病历书写与管理中存在的问题及应对措施

目的：探讨《医疗事故处理条例》执行后，病历书写与管理的重要性。方法：对目前病历书写和管理中存在的问题进行归纳，并提出应对措施。结果：目前病历书写与管理中存在收集不全、虚构及书写质量不高等问题。结论：完善病历书写与加强病历管理有利于医疗事故的处理。     

护理病历中存在的问题原因及对策

护理病历书写的优劣，不仅体现了护理人员的技术水平、业务水平、敬业态度，同时也是评价一个医院的护理质量和管理水平。特别是修订后的《医疗事故处理条例》中规定，当患者及家属与医院发生医疗护理纠纷时，可以要求复印病例，其中也包括护理记录。这就充分说明护理病历在医疗护理纠纷中的重要作用，同时对护理病历的书写也提出了更高的要求。根据我院护理部下发的《护理病历书写基本要求》对我科2005年1～6月100份护理病历进行分析，找出存在问题，分析原因，制定对策，以提高护理病历质量。     

规范护理记录单书写的做法与体会

随着新《医疗事故处理条例》的实施，护理记录单作为医疗文件归入病历之后，如何正确书写护理记录单成为困惑护士的一个难点。为保证护理记录单科学、简明扼要、真实、客观，结合《病历书写规范》要求，我院对一般患者、危重患者护理记录单、手术护理记录单重新制订后应用于临床，并逐步完善，使护理记录单的书写基本符合《病历书写规范》的总体要求，现将做法与体会总结如下。     

浅谈护理记录书写中的问题及防范

护理记录是指护士在进行医疗护理活动过程中，对病人生命体征的反映、各项医疗措施的执行以及护理措施落实情况的具体体现及结果的记录。近年来，随着法制建设的逐步完善和全民法律意识的提高，特别是《医疗事故处理条例》关于医疗事故的鉴定和对病人权益的明确以及“举证倒置”政策的出台，病人有权复印或复制客观病历，护理记录在鉴定中亦起着至关重要的作用。因此要求护理人员书写病历严格、认真、字迹清楚、无涂改、有真实性。现就我院护理病历中存在的一些问题讨论如下。     

骨伤科患者一般护理记录书写探讨

一般护理记录是护士对患者在住院过程中的护理过程的客观记录，凡一、二、三级护理患者均要求书写一般护理记录。我院依据山东省中医药管理局根据国务院《医疗事故处理条例》和卫生部、国家中医药管理局关于印发《病历书写基本规范（试行）》（卫医发[2002]190号）要求而制定的《山东省中医医疗护理文书书写规范（试行）》的精神要求，将一般护理记录纳入病历管理范畴，对规范疾病护理，促进护理工作的进一步完善和健康发展有重要作用。     

精神科护理记录书写调查分析及干预措施

护理记录是护士对病人的病情观察和实施护理措施的原始文字记载,它记载了病人接受治疗护理的全过程,体现了病人病情的演变,具有重要的法律效力[1]。自2002年9月《医疗事故处理条例》出台后,护理文书是重要的举证倒置材料。因此,要求护士客观、真实、准确、及时、完整地书写护理     

护理文件书写中存在的问题及应对措施

《医疗事故处理条例》规定，体温单、护理记录单等护理件均属患有权复印的客观资料范围，这从法律的角度对护理件的书写质量提出了更高的要求。我们在日常工作中，检查住院患护理病历，总会发现许多护理记录书写方面存在的问题。现予以简单总结、分析，并提出应对措施，报告如下。     

3000份护理病历书写中的缺陷分析

护理记录是病人在住院或手术期间,护士根据医嘱和病情对病人实施护理的文字记载。书写护理病历是护理工作的一项重要内容。同时,自《医疗事故处理条例》颁布实施后,护理病历已作为一项客观资料纳入病历,目前由于护理病历书写仍处于起步阶段,护理病历书写上存在一些问题。一份书     

入院患者护理评估书写存在问题及对策

入院患者护理评估是指护士对患者入院时基本护理信息收集后的记录。根据湖南省《护理文书书写规范及管理规定》，入院患者护理评估属于护理文书的一个部分。但因不属于《医疗事故处理条例》所规定的病历资料复印范围，不少护士思想上对其重视不够，加之缺乏收集信息的能力，入院患者护理评估书写存在问题较多，成了影响护理文书整体质量的瓶颈。随机抽查本院出院病历650份，就入院评估书写存在问题报告如下，并进行原因分析。     

护理记录书写中的问题及对策

护理记录是住院病人医疗文件记录中的一个重要组成部分，它记载了病人治疗护理的全过程，反映了病人病情的演变，是具有法律效力的。2002年9月起实施的《医疗事故处理条例》后，我院对护理记录书写进行了改进并应用于临床，经过多次质控检查发现，再实施记录中存在着一系列的问题，针对存在的问题我们采取了相应的对策，取得良好的效果。     

护理病历书写中存在的问题及对策

护理记录是护理人员对患者病情观察和实施护理的原始文字记载,是重要的法律文书,护理病历书写的优劣,不仅体现了护理人员的技术水平、业务水平、敬业态度,同时也是评价一个医院的护理质量和管理水平的依据之一。为适应《医疗事故处理条例》中的“患者有权复印护理记录”的要求,避免由于护理记录不完善引起的医疗纠纷,我院护理部曾多次组织人员培训、抽调骨干检查,探讨护理病历存在的问题,分析原因,制定对策,不断修改和完善以提高护理病历质量。     

护理病历书写规范化管理的探讨

护理记录是护理人员对病人病情观察和实施护理的原始文字记载，是重要的法律文书。为适应《医疗事故处理条例》中的“病人有权复印护理记录”的要求，避免由于护理记录不完善引起的医疗纠纷，我院护理部参照国务院《医疗事故处理条例》、卫生部《病历书写规范》（试用版）及安徽省《病历书写规范》（修订版），结合精神科专科特点，制定了《安徽省荣军医院护理病历书写标准及评分标准》（以下简称《标准》）。我院于2004年9月1日实施至今，通过1年多的实践，取得了较好的效果，现报告如下。     

护理病历书写中存在的问题及对策

护理记录是护理人员对患者病情观察和实施护理的原始文字记载,是重要的法律文书[1],护理病历书写的优劣,不仅体现了护理人员的技术水平、业务水平、敬业态度,同时也是评价一个医院的护理质量和管理水平的依据之一.为适应<医疗事故处理条例>中的"患者有权复印护理记录"的要求,避免由于护理记录不完善引起的医疗纠纷[2],我院护理部曾多次组织人员培训、抽调骨干检查,探讨护理病历存在的问题,分析原因,制定对策,不断修改和完善以提高护理病历质量.     

198份护理病历存在的问题及对策

《医疗事故处理条例》明确规定,体温单、医嘱单、护理记录单等护理文件均属病人有权复印的客观资料.可见,护理文书已成为医疗诉讼中重要的证据之一,也就意味着护理文书中的每个字、每个符号都代表着一份法律责任.这样对护理文件书写提出了更高的要求.为了保证护理书写过程中的准确、及时、客观、真实及完整性,我院护理文书组对2004年198份终末护理病历和运行中的护理病历进行检查,对护理病历存在的问题进行分析,提出相应措施,取得良好效果.     

340份护理病历存在的问题及对策

护理记录是病历的重要组成部分，是护士根据医嘱和病人病情对病人住院期间护理过程的客观记录，是临床工作的第一手资料，又是医生观察诊疗效果、调整治疗方案的重要依据之一，还是护患双方的举证依据。《医疗事故处理条例》明确规定，体温单、医嘱单、护理记录单等护理文书均属病人有权复印的客观资料。这就意味着护理文书中的每个字、每个符号都具有法律依据，     

护理记录存在的问题及对策

护理记录是住院患者医疗文件记录中的一个重要组成部分，它记载了患者治疗护理的全过程，反映了患者病情的演变，是具有法律效力的。2002年9月起实施《医疗事故处理条例》后，我院对护理记录书写进行了改进并应用于临床，经多次质控检查发现，在实施记录中存在着一系列的问题，针对存在的问题笔者采取了相应的对策。取得了良好的效果。现报告如下。     

中医整体护理病历书写存在的问题及对策

护理记录是护士针对护理对象进行的一系列护理活动的真实反映，是衡量护理质量的重要医疗文件。护理记录质量不仅反映护士个人业务水平，同时也反映医院的整体护理水平。护理管理者应充分利用持续质量改进方法，通过评估、计划、实施、评价、改进、再实施、再评价的循环改进过程，使护理病历的书写不断得到完善。     

病历书写中存在的问题分析与医疗纠纷防范措施

病历是指医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。而病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。每当发生医疗纠纷时，整个医疗过程已经结束，这时病历是当时患者病情、医务人员诊治工作情况的唯一文字记录。而法律赋予了病历在医疗事故案件中的原始证据作用。《医疗事故处理条例》从2002年9月1日起执行，明确了病历在医疗事故争议处理过程中的重要证据作用。但在医院病历书写的过程中，存在着许多常见的问题，对于如何提高病历书写质量，书写中应注意什么。是临床医务工作者当前需要思考的问题。现就这些问题，提出自己的看法。     

实施《医疗事故处理条例》后护理记录书写存在的问题及对策

护理记录是护理人员对患者的病情观察和实施护理措施的原始文字记载。2002年9月1日起施行的《医疗事故处理条例》（以后简称《条例》）明确规定：患者有权复印或者复制其门诊病历、住院病志、体温单、医嘱单、医学影像检查资料、病理资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病理资料。可见完整的病历资料具有重要的法律效应，而护理记录则是其重要的组成部分，因此，护理记录书写存在的问题不容忽视。