住院病案868份抽查质量浅析

病案是医疗部门记载病人病情、诊断和治疗方法的实践记录案卷。它体现着医院的医疗质量，管理水平和医护人员的业务素质。为探讨提高病历书写质量的有效途径，找出病历书写中存在的问题，现将我院1990-1993年抽查的868份病历分析如下。     

内科病历书写常见问题浅析

院病历是记录患者最基本情况的资料，同时又是医疗、科教、司法鉴定、理赔等的重要依据。住院医师必须强化法律意识，责任意识，高度重视入院病历的书写，避免医疗纠纷，提高医疗质量。     

书写中医护理病历的点滴体会

中医护理病历是护理病历的一项重要内容,也是中医院开展整体护理、实行辨证施护的真实记录。随着现代护理学的不断发展,对护理病历书写质量提出了更高的要求,中医护理病历书写质量的好坏直接反映了一个医院的整体护理水平的高低。如何写好中医护理病历,体现中医辨证施护的特点,是关系到提高医疗质量,发展中医护理特色的重要问题。     

浅析新时期医疗文书的特点及防范医疗纠纷的措施

随着人们法律意识的不断增强和《医疗事故处理条例》实施，病历的作用越来越重要，病案书写不当引发医疗纠纷呈上升趋势。在医患之间就患者的诊治等问题发生争议时，病历资料对于认定医疗机构是否存在医疗过错具有其他证据难以替代的证明作用。在依据病案记录处理医疗事故时会逐字逐句地推敲，任何疏漏、差错甚至语言含混都可能对医院或医护人员有某种程度不同的影响。《条例》要求病历的书写更为规范，医疗“举证责任倒置”制度的实施使病案资料成为医患纠纷的重要证据。因此，卫生部及国家中医药管理局分别于2002年8月印发了《病历书写基本规范（试行）》和《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》，     

实用性电子病历系统的研制与应用

病历既是临床医疗活动的重要记录，也是处理医疗纠纷的重要依据。病历质量的优劣，既代表着医疗质量的高低，又决定医疗纠纷的处理结果。分析以往在医疗纠纷处理时为什么医院总是处于被动地位，绝大部分并不是医务人员没有做好，而是病历没有写好、写全。虽然近几年电子病历在临床的应用使病历的书写效率和形式上的质量有一定提高，但由于存在着推广很难的致命弱点。本研究利用计算机网络技术上的程序化、智能化和对医疗行为的规范性和强制性，     

临床医学实习生住院病历问题分析及指导策略

病历是规范化的医疗文书,是医疗、教学和临床工作的基础,也是涉及医疗纠纷时重要的文字证据。书写规范而完整的病历是对每一位临床医生的基本要求。实习是医学生转向临床医师的必经之路,也是对医学生基本知识及基本技能的综合训练过程。病历书写训练是实习生实习的重要内容,本文就我院实习生病历考核中发现的问题进行分析,并就指导病历书写训练提出建议。     

书写护理记录存在的问题及对策

目的 减少护理记录中出现的问题,为医疗举证提供客观、真实资料.方法 对护理记录中出现的问题加以分析,针对原因制定相应的对策.结果 指出了护理记录中出现的问题,如记录字迹潦草、陈述不清、随意涂改、记录不及时、医护记录不统一、记录不够完整、书写不规范、内容过于局限、护理记录与其他护理文书记录的不统一、书写不规范等.结论 要加强护士的法律知识、病历书写的培训和学习,加强护理记录各环节的质量管理,加强医护沟通等,以保证护理记录的真实性、完整性及科学性.     

死亡病历中护理文书存在问题与管理对策

由于医疗机构发生的医疗纠纷中．死亡患者占有相当多的比例，死亡病历在医疗纠纷处理过程中必然成为医患双方关注的热点和焦点。护理文书是医疗文件的一部分，是护士执行医嘱、观察病情并且对患者实施护理的客观记录，是举证的法律文件。为进一步规范护理书写，提高护理书写质量，对我院近年来的223份死亡病历中护理书写存在的主要问题进行了分析，并提出相应的管理对策，现报道如下。     

书写护理病历优点及存在问题

病历是对患者疾病发生、发展、诊断、治疗、护理、转归等情况客观和系统的记录，在临床医疗、教学科研、医院管理、法律实践，疾病预防以及社会医疗保险等诸多方面都起着重要作用。探讨书护理病历的优点及存在的问题，分析并找出对策，力求书写病历更上一层楼。     

652份危重患者病历护理记录缺陷分析及体会

＂病历书写规范＂自公布实施以来,为了提高护理书写质量,加强护理病历制度化、规范化管理。我院自质管科成立以来通过反复学习、领会、培训,使广大护理人员充分认识到客观、真实、准确、及时、完整记录书写护理病历,不仅足衡量护理质量,提供治疗依据,并在涉及医疗、护理纠纷时,是重要的举证资料。     

创伤外科病历书写存在的问题及改进建议

创伤外科的病历书写与传统外科存在区别。创伤外科病历记录了创伤救治的医疗全过程, 反映创伤技术水平及救治效果。目前, 创伤外科病历书写大多沿用传统外科各专业的书写模式, 不能反映创伤患者整体损伤情况及诊断治疗经过, 导致创伤外科病历质量参差不齐, 妨碍创伤救治与学术交流。创伤评估有其特殊性, 传统体格检查方法并不完全适用于创伤患者。此外, 随着诊疗技术的进步, 临床评估过程中也可以避免采用一些导致疼痛、延误抢救, 甚至造成损伤的查体方法和诊疗操作。随着创伤救治理论技术和学科发展, 创伤外科病历的书写有待进一步规范和统一。笔者通过分析创伤外科病历书写的特殊性, 梳理和总结目前病历书写中存在的问题并提出改进建议, 为规范创伤外科病历书写、提升创伤救治综合实力提供参考。     

如何写好骨外科病历

<正> 病历是反映医生的临床思维、衡量医疗质量及学术思想水平的主要依据。因此每一个同学在见习或实习阶段,必须把病历书写作为重要的学习内容,而不能片面追求手术机会和实际操作。病历书写具体要求和格式,诊断学基础已有详细阐述,但在笔者带教中发现同学们所写病历仍有不少不够理想之处,因此,结合同学平时书写骨外科病历所出现的问题,简单地列举一些实例加以讨论。     

浅谈书写护理记录应注意的问题

护理记录是指护士根据医嘱和病情对患者护理全过程客观的动态记录。是完整病历的重要组成部分，是医疗科研不可缺少的资料。是检验护士责任心的重要依据，也是法律上生效的文件证据。由于护理工作的连续性、继承性较强，而患者病情的发展是动态、连续、整体的变化，书写护理记录是一项业务性很强的严肃细致的工作。目前，在书写护理记录中，对格式化的要求，患者生命体征，治疗效果等都能较为准确的记录下来。但对患者的心理状态、情绪变化、以及病情诊断与症状联系反映较少。记录的质量不高，也直接影响了护理质量。故书写护理记录应注意以下几点。     

会诊记录单中存在的问题及控制对策

随着新的医疗纠纷处理法规的全面实施，医院方在患者在院期间，不仅需为其提供高质量的医疗服务，还要在患者全程治疗的过程中，满足其知情权。在医疗文书中，会诊记录单是当病人入院后发生他科病情或病况危重时，经管医生用于记录邀请有关科室协助诊断治疗的医疗过程，具有很高的科研价值和法律依据。作者通过分析会诊记录单书写中存在的问题，力求指导临床医师正确填写会诊记录单，以确保会诊双方真实、客观的记录会诊过程，提高书写质量。     

电子病历质量管理系统在我院的应用

规范病历书写和加强运行病历质量的监控,是医疗质量管理的重要环节;病历质量是医疗质量的基础,病历质量的监控与管理是提高医疗质量的重要手段。目前,电子病历系统在医院基本普及,但电子病历质量监控相对滞后,电子病历质控基本还停留在传统纸质病历时代归档的终末审核模式。     

护理记录中存在的问题分析及整改措施

护理记录是病历的重要组成部分，是病人病情发展变化的客观记录，是记录医生诊疗效果和调整治疗方案的重要依据，是衡量护理质量的主要标准。为了使护理人员充分认识护理记录的严肃性和重要性，提高护理记录书写的满意度和书写质量，我院每月抽取各科室的护理记录进行仔细检查分析，针对存在的问题，提出整改措施，取得了很好的效果。     

如何使电子病历成为有效的法律证据

新的《医疗事故处理条例》对病历提出了具体的要求,对医疗机构及医务人员书写和保管病历做了明文规定。病历是判定医疗事故责任归属的很有力的证据,一旦发生医疗纠纷,病历则成为医患双方关注的焦点。因此,病历内容的客观、真实、完整性就显得十分重要。但是,《条例》没有对病历的形式做明确的规定,实际上是指我们传统意义上的具有法     

护理文书书写现状分析与对策

护理文书是整个医疗文件的重要组成部分。它简明地表述了病人的诊断、评价 ,完整地记录了各项治疗、处置 ,及时地书写了病人各时期病情变化、抢救经过。因此 ,护理书写的水平不仅反映护理质量高低 ,也反映医院整体医疗水平。所以 ,护理文书的书写质量也是医院护理管理中的重点任务之一。笔者通过对 18所医院的护理文书质量调查结果的分析 ,对常见问题提出改进意见 ,供商榷。1　资料和方法1 1　资料　 1996年以来 18所医院的护士交班报告 (含ＩＣＵ、ＣＣＵ交班报告 )、体温单、医嘱记录单、特护单、护理计划、整体护理病历或责任护理病历抽…     

如何提高病历书写质量

病案是反映医院管理水平、评价医疗工作质量的依据。写好病历是病案管理工作的起点，是提高医务人员业务水平的保证。通过不定期抽查病历，考核书写质量，在发现问题的同时，建立标准病历，在格式上书写上提出要求，使病历质量提高较快。     

管好非典病人及疑似病人病历标本

卫生部发出通知 ,要求做好传染性非典型肺炎病人及疑似病人的病历资料采集、整理、保管和标本保存工作 ,这对今后进一步分析、认识、掌握此病的发病规律 ,探索有效的救治方法具有十分重要的意义。通知指出 ,承担传染性非典型肺炎诊疗任务的医师要全面采集病史 ,诊疗过程中 ,不仅应按卫生部去年《关于印发〈病历书写基本规范(试行 )〉的通知》的规定准确、及时、规范书写有关医疗文书 ,还应按照《卫生部办公厅关于临床医师在接诊疑似传染性非典型肺炎患者应询问流行病学史的通知》的规定询问流行病学史 ,并如实记录在相应的医疗文书上 ;医疗…