病历书写质量缺陷调查

我院从2002年8月开始采用电子病历,并要求认真执行国家卫生部颁发的《病历书写基本规范》。为此,医院组织质控小组,对急危重症病人的终末病历1660份进行检查。现报告如下。     

如何提高病历书写质量

病案是反映医院管理水平、评价医疗工作质量的依据。写好病历是病案管理工作的起点，是提高医务人员业务水平的保证。通过不定期抽查病历，考核书写质量，在发现问题的同时，建立标准病历，在格式上书写上提出要求，使病历质量提高较快。     

338份乙级病历书写质量分析

病案是医务人员记录病人疾病诊疗过程的档案。 它客观、完整、连续地记录了病人的病情变化及诊 疗经过,是临床进行科学合理诊断治疗的基础资料,也是按一定要求集中保管的医学科技档案资料,更是一个医生基本功的具体体现之一。本文就我院近期338份乙级病历进行了分析,现将结果报告如下:     

强化病历全程管理提高病历内涵质量

医疗管理的核心是医疗质量的管理，而加强病历质量控制全程管理是医疗质量管理的重要组成部份。在新形势下的基层医院。医疗市场竞争医疗安全形势更加严俊。如何加强病案管理的制度化、程序化、标准化建设，适应法律法规的要求，是摆在医院管理者、医护人员面前的重要课题之一。本文结合工作实践体会对加强病案全程质量管理中所存在的问题及采取的措施进行探讨。     

电子病历书写常见质量缺陷与控制

电子病历（Computer-based Patient Record，CP2）是把病人在医院一系列医疗过程信息进行采集、加工、存储及处理，并客观记录的一套软件系统。具有提取及共享信息方便、容量大、信息完整、易保存、方便快捷等实用性，是临床、教学、科研的重要资料来源。同时，因电子病历多使用模版，可复制粘贴，且在病人出院前可以任意修改，我院在应用过程中暴露出一些病历质量缺陷，若不重视并加与控制，必然是医疗纠纷的隐患。     

医疗维权与电子病历的质量管理

病历是客观记录医疗活动过程的重要资料,不仅反映医疗质量和学术水平,还是医疗维权举证不可或缺的证据.制约电子病历推广和普及的原因之一,是电子病历是否具备法律效力.判定电子病历在发生医疗争执中法律责任的举证能力,又是论证电子病历法律地位的关键问题[1].作者对我院实行电子病历以来存在的潜在法律责任问题进行了分析,为提高电子病历质量,使其更具法律效力,结合临床实际工作,从病历的统一标准规范、修改、监管等方面,对软件设计方案提出了对策.     

强化标准经管理,提高病历质量

讨论了下述热传导方程Ｕｔ－△μ＋ｑ（ｘ）μ＝ｆ（ｘ，ｔ）δμ｜δΩ＝０ ｕ（ｘ，０）＝０其中ｑ（ｘ）＞０为未知函数，在附加条件μ（ｘ，Ｔ）＝Ｈ（ｘ）下反问题（μ，ｑ）的存在性。用Ｇａｌｅｒｋｉｎ逼近方法和拓扑度理论得出了反问题的存在性定量。     

7所医院440份病历书写质量分析

目的分析病历书写中存在的问题,为提高病历书写质量提供依据。方法随机抽查7所医院中的440份病历,按有关标准、规定逐项检查评分。结果总评甲级病案率为92.5%,乙级病案为7.5%,无丙级病历。外科系统甲级病历占91.4%,内科占93.6%。死亡病历中甲级病历占87.8%,出院病历中甲级病历占97.1%。结论端正态度,加强责任心是保证病历质量的关键因素。     

176份实习医学生病历质量分析

１７６份实习医学生病历质量分析于勇军①楚素敏②刘群③寇卫军③关键词实习医学生病历书写质量分析中图法分类号Ｒ１９２为了提高临床带教质量，我们对４４名实习医学生书写的１７６份入院病历进行了分析讨论，现报告如下。１资料及方法１．１对象１９９４年、１９９５年...     

护理病历书写中存在的问题

护理病历书写是反映病人住院期间的护理全过程,它是病历的重要组成部分,护理记录一方面是诊疗依据,是检查衡量护理质量的重要材料,也是医生观察诊疗效果、调整治疗方案的重要依据;另一方面是法律依据。所以护理记录必须客观、真实、准确、及时、完整。     

浅析电子病历的应用与加强医疗质量管理

通讯、计算机和互联网的先后发明与规模化应用,标志着人类社会的第3次工业革命——信息革命的大规模兴起与推进,极大改变了人们的工作和生活方式。作为医院信息化建设核心内容之一的电子病历[1],同样对传统的医疗方式以极大的冲击。医务工作者必须     

病历审查录入与自动查询系统在医疗质量管理中的应用

随着新的《医疗事故处理条例》的出台,病历作为医疗事故处理的重要法律依据的作用日趋显现,其书写质量深受医院管理人员和医务工作者的高度重视,而各级各类医院也都纷纷加大了对病历质量的监控力度。目前国内各大医院对病历的审查方式多为审查专家运用表格实施评审,其结果难以保存,统计分析困难,查询不便,信息资源流失较大。在“信息高速化”的今天,只有及时、准确地掌握和利用信息资源才能全面提升竞争能力。故病历质量的监控也需与之保持同步,引入计算机技术,方能不断加强信息的及时整合和准确利用。我们自行研制开发的“病历审查录入与自…     

病历质量管理系统在电子病历中的应用

电子病历是医院信息系统的核心内容之一。本文报告了通过病历质量管理系统对运行病历及终末病历进行实时监控,监督纠正了临床医师病历书写中的问题,提高了病历质量和管理水平。     

书写中医护理病历的点滴体会

中医护理病历是护理病历的一项重要内容,也是中医院开展整体护理、实行辨证施护的真实记录。随着现代护理学的不断发展,对护理病历书写质量提出了更高的要求,中医护理病历书写质量的好坏直接反映了一个医院的整体护理水平的高低。如何写好中医护理病历,体现中医辨证施护的特点,是关系到提高医疗质量,发展中医护理特色的重要问题。     

提高法律意识加强病历质量管理

病案是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总合,是病人接受检查、诊断、治疗、护理及疾病发生、发展和转归等全过程的详细、系统的原始记录。具有医疗、教学、科研、法律等方面的重要价值。其质量的高低直接体现医疗质量的水平。2002年4月1日《关于民事诉讼证据的若干规定》的司法解释正式施行,规定对医疗侵权诉讼实施举证责任倒置,继之又颁布实施了《医疗事故处理条例》(以下简称《条例》)、《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》等法规文件,明确要求医疗机构建立病历管理制度,设置专门部门或…     

我院571份出院病历质量分析与建议

根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条列》,卫生部和国家中医药管理局联合制定的《医疗机构病历管理规定》的出台与实施充分体现了病历的重要性。为确保医院病历质量的持续改进与提高,根据医院病历检查评分标准以及绩效管理考评相关规定,医务处组织有关专家,随机抽取2009年6月全院571份出院病历进行终末质量检查。     

眼科病历质量缺陷分析及其防范措施

 目的 分析眼科病历书写中存在问题的原因,找出解决方案,以提高眼科住院病历书写质量,保障眼科诊疗质量及安全。方法 对2011-11至2014-10我院3271份眼科住院病历进行质量检查,有347份运行病历存在书写质量缺陷,分析病历书写中出现的质量缺陷问题,包括规范方面的问题及病历内涵质量方面的问题。结果 病历书写格式、规范方面的问题有289份,占缺陷病历的83.3%,内涵质量方面的问题有58份,占缺陷病历的16.7%。结论 需加强质量管理措施,提高医务人员的法律意识,要求其重视病历的规范书写,加强监控,提高病历书写质量,以减少医疗纠纷。     

4000份电子病历初期实时监控质量分析

本文通过住院4000份初期电子病历的抽查、分析,体会到：要提高电子病历的质量关键在于要有完善、规范、统一的电子病历格式和标准模板;建立健全的电子病历质量管理规章制度;及时调整和转变电子病历质量管理模式;增强法律意识,严格手工签名制度;逐渐完善网上电子病历实时监控软件的设计和应用,加强网上病案质量实时监控.     

病历环节质量分析及控制方法研究

病历是患者医疗过程的客观记录,是医疗质量的充分体现,也是医疗安全的保证。卫生部在医院管理年方案中提出:健全医院规章制度和人员岗位责任制,严格落实医疗质量和医疗安全制度。做到人人知晓,落实到位。其中,对病历的管