住院病历书写质量的评价与分析

病历是医院管理和病种质量控制的重要信息资料。病历资料的统计学处理和分析，是医务人员进行医疗、科研、教学等工作的重要资料来源，也是评价医疗道德和医疗质量管理水平的第一手资料。有时还为政法工作提供真实可靠的素材，在处理医疗纠纷、伤残及某些医疗诉讼案时，病历是判明责任、做出正确裁定的重要依据。病历书写质量的优与劣，直接反映医院的医疗质量水平和管理水平。而近年来在某些医院病历书写质量被忽视。     

临床应用电子病历的体会

病历作为患者的医疗档案,不仅是医院和医务人员医疗卫生行为过程的客观记录与文字见证,也是医疗质量和学术水平的反映,同时为医疗教学、科研提供宝贵的基础资料,为医疗纠纷及诉讼提供重要的法律依据.自从我院成功地全面运行“军字一号工程”,病历的书写也从原来的纸张病历转变为电子病历,     

病程记录中三级查房的内涵意义

病历的重要性和深远意义已被人们，特别是医务人员所接受和认可。它是一种集体劳动和智慧的成果。病历不但真实反映患者病情，也直接反映医院医疗质量、学术水平及管理水平。病历不但为医疗、科研、教学提供极其宝贵的基础资料，也为医院管理提供不可缺少的医疗信息；在涉及医疗纠纷时，病历又是帮助制定法律责任的重要依据；在医疗保险中，病历是相关医疗付费的凭据。病历每部分都有其独特意义和关联作用。如入院记录代表患者入院时病情，也直接代表书写者医疗水平及修养，     

医疗秘书工作制度对病历质量管理的作用

病历是体现医院医疗质量管理水平的载体,是反映医院临床、教学及科研能力的主要指标,又是判定医疗纠纷法律责任的主要依据,因此病历质量管理历来都是医院管理的重中之重。为加强医疗质量管理,规范医务人员病历书写行为,我院于2009年实行了医疗秘书管理工作制度。     

病案书写存在缺陷分析与对策

病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和.病案是医疗、教学和研究重要资料,也是法律的依据[1].病案书写质量可以体现出医务人员的医疗水平、个人素质,同时也是医院医疗水平的体现.本文对2008年1～8月份出院病案终末质量检查结果进行分析.     

强化病案管理提高医疗质量

病案质量是医院管理水平的主要标志之一,是医疗质量水平的综合反映,是基础医疗工作关键环节。在现代医院管理中,病案作为医疗活动信息的主要载体,不仅是医疗、教学、科研的第一手资料,而且也是医疗质量,技术水平,管理水平综合评价的根据,发生医疗事故争议时,病历资料是医疗事故技术鉴定及民事诉讼中记录医疗行为和医疗过程的重要依据之一,因此,强化病历书写质量是医疗质量管理中的重要内容,抓好病历质量是提高医务人员业务水平的基本途径和加强基础医疗质量控制的重要环节,医疗质量是医院的生命线,在提高医疗质量的实践中,我院清楚认识到强化病案管理势在必行。病案是医学科学和医院建设的宝贵资料,是临床诊治、教学和科研的重要依据,它不仅真实反映医院的管理水平、医     

分析表在病案质量管理中的作用

<正>病历是医疗工作的全面记录,客观地反映疾病诊断、治疗及其转归的全过程,体现着医疗服务质量水平。病历不仅是医院管理不可缺少的重要信息资料,而且是正确处理医患矛盾的具有法律效力的依据,因此病历书写就显得尤为重要。为了提高书写质量,提高医务人员的业务素质,加强医疗环节质量管理,强调个人质量观念,实现医疗质量由终末综合质量管理向环节质量管理转化。医务科针对住院病人在架病历书写规范性、及时性,专门设计分析表。 1 三、四级质控分析表质控分析表的正面是三级质控分析,即病区质控;反面是四级质控分析,即医院质控。此表附于入院记录前,由科     

某院提高病案质量的做法

病案是记录患者入院及诊治过程、病情的发展、演变、转归过程的原始凭证,也是医疗、教学、科研和信息交流的重要资料,是临床医师工作的成果;既能反映医师的医疗水平,也能从侧面反映医院医疗质量及医院整体管理水平[1].为提高病案质量,根据《医疗机构病历管理规定》《病历书写基本规范》《上海市三级综合医院评审标准》等规定,结合医院自身特点及医疗质量要求,医院在提升病案质量,规范病案书写方面进行探索,病案整体质量得到提高.     

病历质量控制反馈与交流制度

病历质量监控的目的是检查医疗规章制度、诊疗规范及操作常规的执行情况,反馈质量缺陷,保障医疗安全,提高医疗质量。因此质量缺陷的反馈应涵盖整个医务人员群体,使病历中的书写缺陷和诊疗错误具备广泛教育意义,以便逐步提高病历书写质量及临床诊疗水平。在病历质量控制实践中,反馈和交流是确保质量控制有效性的重要环节。基于这个思路,医院在病历质量控制的实践中,     

落实病案质量责任制 更好地执行《病历书写规范》

最近江苏省卫生厅正式出版发行了修订后的《病历书写规范》(以下简称《规范》),对病历书写和病历管理提出了新的要求。当前病历质量缺乏一种理想的控制手段,落实病案质量责任制是贯彻《规范》的重要保证,也是提高病历内涵质量的有效方法,它可以使医务人员和医院管理者对病历质量做到职责分明,责任到人,不断强化责任意识。1.落实病案质量责任制的必要性1.1病历质量亟待改观的需要当前,相当医院病历没有按照《规范》要求书写和完善,存在诸如首页填写不完整,病史叙述过简,体检疏漏,诊断不确切,病程录不能反映三级医师查房水平,危重疑难病例无会…     

提高病案质量的探讨——附539份病案常见缺陷分析

病历书写是临床工作的重要部分,其质量反映了医院医疗与管理水平。作者参照《湖南省病历书写规范和病案(例)医疗质量评定标准》,对近二年该院终末质控的539份病案中常见缺陷作了分析总结。体会到抓好环节质控;落实三级查房;加强业务学     

我们是如何抓病历书写质量的

我院是一所拥有830张床位的综合性医院,担负着医疗、教学、科研等方面的繁重任务。文化大革命以前,我院有一套完整的病历书写规范和制度,病历质量较高,促进了医疗质量的提高。但在十年浩劫中,病历书写,不能准确反映病人客观情况,使医疗质量、教学质量、科研质量也受到了一定的影响。粉碎“四人帮”以后,我院建立和健全了以岗位责任制为中心的各项规章制度,病历书写制度也随之恢复和健全了。医院在制订医疗计划和培干计划时,就把病历书写正规化作为住院医师学习和提高内容之一。每次医疗检查也把病历书写质量作为重要的内容。经过两年多的努力,我院的病历书写质量已有显著的提高。我们的具体做法如下:     

15所医疗机构住院病历和门诊病历质量调查分析

病历书写质量反映着医院的管理水平、医疗质量和医护人员的业务技术水平、责任心、工作态度，病历又是医疗事故争议处理过程中的重要证据，特别是2002年4月1日开始实施的《关于民事诉讼证据的若干规定》中规定，由医疗行为引起的诉讼由医院承担主要举证责任，因此，提高病历书写质量对于提升医疗质量、防范医疗事故和纠纷具有重要意义。本文通过对上海市5所二级医院和10所一级医院的病历书写质量的调查分析，为提高病历书写质量，加强医疗质量监督，探索医疗安全长效管理机制提供参考。     

病历书写基本规范（试行）

第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。 第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。     

住院病历主诉书写质量的分析

病历质量反映医院的总体医疗水平 ,主诉 ,是医师全面了解病人病情后 ,对病人主要病情的高度概括 ,其书写质量在病历书写质量中占有重要的地位与作用。通过随机抽取某医院 10 0份住院病历“入院记录”中的主诉 ,进行调查统计 ,并对提高主诉书写质量进行了探讨。一、主诉的内在特征及其书写质量存在的问题(一 )主诉的内涵性 :主诉是医师对病人入院前病情的高度概括和描述 ,要求医师对病人发病过程必须全面了解 ,并且用最简捷的文字进行科学提炼和归纳。因此 ,主诉从一个侧面程度不同地反映了医师的思想、专业技能水平和综合分析判断能力、鉴别…     

病历质量管理的机遇与存在的问题及对策

病历书写质量管理是医院医疗质量管理的重要组成部分，随着《执业医师法》、《医疗事故处理条例》和《病历书写基本规范(试行)》等法律、法规的颁布，给病历书写质量管理带来了机遇。但目前仍有部分医生，因对这些文件学习不够，在病历中仍存在很多缺陷。例如：书写时限不到位；病历书写中各项记录缺乏客观、真实、准确和完整；侵犯了患者的知情权等，给医疗纠纷造成很多隐患。为此建议建立健全病历书写管理的组织机构；制订严格的管理制度．力口强相应的法律、法规学习；提高医务人员的法律意识。做到“自律”，才能提高病历书写质量，避免漏洞，起到保护自己，保护医院，有利于患者，有利于防范和处理医疗纠纷，有利于提高病历自身的使用价值和医院现代化管理。     

信息化建设助力管理流程再造

正电子病历是医务人员对患者病情变化及诊疗过程客观的完整记录,能够真实地反映患者整个诊疗过程的所有医疗资料,同时也是体现和落实医院各项管理制度、规范的重要手段。近年来,云南省积极推进以电子病历为核心的医院信息化建设,通过电子病历对医院管理流程进行优化与再造,不断提高医疗质量安全和运营管理效率。     

浅谈不规范病历的法律责任

高质量的病案是个宝,在临床医疗、教学、科研、预防保健、医院管理、疾病监控、卫生经济、医学法律、医疗保险等方面都可能产生重要作用。不按照《病历书写基本规范（试行）》书写病历,很容易使医务人员养成粗疏的医疗作风,造成工作责任心方面的错误,将会带来医疗差错事故,使医院的医疗纠纷呈明显上升趋势。     

关于简化医学术语的建议

要求病历书写规范化,这对提高医疗、教学及科研水平均有重要意义,但在规范化的同时要力求避免繁琐。也就是说,在提高质量的前提下尚应注重效率。广大医务人员在实践中已经自然而然地将医学术语简化。例如将冠状动脉粥样硬化性心脏病简称为冠心病。诸如此类简化的例子已有许多,不妨统一起来,予以承认,允许在病历书写和口语中使用(在教科书和住院病历的诊断项目中仍应书写疾病全称)。关于病情的描写,也应提倡     

谈病历缺陷与病历的证据作用

自新的《医疗事故处理条例》出台，病历的证据作用日益成为解决医疗纠纷、进行医疗事故鉴定、判定医务人员和医疗活动与患者损害后果之间因果关系的重要法律依据。医疗机构及其医务人员为了防止诉讼中发生举证不能而败诉的情形，加强了对病历书写、归档、借阅、复印、保存等的依法管理．但目前病历书写仍存在许多问题和缺陷，虽然存在问题的原因是多方面的，但问题所导致的结果不仅会引发医疗纠纷，也会使医院陷入举证乏力的尴尬境地。