-T-Schnelltest im Notarztwagen Einflu? auf Diagnose und Therapie

Zusammenfassung Troponin T ist ein sensitiver Marker, um frühzeitig Myokardischämien, Herzinfarkte oder instabile Angina pectoris zu erkennen. Nach Einführung eines Troponinschnelltests, der wie ein Blutzuckertest am Notfalleinsatzort durchgeführt werden kann, sollte in dieser Untersuchung geprüft werden, ob ein positiver Test auf dem Notarztwagen für die Diagnostik und Therapie eine Bedeutung hat.In einer viermonatigen prospektiven Studie erhielten 158 Patienten mit thorakalen Schmerzen initial mindestens 1 Hub Nitrolingual^® sowie 1 g Aspisol^® intravenös. Gleichzeitig wurden Blut zur Troponinbestimmung abgenommen und ein EKG geschrieben. Der Test wurde zusätzlich zur Standarddiagnostik im Krankenhaus vier Stunden nach der Erstabnahme wiederholt. 6,9% der Patienten hatten einen positiven kardialen Troponintest auf dem Notarztwagen und auch vier Stunden spater im Krankenhaus (pos/pos). 26,6% der Patienten hatten zunächst einen negativen kardialen Troponintest, der vier Stunden spater im Krankenhaus positiv wurde (neg/pos). Zwei Drittel der Patienten hatten zu beiden Zeitpunkten ein negatives Testergebnisz (neg/neg). Die Patienten der pos/pos-Gruppe waren signifikant älter und verstarben signifikant häufiger mit 45,5% vs. 14,3% in der neg/pos-Gruppe vs. 1,9% in der neg/neg-Gruppe. Bei Erstabnahme im Krankenhaus war die CK bei allen Patienten der pos/pos-Gruppe, bei 83,3% der neg/pos-Gruppe und bei 3,8% der neg/neg-Gruppe größer als 150 U/l. Auch die Krankenhausverweildauer war in der pos/pos-Gruppe signifikant länger (23 Tage) als in der neg/pos-Gruppe (17 Tage) und neg/neg-Gruppe (neun Tage).Etablierte Enzymtests zum Nachweis eines Herzinfarkts am präklinischen Einsatzort stehen dem Notarzt bislang nicht zur Verfügung. Auch der Troponintest mit einer Nachweislücke von drei bis vier Stunden nach dem Ereignis scheint diese Lücke noch nicht optimal zu schließen.     

Rekonstruktive Fußchirurgie bei diabetisch-neuropathischer Osteoarthropathie

ZusammenfassungFragestellung Die neurogene Osteoarthropathie zieht oft eine invalidisierende und konservativ nicht mehr beherrschbare Deformität des Fußes nach sich. Eine Operationsindikation ergibt sich bei rezidivierenden Ulzera, tiefen Infektionen und bei dekompensierter Statik mit progredienter Deformierung. Die Methode der externen Fixation steht dabei auf dem Prüfstand.Methodik 65 zwischen 1997 und 2003 operierte Füße mit Neuroarthropathie bei 21 Frauen und 43 Männern konnten retrospektiv untersucht werden. Bei 56 Patienten lag eine diabetische Polyneuropathie vor. Als Operationsmethode kam in 59 Fällen ein Fixateur externe zur Anwendung, 9-mal erfolgte die Fixation mit Steinmann-Nägeln. Die Nachbehandlung sah die Mobilisation in einer Unterschenkelorthese bis zu 1 Jahr Dauer vor.Ergebnisse Bei den Diabetikern betrug die durchschnittliche Erkrankungsdauer für Typ 1 24,8 und für Typ 2 13,7 Jahre. Alle Füße entsprachen dem Levin-Stadium 3 oder 4, hinsichtlich der Sanders-Klassifikation waren die Typen II bis V vertreten. In 5 Fällen sahen wir reine Luxationen, weitere 9-mal eine Kombination aus ligamentären und ossären Veränderungen. Operative Revisionen infolge von Komplikationen waren in 7 Fällen erforderlich, zum Teil mehrfach. Folgeoperationen im weiteren Krankheitsverlauf waren 13-mal erforderlich, in 6 Fällen wegen eines Korrekturverlustes. Durchschnittlich 752 Tage nach der Fußkorrektur führten 3 Nachamputationen bei 2 Patienten zu einer prothetischen Versorgung. Pin-Infekte und Wundheilungsstörungen waren häufig, aber konservativ beherrschbar und unabhängig von vorbestehenden Ulzerationen oder Infekten. Innerhalb des ersten Jahres nach der Operation kam es bei 13,9% der Füße zu einem Ulkus. Alle Patienten wurden mit Hilfsmitteln mobilisiert, 47 mit einer Unterschenkelorthese und 15 mit Maßschuhen.Schlussfolgerungen Die externe Fixation zur Stellungskorrektur bei Neuroarthropathie stellt ein geeignetes und variables Verfahren mit geringer Komplikationsrate dar. Es können floride wie auch zum Stillstand gekommene Osteoarthropathien behandelt werden. In der Regel wird eine fibröse Ankylose hergestellt, die eine schmerzfreie Mobilisation unter Vollbelastung erlaubt. In geeigneten Fällen—bei gutem Alignement des Fußes und guter Mitarbeit des Patienten—ist nach etwa 12-monatiger Tragedauer der Unterschenkelorthese eine Versorgung mit Maßschuhen möglich.     

Das Frieren des Magens zur Behandlung des peptischen Geschwürs; eine therapeutische Möglichkeit?

Zusammenfassung Auf Grund eigener tierexperimenteller Untersuchungen wird zumFrieren des Magens als neuer Methode zurBehandlung des peptischen Geschwürs Stellung genommen. Temperaturmessungen an der Magenwand des Hundes lassen es zweifelhaft erscheinen, daß die Methode in ihrer gegenwärtigen klinischen Anwendungsform den Magen bis zur Eiskristallbildung im Gewebe friert. Im Tierexperiment hat Frieren des Magens für nur wenige Minuten unausweichlich Nekrosen zur Folge. Lokale Gewebsschäden stellen auch beim Menschen die wesentlichsten Komplikationen dar. Sie müssen als Ausdruck lokaler Erfrierungen aufgefaßt werden. Die beschriebenen therapeutischen Erfolge mit Schmerzlinderung und initialer Säuredepression sind wahrscheinlich Folgeerscheinungen einer temporären thermischen Vagotonie und einer Kälteanalgesie wie sie auch bei Erfrierungen der Extremitäten anzutreffen ist. Beide Effekte treten offensichtlich schon bei Temperaturen über 0° C auf und sind nurvon kurzer Dauer. Einige pathophysiologische Besonderheiten der Kälteschädigung des säureproduzierenden Anteils der Magenschleimhaut, die sich im Tierexperiment ergaben, werden erörtert. Sie führen zu der Schlußfolgerung, daß der belegzellenenthaltende Anteil der Magenschleimhaut Erfrierungen gegenüber besonders anfällig ist. Die Anwendung des Verfahrens mit dem Ziel zu frieren, sollte unterlassen werden.Mit 7 Textabbildungen     

Kathetergesteuerte intraarterielle Lysetherapie mit Alteplase bei peripheren Gefäß- und Bypassverschlüssen

ZusammenfassungHintergrund  Die kathetergesteuerte intraarterielle Lysetherapie thrombotischer peripherer Gefäßverschlüsse hat zu einer Erweiterung der Therapieoptionen beigetragen. Ihre Effizienz, Sicherheit und der Vergleich zu chirurgischen oder interventionellen Standardverfahren waren in den letzten Jahren immer wieder Gegenstand von Diskussionen und Studien.Patienten und Methoden  In einer retrospektiven Analyse wurden die Ergebnisse von 687 rt-PA-Lysetherapien von akuten bzw. subakuten thrombotischen peripheren arteriellen Gefäß- und Bypassverschlüssen im Zeitraum von 1991 bis 2003 ausgewertet. Der mittlere Nachbeobachtungszeitraum betrug 5,8 Jahre. Ausgewertet wurde der primäre Lyseerfolg, die Art und Anzahl nachfolgend notwendiger interventioneller oder chirurgischer Eingriffe, Komplikationen der Lysetherapie, Unterschiede verschiedener Patientengruppen — insbesondere unter dem Aspekt der zeitlichen Verschlussdauer — und die Langzeitergebnisse mit dem Endpunkt sekundäre Extremitätenamputation.Ergebnisse  Die intraarterielle Lysetherapie mit einem standardisierten Behandlungsschema erwies sich in dieser Studie als ein sicheres und effizientes Verfahren mit hoher primärer Erfolgsrate. In etwa zwei Drittel der Fälle ist eine sich anschließende interventionelle oder chirurgische Therapie zur Korrektur von Verschlussursachen und Prophylaxe einer Rethrombose notwendig. Dieses kombinierte Vorgehen zeigt gute Langzeitergebnissen. Die primäre Erfolgsrate ist abhängig von der Zeitdauer des vorbestehenden Gefäßverschlusses. Bei primär erfolgreicher Lyse sind die Langzeitergebnisse auch bei bereits länger zurückliegenden Gefäßverschlüssen gleich gut, sodass ein Lyseversuch auch in solchen Fällen gerechtfertigt erscheint.Schlussfolgerungen  Die intraarterielle kathetergesteuerte Lysetherapie akuter oder subakuter thrombotischer peripherer arterieller Gefäß- und Bypassverschlüsse sollte als primäre Therapieoption angewandt und immer unter dem Aspekt nachfolgender interventioneller oder chirurgischer Verfahren erwogen werden. Die Durchführung muss in der Hand oder unter der Kontrolle eines in allen Therapieoptionen erfahrenen Gefäßchirurgen liegen.     

Grundlagen und Techniken der Skoliosenbehandlung in den USA

Zusammenfassung Nach kurzer Darstellung neuerer Auffassungen über Ätiologie und Pathogenese der Skoliose wird bei der Besprechung der klinischen Untersuchung besonders hervorgehoben, daß im Hinblick auf die Prognose fortlaufend Längenmessungen erforderlich sind; denn es besteht ein Zusammenhang zwischen der Höhenwachstumsrate der Wirbelsäule und der Zunahme einer skoliotischen Verkrümmung. Weiterhin werden die Zeichen der echten strukturellen Skoliose, wie keilförmige Deformierung, Rotation der Wirbelkörper und keilförmige Verschmälerung der Zwischenwirbelräume besprochen, sowie die zweckmäßige Aufzeichnung der Untersuchungsbefunde in Tabellenform.Bei der Erwähnung der uns zur Verfügung stehenden korrigierenden Maßnahmen wird besonders der neue Rissersche Lokalizer Gips geschildert, daneben die Technik des operativen Eingriffes. Besonderer Wert wird auf die Besprechung der Ausdehnung des zu versteifenden Bezirks und die Bestimmung des Operationsalters, sowie die Erörterung der Indikation zur Behandlung gelegt. Dabei ist der Stand der Verknöcherung der Darmbeinkammapophysen ein wichtiges biologisches Zeichen. Zum Schluß werden die Möglichkeit des Auftretens einer Pseudarthrose und andere Ursachen für einen Korrekturverlust erörtert.Die geschilderte Technik ist sehr hoch gezüchtet und an ganz besondere Voraussetzungen geknüpft. Sie stellt nach Ansicht der Verfasser jedoch das zur Zeit beste Verfahren zur Behandlung der Skoliose des Jugendlichen dar.Mit 9 Textabbildungen (13 Einzelbilder)