应用根本原因分析法提高手术病人复苏室交接班质量的研究

[目的]探讨根本原因分析法(RCA)提高手术病人复苏室交接班质量的应用效果。[方法]应用RCA对2011年5月—2012年4月62例手术病人复苏室交接班缺陷进行原因分析,归纳近端原因,找出根本原因,制定整改措施。并与整改措施实施后的交接班缺陷进行比较。[结果]实施RCA前手术复苏室手术病人交接班缺陷发生率为1.6%,实施后手术病人复苏室交接班缺陷发生率明显降低(0.2%),且差异有统计学意义(P0.01)。[结论]RCA应用于手术病人复苏室交接班管理,能有效降低交接班缺陷发生率,从而推进医疗护理质量与安全的持续改进。     

应用根本原因分析法提高内科病房护士交接班质量的研究

目的:探讨应用根本原因分析法(RCA)提高护士交接班质量的效果。方法:应用RCA对2014年1~6月护士交接班过程中发生交接班缺陷的57例次患者的情况进行原因分析,归纳近端原因,找出根本原因,制定整改措施。完善护士交接班流程、规范病房药品管理并贯彻执行。结果:实施RCA后,交接班缺陷发生率低于实施前(P0.05)。结论:RCA应用于护士交接班管理,能有效降低交接班缺陷发生率,推进了护理质量与安全的持续改进。     

应用根本原因分析法降低住院病人给药错误发生率

[目的]应用根本原因分析(RCA)法降低给药错误的发生率,保证病人的用药安全。[方法]回顾性分析我院上报的给药错误事件,采用RCA找出主要原因,采取相应的整改措施,优化护理流程,比较RCA实施前后住院病人给药错误发生率。[结果]RCA实施后,住院病人给药错误发生率降低(P0.05)。[结论]应用RCA可有效降低住院病人给药错误发生率,保证病人的用药安全。     

根本原因分析在精神科住院病人出走事件分析中的应用

[目的]探讨根本原因分析(RCA)在精神科住院病人出走事件分析中的应用效果。[方法]应用RCA对2016年1月—2016年12月医院精神科各病区发生的11起住院病人出走事件有关护理缺陷进行原因分析,制订整改措施,并与整改实施后的2017年1月—2017年12月进行对比分析。[结果]11起出走事件均存在系统原因,整改实施后出走事件发生率比实施前明显降低(P0.05)。[结论]实行RCA后精神科住院病人安全管理相关制度、流程得到进一步完善,护理人员对精神科安全管理制度、流程的执行更加规范,风险评估技巧以及沟通能力有了进一步提高,出走事件发生率降低。     

根本原因分析法分析腰椎病人术后首次下床眩晕的原因及对策

[目的]探讨根本原因分析法(RCA)用于预防腰椎手术病人术后首次下床眩晕的效果。[方法]应用RCA对骨科发生的49例腰椎术后首次下床眩晕的病人进行调查分析,确认根本原因,制定防范措施。[结果]腰椎术后首次下床眩晕38.28%降至11.03%。[结论]通过RCA可以查找腰椎术后病人首次下床眩晕的真正原因,有效降低腰椎手术病人术后首次下床眩晕发生率。     

根因分析法在标本分析前质量管理中的应用

[目的]探讨根因分析法在标本分析前质量管理中的应用。[方法]成立根因分析(RCA)小组,采用根本原因分析法探寻标本分析前质量管理中存在的问题,寻找不合格标本出现的根本原因,制订并实施改进措施,加强标本分析前质量的管理和持续改进。[结果]应用根本原因分析法后标本分析前缺陷的发生率由之前的1.688%降低到之后的0.71%。[结论]根本原因分析法可有效降低标本分析前缺陷的发生率,是标本分析前质量管理的有效方法。     

手术室-麻醉复苏室SHARE交接班模型的构建及应用效果评价

目的建立手术室-麻醉复苏室SHARE交接班模型,并对其应用效果进行评价。方法采取便利抽样法,选取我院2017年9-11月进行手术的113例患者为研究对象,随机分为观察组和对照组,其中观察组58例使用SHARE交接班模型进行交接班,对照组55例使用传统的交接班模式。比较两组患者交接班中不良事件发生率、复苏室-手术室电话回访率、交接班时间和复苏室护士对交接班的满意度。结果 SHARE模型实施后,交接班不良事件占同期所有不良事件比例从60%下降至14.3%;电话回访率从36.4%下降到5.2%;尽管口头交接班时间增加了(34.8±22.9)s,但是交班者在复苏室停留时间缩短了(88.3±42.1)s;复苏室护士对交接班满意度明显提升。结论 SHARE交接班模型的实施降低了交接班不良事件发生率,减少了复苏室-手术室的电话回访率,缩短了交接班时间,提高了复苏室护士对交接班的满意度,进一步完善了交接班体系,值得临床推广。     

根本原因分析法在患者用药护理中的应用

目的:探讨根本原因分析法在患者用药护理中的应用效果.方法:应用根本原因分析法(RCA)对2009年7～12月各护理单元发生的52起用药有关护理缺陷进行原因分析,以制定整改措施,并与整改措施实施后的2010年1～6月进行对比分析.结果:52起用药相关护理缺陷中,有系统原因36起(69.23%),非系统原因16起(30.77%).36起存在系统原因护理缺陷中,缺乏药物相关药理知识及药疗相关制度、安全教育培训26起,沟通交流不够14起,环境因素4起,工作量因素17起,组织管理因素13起.整改措施实施前、后用药有关护理缺陷发生率比较差异有统计学意义(P＜0.01).结论:实行RCA后,护理人员对药物的化学名称、剂量、使用方法、配伍禁忌等越来越熟悉,对制度、流程的执行越来越规范,沟通交流能力不断提高,对用药过程中出现的缺陷主动、及时报告,用药缺陷呈减少趋势,患者的用药过程更加安全.     

根本原因分析法在老年晚期恶性肿瘤患者PICC 非计划拔管中的应用

目的：探究根本原因分析法在老年晚期恶性肿瘤患者PICC非计划拔管中的应用。方法：选取2017年5月至2020年5月我院收治的60例老年晚期恶性肿瘤患者，应用根本原因分析法分析PICC非计划拔管的原因，按照整改措施实施前后分为观察组及对照组各30例。找出根本原因，制定整改措施实施后的是观察组，整改措施实施前的是对照组。比较分析非计划拔管发生率、生活质量、心理状态评分等情况。结果：根本原因分析法实施后，观察组患者非计划拔管发生率1例（3.33%）低于对照组的10例（33.33%），差异有统计学意义（P＜0.05）；相较于对照组，观察组的社会、躯体、环境、心理、综合的生活质量评分均显著较高，对比差异有统计学意义（P＜0.05）；相较于对照组，观察组的SAS、SDS的心理状态评分均显著较低，对比差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：针对老年晚期恶性肿瘤患者，应用根本原因分析法分析PICC非计划拔管的原因，可有效降低 PICC 非计划拔管发生率，持续推进医疗护理安全和质量的改进，提升临床上的不良负性心理情绪，改善患者的生活质量，具有临床应用价值。     

根本原因分析法在成批烧伤病人早期救治质量控制中的应用

[目的]探讨根本原因分析法在成批烧伤病人早期救治中的应用效果。[方法]对全科护士进行培训,成立根本原因分析小组,找出近端原因,确认根本原因,制定整改措施并执行。[结果]提高了病人满意率及抢救成功率,减少了护理缺陷及纠纷,降低了医院感染率。[结论]应用根本原因分析法在成批烧伤早期救治中的质量管理起到关键性作用,确保了病人的安全,提高了工作效率。