DRG付费模式下的医保基金监管指标体系构建

构建全面实施按疾病诊断相关分组付费后的医保基金监管指标体系,有助于对医疗机构高套编码、缩减必要医疗服务、低标准入院、分解住院等非预期行为进行有效监管。文章根据结果导向、过程管理、全面客观的原则,基于医疗服务和按疾病诊断相关分组支付的事前、事中、事后3个环节构建按疾病诊断相关分组支付闭环下的医保基金监管指标体系。建议监管指标应适时调整,指标监管应与规则监管相结合,建立基于指标体系的智能监管系统,及时提示基金管理风险。     

DRG付费模式下医保基金监管指标阈值设计

目的:通过科学设计DRG付费模式下医保基金监管指标阈值边界及其测量策略,对医疗机构和医保运行可能存在的问题进行识别,有助于实现全流程、全周期的医保基金智能监测,提升医保基金使用效能。方法:根据科学设定、精准识别、分类分层的设计理念,基于全国部分DRG试点城市运行数据模拟结果,确定指标阈值边界类型和测算方法。结果:根据内涵及导向将监管指标阈值边界划分为上界、下界、上下界,并基于政策需求、专家判断和统计原理构建DRG付费模式下医保基金监管指标阈值设计思路。结论:政策阈值应与改革目标同步并动态调整,不断完善统计阈值测算方法,提升识别精度和效率,阈值风险识别技术置入智能监管平台,强化人工审核。     

DRG支付下县市级医院医保基金综合监管体系的探索与实践

目的：随着DRG支付改革以及新医改的不断推进,医院医保基金监管中存在的问题和矛盾日渐突出,违规违法使用医保基金及欺诈骗保现象时有发生,因此医院必须规范医疗服务行为,控制医保基金的不合理使用,保障基金安全稳健运行。方法：从医院医保基金监管体系的建立、监管流程的设计、大数据智能分析等方面进行一系列探索与实践,利用相关统计学方法对实施后的效果进行评价。结果：通过探索与实践,院内外病历质控缺陷占比均逐年下降,DRG评价指标逐年优化,次均费用得到有效控制,医保基金使用监管显成效。结论：综合监管体系的建立可提高医保基金使用效率,为进一步加强医保基金监管,医院必须及时强化监管手段,创新监管模式,优化监管流程,加强医保基金源头治理,保障医院高质量可持续健康发展。     

定点医疗机构信用管理在医保基金监管中的重要性与实现策略

我国医保基金安全面临重大挑战,而当前的医保基金监管体系存在局限性,对此,我国提出将信用管理引入医保基金监管。信用管理可对现有医保基金监管体系形成有效补充,能够拓展医保监管内容,引导医疗机构合理使用医保基金;延伸医保监管时效,保证基金监管力度;补充医保监管手段,引导医疗机构自觉约束服务行为。为最大化实现信用管理的目标,需构建起一套适用于定点医疗机构的信用评分指标体系,以及综合多指标来源的信用监测及评价体系,并在此基础上明确信用结果在医疗机构监管中的作用和流程,使信用管理起到守信激励和失信惩戒的效力,最终形成完善的医保信用管理制度体系,保障信用管理体系对定点医疗机构发挥最大作用。     

山西临汾 DRG付费实现医保医疗相向而行

<正>医保支付方式改革是保障群众获得优质医疗服务、提高医保基金使用效率的关键机制。2019年5月,山西省临汾市被确立为国家试点城市,经过3年疾病诊断相关分组（DRG）付费试点,围绕国家标准规范,结合本地实际,大胆创新,稳步探索,形成了具有临汾特色的DRG实践之路,医保部门的治理能力得以提升,医疗机构优质服务得以加强,患者就医体验得以改善。     

衢州市DRG支付改革成效与治理经验

目的：分析衢州市DRG支付改革的成效和治理经验,为各地推进DRG支付改革提供借鉴。方法：采用描述性统计、文献研究和访谈法,分析衢州市DRG支付改革做法和成效。结果：实行DRG支付改革后,衢州市医疗费用高速增长势头得到有效遏制,医保基金“扭亏为盈”;倒逼医疗机构规范管理,提高医疗服务水平;病床周转率大幅提高,参保患者次均医疗费用和个人自付比例大幅下降。结论：衢州市通过科学制定医保基金核算方法、尊重医疗逻辑调整DRG点数、重视医保基金监管、完善医保信息系统,DRG支付改革取得一定的成效;未来应继续提升病案精细化管理水平,统筹推进区域间DRG支付改革,健全约束激励机制。     

DRG付费模式下患者医疗负担的变化趋势研究

目的 评估在医保支付方式改革实施后,浙江省按疾病诊断相关分组（diagnosis related groups,DRG）付费模式对全省二、三级综合医院住院患者平均医疗负担变化的影响,为继续扩大推动DRG付费政策提供有效的数据支持。方法 以浙江省医院质量管理与绩效评价平台提供2019—2022年浙江省二、三级医院DRG质量绩效分析报告为依据,使用Microsoft Excel建立数据库,并采用描述性统计方法,对DRG付费政策实施前后住院患者医疗负担的变化进行对比与分析。结果在DRG付费模式下,各等级医疗机构住院患者平均住院天数下降明显;除温州市以外的10个地区及省级医院,经病例组合指数（case mix index,CMI）校正后的住院患者平均费用下降明显。结论 DRG付费模式的应用,促进医疗机构主动从粗放型管理向精细化转变,主动顺应DRG付费改革机制,通过调整与规范自身诊疗行为,强化临床路径等管理工具的应用,达到降低住院患者医疗负担目的,从而提高医保基金的使用效率,降低医保基金存在穿底的风险。     

基于DRG的医保服务质量评价体系构建及应用研究

江苏省人民医院以疾病诊断相关分组（DRG）支付方式改革为契机,基于激励行为理论,采用文献研究、专家咨询、关键绩效指标法拟定评价指标,应用PDCA管理工具构建持续改进的医保服务质量评价体系。介绍了医保服务质量评价体系构建过程及其在医保绩效管理中的应用,实施效果分析结果显示：DRG运营向好,病种组结构优化,医疗质量和效率持续提升,医疗服务评价得分趋好。     

DRG付费模式下医保基金监管机制探讨

探索我国按疾病诊断相关分组付费模式下医保基金监管机制,有助于促进诊疗行为规范,提高基金使用效率,确保基金安全和参保人的权益。文章通过文献研究,分析并借鉴国内外医保基金监管机制。建议完善医保基金监管体系,加强多方协同联动机制;构建以结果为导向、以过程监管为核心的监管指标体系,建立智能监管系统;日常监管与定期评价相结合,建立按疾病诊断相关分组付费下基金监管绩效考核机制。     

医保基金智能监管平台构建与应用

为确保医保基金合理、规范使用,以医保政策性要求为依据,利用信息化手段,构建了医保基金智能监管平台。通过构建医保审计规则库与知识库,开展医保智能审核,以事前提醒、事中监管、事后稽核方式,实现了全过程实时监管,减少了违规医疗行为发生,提高了医保基金的使用效率。完善规则库分层级管理,建立多模型融合监控体系,提高智能监管系统与临床诊疗系统的集成水平等,应是医保基金智能监管的发展方向。     

基于DIP的医保服务质量评价指标体系的构建与应用——基于德尔菲法和层次分析法

目的：构建医疗机构角度的基于DIP的医保服务质量评价指标体系,以期为监测医疗机构医保服务质量提供工具和科学依据。方法：在研究框架基础上筛选指标库,运用德尔菲法确立评价指标体系(包括核心指标和监测指标),采用层次分析法确定核心指标权重。结果：构建了基于DIP的医保服务质量评价指标体系,包括3个一级指标,9个二级指标,37个三级指标(含21个核心指标,16个监测指标),专家积极系数、权威程度和意见协调程度均较好。结论：初步形成了一套基于DIP的医保服务质量评价指标体系,具有较好的科学性和合理性。将评价指标体系应用于DIP试点地区,明确了指标数据获取来源和应用方式,为基于DIP的医保服务质量评价指标体系的推广奠定基础。     

DRG改革中负向医疗行为问题及对策综述

为限制医保费用的快速增长、缓解患者的就医负担,我国进行了DRG医保支付方式改革,在改革过程中出现了一些负向医疗行为,对患者权益维护、医疗服务质量提升和医保基金监管等带来了负面影响和挑战。通过总结低码高编、医疗服务不足、转移费用、推诿患者这4类常见的负向医疗行为,发现经济利益的驱使、病例组合指数(CMI)考核指标的压力、医保部门监管能力不足是负向医疗行为产生的主要原因,因此,应建立以医疗质量为目的的考核标准,以削弱经济利益动机,引入支付新标准以及多维的考核指标,弥补CMI考核指标的不足,从而完善医保监管机制,顺利推进DRG支付制度改革,避免改革过程中的负向医疗行为。     

广安市DRG点数法改革成效与策略研究

目的：总结四川省广安市DRG点数法改革实践经验与成效，提出政策建议。方法：将18家试点医疗机构住院病例结算数据分为四个时间阶段，从服务能力、费用控制、服务效率和质量安全四个维度对DRG点数法改革运行情况进行分析。结果：实行DRG点数法改革后，医疗机构服务能力增强，控费减负效果明显，服务质量未发生明显变化。建议：完善医保协商谈判机制，优化病例分组，丰富差异系数参数，完善监管体系，构建多元医保支付方式。     

医疗保障制度运行质量评价指标体系构建

质量医保是我国医疗保障制度发展的重要阶段。为评估我国医疗保障制度运行质量,文章基于已有文献研究以及政策文件,通过专家咨询法确定指标,从公共服务、医保基金、医疗服务和参保人满意度4个维度出发,以城镇职工为例,初步构建由4个一级指标、15个二级指标、57个三级指标组成的城镇职工医疗保障评价指标体系,为医疗保障制度运行质量的评价提供参考依据。     

DRG支付方式下医保基金智能监管的成效分析△

目的：分析徐州市DRG-PPS智能监管平台数据，为基于医保基金大数据智能监管DRG支付提供参考依据。方法：对2022年4-12月徐州市六家三级医院触发的DRG监管规则进行整理，分析徐州市DRG监管规则触发点及规则内涵。结果：收费问题是基金监管的重点，首批上线的监管规则覆盖病种较少，恶性肿瘤相关诊断的病例是触发规则最多的病种，病案首页质量需要进一步提高。结论：智能监管可使医疗行为更加规范，医院、医保应协同管理，共同维护医保基金安全。     

DRG改革中医保机构的诉求对其行为的影响研究

目的：对DRG改革中医保机构的诉求和行为进行调查,并分析其诉求对行为的影响。方法：通过问卷调查,对医保机构在DRG下的诉求和行为进行因子分析,分别提取了诉求和行为的公因子,通过线性回归,分析了诉求对行为的影响。结果：DRG改革下,医保机构的诉求包括促进医疗机构服务能力提升、医保机构经办能力提升、医保机构的医疗评估能力提升、医保机构的监管能力提升四个方面。医保机构的行为集中于调整DRG政策、开展监督考核、与医方协商三个方面。医保机构的诉求侧重点决定了医保机构行为的重点方向。结论：DRG改革下,医保机构的诉求和行为跟既往有所不同。通过了解医保机构重点诉求来判断其行为的重点方向,对于把握当地改革方向有着很好的预测作用。     

辽宁省医保费用智能审核系统的应用和成效分析

加强医保基金使用常态化监管,对保障医保基金安全运行、提高基金使用效率、规范医疗服务行为、减轻群众看病就医负担具有重要意义。医保费用智能审核系统的应用为医保基金监管提供了有力支撑。本文以辽宁省医保费用智能审核系统应用情况为例,分析应用过程中的问题及成效,最后从系统优化、队伍建设等方面,提出医保费用智能审核系统应用的优化对策,不断提升智能监控效能,守护医保基金安全,为医保同仁提供有效参考。     

上海 智能监管推动医疗机构高质量发展

<正>2022年，上海市DRG/DIP付费病种覆盖率达到95%以上。为了充分发挥新支付方式的作用、规避风险，上海医保部门探索建立了基于DRG/DIP付费的智能监管系统和医保智能监管新模式，通过系统预警提示，辅助医生规范诊疗，在保障医保基金安全和有效使用的同时，进一步推动医疗机构高质量发展。     

基于灰色综合评价法的北京市医疗保障高质量发展指标体系评价实证研究

目的：基于医保新发展理念,以国家宏观政策为导向,结合北京市医疗保障改革工作重点,构建医保高质量发展评价指标体系,评价2018—2021年北京市医疗保障高质量发展状况。方法：运用描述性分析结合灰色综合评价方法,从参保公平、管理服务、基金监管、社会协同、运行效果五个维度进行分析。结果：整体上,北京市2018—2021年医保高质量发展水平呈现稳步提升趋势,各维度指标取值逐步向最优值靠近。结论：评价指标体系和评价方法具有科学性与适用性。北京市医保发展水平不断提高,但发展不稳定和不平衡问题显现;医保制度体现一定公平性,应保尽保与重复参保问题仍存在;医保基金平稳可持续运行,制度间存在筹资待遇差距;医保基金监管机制逐步健全,监管方式亟需创新优化。     

上海市社会办医疗机构基本医疗保险医疗费用预警指标体系的构建

目的:构建上海市社会办医疗机构基本医疗保险医疗费用的预警指标体系,为上海市基本医疗保险监管提供依据。方法:通过专家咨询、医疗费用分析和敏感度分析等方法,确定预警指标和阈值。结果:上海市社会办医疗机构基本医疗保险医疗费用的预警指标包括了医疗服务量、医疗费用、医疗费用结构3个维度、54个门诊预警指标和29个住院预警指标。预警指标的阈值为第95百分位数。结论:本研究构建的预警指标体系具有科学性和可操作性,预警结果可作为基本医疗保险医疗费用现场监管的依据。