如何书写一般护理记录单及注意事项

1 护理记录单的改进 护理记录是护士针对护理对象所进行的一系列护理活动的真实反映,它不仅是衡量护理质量、提供诊疗的依据,同时也是<医疗事故处理条例>所规定的法庭证据.我院自2003年6月起开始试行一种新的护理表格形式,即一般护理记录单.一般患者护理记录是对一般患者住院期间护理过程的客观记录,内容包括患者姓名、科别、住院病历号、床位号、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等.     

妇科护理记录单书写缺陷分析及对策

护理记录单是病案的一部分，是护理文书书写的重要内容，是允许复印的法律依据。随着《医疗事故处理条例》的贯彻实施，举证倒置的启用，护理记录单的重要性日益显现，本文查找了妇科住院病人护理记录单中存在的缺陷并进行分析，总结原因，制订对策，旨在提高护理记录单的书写质量。     

强化举证责任倒置下的护理文书书写规范性

随着新的<医疗事故处理条例>的出台和举证责任倒置法的实施,对护理文书的书写提出了更高的要求.护理文书的书写必须及时、准确、真实、标准,强化护理文书书写的规范性是提高护士的法律意识和增加其自律性的必要条件,从而能更好地适应现代护理要求.     

如何提高护理记录单的书写质量

护理记录单的内容是指根据医嘱和病情，对患者住院期间护理过程的客观记录，是护理教学、科研工作的重要资料之一，也是维护护患双方在护理活动中的合法权益的法律性文件^[1,2]，而在《医疗事故处理条件》中规定，一般护理记录单是患者可以复印的病历内容之一。因此，护理记录单的书写质量好坏至关重要。     

护理记录单书写缺陷及对策分析

护理记录是护理人员在医疗护理过程中对患者的病情观察和实施护理措施的具体体现及其结果的客观记录。《医疗事故处理条例》（以下简称《条例》）明确指出：患者有权复印护理记录单，并做为医疗文件归档保存。因此，护理记录单无论在临床医疗、护理科研、教学上，还是在法律上，书写必须及时、准确、科学、真实、完整、规范。目前全国没有统一的书写标准，自2002年9月1日起实施《条例》后，我院开始书写护理记录，但经多次质控检查，发现护理记录单中存在着一系列的书写缺陷，针对这些缺陷，笔者采取了相应的对策，效果良好，现将其总结如下。     

加强护理书写质量 提高危重病人护理书写质量

护理文件是执行医嘱和护士对病人的病情在住院期间的客观记录，是病历的重要组成部分，是护理人员通过对病人的病情观察，检测、处置、护理等活动获得有关资料进行记录的文书，是《医疗事故处理条例》中明确规定的“病人有权复印或复制”的客观记录，是解决和处理医疗纠纷的法定依据。所以，规范护理书写质量，是保障医务人员双方合法权益的重要保证，危重病人，由于病情危重、复杂、多变、治疗护理工作繁重琐碎，从生活护理到心理护理，一般护理到特殊治疗，抢救记录，记录范围广，内容多，往往令记录者在文书书写过程中出现各种各样的问题，为了杜绝医疗护理差错，提高护理记录质量，预防护理纠纷，我院从2006年以来实行护理文书第一责任人制度，同时进一步健全质控检查制度，有效地促进了护理文书书写质量的提高。我院的具体做法如下：     

书写护理记录单应注意的几个问题

护理记录是护理过程的真实写照。随着医院管理的法制化及《医疗事故处理条例》的实施,护理记录将成为处理医疗纠纷的重要法律依据。如何更准确地书写护理记录单,更好地保护患者和护理人员的合法权益,是护理亟待解决的问题。从预防医患纠纷和有利于医患纠纷举证的角度,护理记录应注意以下几个问题。1护理记录的内容首先应明确护理记录的内容。内容包括:首次护理记录、手术前记录、手术回病房时的记录、手术后记录、转科记录、一般情况记录、特殊的检查治疗记录、健康教育及相关的安全告知、出院记录等内容。如:首次护理记录应包括主诉、诊断…     

一般病人护理记录单书写方法的探讨

目的 发现护士书写的一般护理记录单中的问题，提高护士的书写水平。方法 按照《病历书写规范》及我院制定的《护理书书写标准》的要求，随机抽查2002年-9月1日-2003年9月1日间，由临床护士书写的一般病人护理记录单500份，总结其中出现的问题。结果 435份护理记录单存在不同的问题，占所查护理记录单总数的87％。结论 必须继续加强对临床护士护理书书写能力的培训，适应社会发展的需要。     

浅谈影响护理文件书写质量的原因及对策

随着《医疗事故处理条例》的实施及广大人民群众的法律意识的提高，医疗纠纷日渐上升，故护理文件书写客观、真实、及时、准确、完整，以及保存的完好性，是判断护理行为正确、及时、有效、安全的主要依据。然而，在实际工作中护理文件书写却是很不规范，笔者通过近年来护理文件书写质量检查，发现影响护理文件书写的原因诸多，现就原因进行分析，并实施相应对策。     

中医护理记录单书写质量控制

护理记录单在2002年9月1日开始实行的《医疗事故处理条例》中被纳入随病历到病案室归档，具有法律效应。记录了护理过程的护理记录单在医疗事故和纠纷的处理中具有重要法律意义。认真、准确、及时地做好各项医疗护理记录，既维护了病人的权益，也保护了医生、护士自己的利益。医院在保障医疗护理的安全，防范医疗事故和医患纠纷的发生，提高诊疗护理技术水平，实现可持续发展的同时，加强对各项医疗护理记录的有效管理和日常监督工作很重要。由于护理记录单书写能反映出医护质量水平，     

浅谈手术护理记录单的使用体会

2002年9月1日《医疗事故处理条例》及2003年4月《浙江省病历书写基本规范》修订实施，对医疗文书的书写要求更高，同时对手术护理记录单的设计、填写均有了严格的规范。为更好应对《条例》与《规范》的要求，现对本院近3年使用手术护理记录单提出几点自己的想法，以供大家讨论学习。     

加强风险意识提高护理质量

近年来医疗纠纷数量急剧增加，其范围的扩大超过了医护人员的思维及工作模式。2002年4月1日医疗诉讼中实行“举证责任倒置”司法解释的出台及2002年9月1日《医疗事故处理条例》的实施，护理与其他医疗专业一样，面临着困难和挑战，护理记录在临床护理、教学科研及处理纠纷中的重要性和特殊性不言而喻。护理风险始终贯穿于护理操作、处置、配合抢救等各环节和过程中，有时极为简单或看似微不足道的临床活动，都带有风险，因此加强法律教育，有效风险管理是必要的，近年来我院护理系统将风险教育与护理文书规范化书写的管理相结合，将持续质量改进与优化护理工作流程相结合，在护理质量管理中取得了较好的效果。     

加强风险意识 提高护理质量

近年来医疗纠纷数量急剧增加，其范围的扩大超过了医护人员的思维及工作模式。2002年4月1日医疗诉讼中实行“举证责任倒置”司法解释的出台及2002年9月1日《医疗事故处理条例》的实施，护理与其他医疗专业一样，面临着困难和挑战，护理记录在临床护理、教学科研及处理纠纷中的重要性和特殊性不言而喻。护理风险始终贯穿于护理操作、处置、配合抢救等各环节和过程中，有时极为简单或看似微不足道的临床活动，都带有风险，因此加强法律教育，有效风险管理是必要的，近年来我院护理系统将风险教育与护理文书规范化书写的管理相结合，将持续质量改进与优化护理工作流程相结合，在护理质量管理中取得了较好的效果。     

一般护理记录单书写的问题及对策

一般护理记录单是病人病情和一切护理活动的真实反映，它体现了护理质量的高低，提供诊疗的依据，是医疗纠纷处理的客观资料。我院自2004年10月起对全院病人的一般护理记录单作出规范，下面对书写过程存在的问题进行分析，并寻求对策，进一步规范一般护理记录单的书写。     

儿科护理记录单的规范书写方法

护理记录是护士解决护理问题的手段和程序的记载 ,体现了护理工作的独立性 ,提供了法律的依据。为提高护理质量 ,防范差错事故的发生 ,必须规范护理记录单的书写。自 2 0 0 2年 9月份至今 ,我院实施护理记录单的书写规范。现将书写护理记录单的基本原则、内容、要求及注意事项报告如下。1　护理记录书写的基本原则1.1　客观和真实原则 :要求护理记录记载的内容应当是真实的 ,不得涂改和伪造护理记录。书写过程中出现错字时 ,应当用双线划在错字上 ,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。1.2　及时原则 :要求护理人员在患儿入院后 …     

采取多种形式 规范文书书写

2002年9月《医疗事故处理条例》颁布实施。其中第二章第十条规定，患者有权复印或复制住院志、体温单、医嘱单、手术记录单、护理记录以及其他病历资料，这些也是医疗事故鉴定所必需的证据材料和诉讼时的重要证据。因此规范护理记录不仅真实地反映医院的护理管理水平及护理态度，同时在实行“举证责任倒置”的今天，这就意味着护理记录也具有重要的法律依据。     

提高病案质量 防范医疗纠纷

病案是医务人员诊疗活动中对病人健康状况和诊治过程的全面原始记录，是医护人员进行正确诊治的科学依据，是临床教学、科研和医院管理不可缺少的资料，并具有重要的法律作用。随着2002年4月1日“医疗纠纷举证责任倒置”的实施和9月1日《医疗事故处理条例》的出台，病案的法律作用日显重要。它不仅是医务人员业务思维、行为选择的依据和基础，也是医疗事故或医疗纠纷论定是非、判明责任及医疗技术鉴定或司法鉴定的依据。因此，提高病案质量是十分重要也是迫切需要解决的问题。     

我院神经外科269份护理记录存在问题分析及干预探讨

2002年9月1日开始实施的《医疗事故处理条例》，第一次在法律上明确了护理记录是病历的组成部分，并以客观资料作为法律性文件为护患双方提供了法律保护及举证依据，从而也提示了护理记录更需要科学性、真实性和准确性。为了应对“举证责任倒置”的需要，本文通过对我科2005年1～12月269份出院病历护理记录的分析，以探讨提高护理记录书写质量的有效干预方法。     

完善护理病历书写防范医疗纠纷

2002年9月1日我国颁布了<医疗事故处理条例>等法律法规,更加明确了护理记录在医疗事件争议处理过程的作用,因此护理记录质量显得十分重要.