严重脓毒症患儿低白蛋白血症的动态监测及其临床意义探讨

目的 分析低白蛋白血症在严重脓毒症患儿中的发生情况及其与预后的关系,并探讨其发生的原因与处理对策.方法 2010年8月至2011年9月在我院小儿重症医学科诊断为严重脓毒症的患儿75例,依据入院24h内及入院第3天、第7天血清白蛋白水平,分为低白蛋白血症组和血清白蛋白正常组,并将低白蛋白血症组分为持续低白蛋白血症组和即刻低白蛋白血症组,分析低白蛋白血症及其持续时间与预后的关系,探讨发生低白蛋白血症的主要原因及处理对策.结果 (1)发生低白蛋白血症患儿63例(84.0％),其中死亡/放弃21例(病死率33.3％);血清白蛋白正常组12例(16.0％),无死亡/放弃病例.(2) 63例低白蛋白血症患儿中,持续低白蛋白血症37例,死亡/放弃17例(病死率46.0％);即刻低白蛋白血症26例,死亡/放弃4例(病死率15.4％),持续低白蛋白血症组病死率明显高于即刻低白蛋白血症组(x2 =5.116,P＜0.05).(3) 63例低白蛋白血症患儿中,存在肝功能损害32例,死亡/放弃12例(病死率37.5％);毛细血管渗漏13例,死亡/放弃3例(病死率23.1％);肝功能损害并毛细血管渗漏18例,死亡/放弃6例(病死率33.3％),不同因素所致低白蛋白血症患儿的病死率比较差异有统计学意义(x2=7.812,P＜0.05).结论 低白蛋白血症影响严重脓毒症患儿的预后,持续时间越长,预后越差.肝功能损害、毛细血管渗漏是低白蛋白血症的重要原因,及时、有效地处理各种原因引起的低白蛋白血症能明显改善严重脓毒症患儿的预后.     

脓毒症儿童的营养风险与营养支持研究进展

儿童脓毒症是危重病医学所面临的主要课题。有关研究表明,营养风险可能是间接影响脓毒症发生率及病死率的危险因素之一。通过营养风险筛查与评估,为评定脓毒症患儿是否具有营养风险、是否需要营养支持以及营养支持对患儿预后的影响提供参考依据。目前国内有关脓毒症儿童营养风险及营养支持的研究报道较少。本文主要对脓毒症儿童的营养风险与营养支持的研究进展作一综述。     

生长抑素及其类似物在脓毒症患儿中的应用

生长抑素是一种广泛分布于脑组织、胰腺、胃肠道等处的调节肽.临床上,生长抑素及其类似物早已广泛应用于急性胰腺炎的治疗.基于其抑制炎症反应、降低内毒素水平、抑制氧化损伤、增强免疫功能、细胞保护作用、减轻缺血再灌注损伤等作用机制的研究,生长抑素在以上脓毒症的发病机制中可能发挥一定作用,尤其在合并或继发胰腺及胃肠道损伤时作用尤为显著.生长抑素临床应用亦相对安全.     

严重脓毒症患儿连续性静脉－静脉血液滤过疗效及治疗时间研究

目的对严重脓毒症患儿常规治疗基础上行连续性静脉一静脉血液滤过（continuous renous-venous hemofiltration, CVVH）治疗,通过监测不同时刻降钙素原（procalcitonin,PCT）、白细胞介素（interleukin,IL）一6、肿瘤坏死因子（tumor necrosis factor,TNF）-α、IL-10等因子浓度的变化,探讨血液净化对严重脓毒症患儿炎性反应的疗效及最佳治疗时间。方法选取符合诊断标准的严重脓毒症患儿20例,在常规治疗基础上行CVVH治疗48h。选取CVVH治疗0h、6h、12h、24h、48h及CVVH治疗停止后12h6个时间点,分别检测外周静脉血清PCT、TNF—α、IL-6、IL-10的浓度。结果经CVVH治疗后各时间点,PCT浓度呈逐渐下降趋势,与0h相比,差异均有统计学意义（P〈0．05）。治疗6h内PCT降低幅度最大,由0h的（6．79±1．75）μg／L降至（4．46±1．42）μg/L,至12hPCT浓度降至最低,为（3．51±1．45）μg/L,24h后各时间点PCT浓度较前略有回升,但与治疗后12hPCT浓度比较,差异无统计学意义（P〉0．05）。CVVH治疗后,TNF-α、IL-6、IL-10浓度值随治疗时间延长逐步降低,各时刻浓度与0h比较差异均有统计学意义（P〈0．05）。治疗停止后12h TNF-α、IL-6、IL-10浓度略有回升,但与治疗48h相比差异无统计学意义（P〉0．05）。TNF—α、IL-6浓度在治疗24h后各时间点差异无统计学意义（P〉0．05）。IL-10浓度在治疗12h之后各时间点差异无统计学意义（P〉0．05）。结论CWH能有效清除严重脓毒症患儿体内的TNF-α、IL-6、IL-10等炎性因子,降低PCT水平。CVVH清除炎性介质最佳有效时间为24—48h。     

新生儿脐血视黄醇结合蛋白和前白蛋白作为胎儿营养指标的探讨

目的探讨剖宫产新生儿营养状况。方法采用酶联免疫法检测４９名剖宫产母婴血ＲＢＰ和ＰＡ水平。结果正常体重儿脐血ＲＢＰ和ＰＡ水平明显高于低体重儿。正常体重儿母亲血ＲＢＰ和ＰＡ水平明显高于低体重儿母亲的ＲＢＰ和ＰＡ水平,结论脐血ＲＢＰ、ＰＡ水平有可能成为反映围产因素造成的胎儿宫内营养不良的有用指标。针对脐血蛋白分析补给适当的蛋白和其他营养素以确保新生儿正常生长发育。     

严重脓毒症患儿血小板减少原因及处理对策

目的结合血常规、凝血功能及骨髓细胞学检查,探讨严重脓毒症患儿PLT减少的原因及临床处理措施。方法选取严重脓毒症患儿72例,根据预后分为存活组和死亡组,对2组患儿的PLT计数与预后关系进行分析;分析PLT减少患儿入院时脏器累及情况;结合凝血功能监测与骨髓细胞学检查分析PLT减少的原因及其处理对策。结果死亡组入院当天及入院后7 d PLT计数与存活组相比有统计学差异。PLT<80×109L-129例患儿入院时受累器官数目≥3个19例(65.5%),死亡8例(27.6%);而PLT<50×109L-113例中受累器官数目≥3个10例(76.9%),死亡6例(46.2%)。14例死亡患儿中因PLT重度减低/DIC致重要脏器出血死亡6例(42.9%)。29例PLT减少患儿中,20例(69.0%)伴有凝血功能异常,9例(31.0%)伴骨髓巨核系成熟障碍。13例PLT<50×109L-1患儿中给予积极处理11例(84.6%),死亡4例(36.4%);未能积极处理2例(15.4%),全部死亡。结论PLT持续进行性下降提示预后差;针对PLT减少病因积极处理可显著改善预后。     

儿童严重脓毒症免疫功能的变化

目的 探讨儿童严重脓毒症体液免疫、淋巴细胞亚群和NK细胞水平变化,与病情严重程度及预后的关系.方法 2013年3月至2017年2月,上海交通大学附属儿童医院重症医学科收治严重脓毒症患儿共224例,其中82例于入PICU 24h内和治疗7d后至少2次进行体液免疫(IgG、IgM、IgA)、细胞免疫[淋巴细胞亚群CD3+、CD4+、CD8+、CD19+]和NK细胞(CD16+56+)测定,比较存活组(59例)与死亡组(23例)、不同器官功能状态患儿(累及出现器官功能障碍个数>3个共36例,2~3个共30例,1个共16例)的免疫功能变化.同期体检儿童15例作为正常对照组.结果 (1)严重脓毒症患儿入PICU时血NK细胞明显低于正常,治疗7 d后存活组NK细胞数量升高[(3.7±1.9)% 比(11.5±1.9)%,P<0.05];严重脓毒症组与正常对照组IgG、IgM、IgA比较差异无统计学意义(均P>0.05),而淋巴细胞亚群中CD3+、CD4+、CD8+细胞比较差异有统计学意义[(62.8±8.5)% 比(70.9±2.3)%、(33.3±7.0)% 比(39.8±1.8)%、(22.6±2.8)% 比(34.8±15.6)%,均P<0.05].(2)淋巴细胞亚群CD3+、CD4+及NK细胞比例随患儿儿童危重病例评分降低、第三代儿童死亡危险评分增高及器官功能障碍数目增多,呈明显下降趋势,差异有统计学意义(P<0.05),血清IgG、IgM、IgA及CD19+细胞变化差异无统计学意义(P>0.05).(3)死亡组患儿在入院24h内NK细胞及CD3+、CD4+细胞水平明显低于存活组[(1.5±0.5)% 比(4.7±1.4)%,(55.1±5.0)%比(66.4±7.4)%,(29.7±5.2)%比(35.0±7.2),均P<0.05].结论 未发现免疫球蛋白水平与严重脓毒症患儿病情严重程度有相关性;NK细胞及CD3+、CD4+淋巴细胞降低是脓毒症病情加重的标志,可作为评估严重脓毒症患儿预后的参考指标.     

连续静脉-静脉血液滤过对严重脓毒症患儿的治疗作用

目的通过对目前临床常用的一般治疗方法及加用连续肾脏替代治疗(CRRT)方案的连续静脉-静脉血液滤过(CVVH)方法对严重脓毒症患儿肝肾功能、血气分析影响的比较,观察CVVH对严重脓毒症患儿的治疗作用。方法严重脓毒症患儿21例。随机分为对照组(n=10),按需要给予液体复苏、抗感染、机械通气、血管活性药物及其他对症支持治疗;CVVH组(n=11),按需要给予上述治疗,自诊断严重脓毒症开始,加用CVVH治疗48 h以上。2组均从确诊开始,在0 h、12 h、24 h及48 h 4个时间点抽取静脉血1.5 mL行血生化检查,比较其在不同时间点血BUN、Cr、ALT水平,同时在此4个时间点行动脉血气分析,对pH值、乳酸(Lac)、碱剩余(BE)进行比较及统计学分析。结果对照组48 h内血ALT、BUN、Cr、pH值、Lac、BE水平与0 h时比较差异均无统计学意义;CVVH组经治疗48 h,ALT、pH值与0 h比较差异均无统计学意义,BUN、BE较0 h明显下降(Pa<0.05),24 h、48 h时间点Cr、Lac与0 h比较,差异均有统计学意义(Pa<0.05)。2组比较初始状态各参数间差异均无统计学意义;治疗24 h,CVVH组Lac较对照组下降明显,差异均有统计学意义(P<0.05);48 h CVVH组BUN、Cr、BE较对照组下降明显,差异均有统计学意义(Pa<0.05);2组ALT、pH值比较差异均无统计学意义。结论 CVVH结合综合治疗能明显改善严重脓毒症并多脏器功能障碍综合征患儿肾功能,纠正代谢性酸中毒。     

两种不同肠外营养方案对早产儿出生后早期营养状况影响的对比研究

目的 比较两种不同肠外营养方案对早产儿的早期体格生长、血清前白蛋白、视黄醇结合蛋白及白蛋白水平的影响.方法 收集第三军医大学新桥医院新生儿重症监护室的早产儿61例,分为传统肠外营养组(TTPN)和早期肠外营养组(ETPN).TTPN组出生24h后开始加用6％小儿复方氨基酸0.5g/(kg·d),每日递增0.25 ～0.5 g/(kg·d),达3.0 g/(kg·d);出生第3天加用20％中长链脂肪乳剂0.5g/(kg·d),每日递增0.25 ～0.5 g/(kg·d),达3.0 g/(kg·d).ETPN组生后12～24 h加用6％小儿复方氨基酸1g/(kg·d),每日递增0.5g/(kg·d),达3.0～3.5 g/(kg·d),24h后加用20％中长链脂肪乳剂0.5 ～ 1.0 g/(kg·d),每日递增0.5g/(kg·d),达3.0 g/(kg·d).分别计算两组早产儿热卡、氨基酸摄入量,对比两组早产儿出生当天及生后1周体重、身长及头围增长情况和血清前白蛋白、视黄醇结合蛋白及白蛋白水平.结果 ETPN组氨基酸及总热卡摄入均显著高于TTPN组(P＜0.05).TTPN组与ETPN组出生时白蛋白、前白蛋白、视黄醇结合蛋白水平及体重、身长、头围测量值比较差异无统计学意义(P＞0.05).经两种不同肠外营养方案支持7d后,ETPN组体重、身长、头围测值及前白蛋白、视黄醇结合蛋白水平均显著高于TTPN组(P＜0.05),而两组间白蛋白水平无显著性差异.结论 早期积极的肠外营养能有效改善早产儿生命早期的体格生长及营养代谢状况;前白蛋白和视黄醇结合蛋白是评估早产儿蛋白质营养状况的敏感指标.     

急性肾损伤患儿的营养支持

急性肾损伤是危重患儿常见的多器官功能障碍之一,常发生在危重疾病的严重分解代谢期,代谢紊乱又使肾损伤进一步加重。营养支持对于改善预后至关重要。伴有急性肾损伤的危重患儿存在特殊的营养需求,需要提供肠内或肠外营养支持。应反复评估此类患儿营养需求的变化,以寻求个体化营养支持以及与肾脏替代治疗的精细整合。     

Nutritional support for children with cancer

Children with cancer are at risk of suffering from under nutrition, which can affect tolerance of therapy and may influence their overall survival. The goals of nutritional support in the cancer patient are to achieve and maintain desirable weight and to prevent or correct nutritional deficiencies. So early identification of patients at high risk for malnutrition is essential. There are different options for nutritional support. Oral feeding, when possible, is the first line. Enterai nutrition should be considered for those patients who cannot consume adequate macronutrients by mouth. Options are nasogastric tube or gastrostomy tube feeding. The advantages of enterai nutrition, when compared with parenteral nutrition, include better maintenance of the structural and functional integrity of the gastrointestinal tract, a decreased risk of bacterial translocation, greater ease and safety of administration, more physiologic and efficient use of nutrient substrates, decreased hepato-biliary complications, improved outcome and cost-effectiveness. Thus, parenteral nutrition should be considered if the gut is not functioning adequately to allow the normal absorption and digestion of nutrients or if enterai nutritional support is not sufficient to meet nutritional needs. Nutritional assessment and support should be integrated into treatment protocols for all children with neoplastic diseases.     

儿童Wernicke's脑病1例并35例文献复习

目的 探讨儿童Wernicke's脑病临床特点以及诊断与治疗,提高对该病的认识.方法 总结1例以严重脓毒症为首发表现的儿童Wernicke's脑病的临床表现、诊断及治疗特点,并对国内外近10年报道的35例儿童病例进行文献复习.结果 包括本例患儿共36例,男22/36例,年龄2个月～16岁.除本例外均有基础疾病:喂养不当25/35例、长期呕吐5/35例、免疫抑制治疗4/35例、长期完全胃肠外营养(未添加维生素)3/35例以及神经性厌食1/35例;有典型临床"三联征(精神状态改变、眼部体征以及共济失调)"6/36例,其他临床表现:意识障碍24/36例、感染22/36例、神经病理征及肌张力改变18/36例、惊厥17/36例,发育迟缓4/36例、生长停滞2/36例.行脑脊液常规检测31/36例,异常7/31例(蛋白略增高);检测脑脊液乳酸水平4/36例,均增高;血清乳酸水平检测7/36例、6/7例增高;血清丙酮酸检测4/36例,均增高;硫胺索焦磷酸盐活力(TPPE)检测9/36例,均增高;血清硫胺素水平检测2/36例、1/2例降低;行颅脑CT检查20/36例,16/20例双基底节区低密度、1/20例弥漫性脑皮质萎缩;行颅脑MRI检查13/36例,均表现为双侧对称性乳头体、基底节区异常信号、7/13例还表现中脑被盖、中央导水管及Ⅲ、Ⅳ脑室周围白质区异常信号.诊断方法:在行颅脑MRI的13例中,根据MRI确立诊断12/13例、"三联征"+MRI确立3/13例、根据尸检1/13例;行TPPE和(或)乳酸测定11例中,确立诊断9/11例.初始治疗:33/36例经胃肠外补充硫胺素、1/36例给药方式不详、1/36例经口服给药、1/36例未补充;硫胺素剂量:29/35例每日100 mg、3/35例剂量不详、2/35例每日50 mg、1/35例每日600 mg.初始治疗后34/35例临床症状在24 h～1周内缓解,1/36例无反应死亡.存活34例中,19例接受随访,2～2.5个月内17/19例完全康复.结论 儿童Wernicke's脑病常无特异性临床表现,误诊率较高,颅脑MRI特征性表现为双侧乳头体、基底节区、中央导水管周围区等对称性异常信号.特征性颅脑MRI异常信号结合临床硫胺素治疗后快速反应有助于临床诊断.早期、及时补充大剂量硫胺素后,多数病例神经学异常可快速改善,预后良好.

Abstract：

Objective Wernicke's encephalopathy (WE) is an acute neuropsychiatric syndrome resulting from thiamine deficiency, which is associated with significant morbidity and mortality. The disorder is still greatly underdiagnosed in children because of either a relatively non-specific clinical presentation in some cases or unrecognized clinical setting The aim of this literature review was to provide knowledge of pediatric WE in an effort to assist in early diagnosis, thereby reducing the morbidity and mortality. Methods The clinical manifestations, characteristic magnetic resonance imaging ( MRI), diagnosis and treatment of one case and the other 35 cases reported in the last decade in children were summarized. Results Thirty-six cases (22 boys and 14 girls, 2-month to 16-year-old) were analyzed. All the other 35 cases except for our case had underlying diseases: improper feeding in 25/35 cases, long-time vomiting in 5/35 cases,immunosuppressive therapy in 4/35 cases, long-time total parenteral nutrition without multivitamin preparations supplementation in 3/35 cases and anorexia nervosa in 1/35 case. The classic triad ( mentalstatus changes, nystagmus and ophthalmoplegia, and ataxia) was seen in 6/36 cases. The other clinical manifestations included consciousness disturbance in 24/36 cases, infection in 22/36 cases, pathological reflex and muscular tension changes in 18/36 cases, convulsion in 17/36 cases, developmental delay in 4/36 cases and failure to thrive in 2/36 cases. Cerebrospinal fluid examination was performed in 31/36 cases,and a slightly raised protein concentration was seen in 7/31 cases. The cerebrospinal fluid lactate levels were detected in 4/36 cases ( all increased ), serum lactic acid levels in 7/36 cases ( 6/7 cases increased ),serum pyruvate in 4/36 cases ( all increased), thiamine pyrophosphate effect ( TPPE ) in 9/36 cases ( all increased), and serum thiamine in 2/36 cases (increased in 1/2 cases). The brain computed tomography (CT) scan was conducted in 20/36 cases and 16/20 cases showed abnormal hypodensity in bilateral basal ganglia, one case revealed diffuse cortical atrophy. The brain MR scan was conducted in 13/36 cases and all the 13 cases revealed symmetrical abnormal signal in bilateral mamillary body and basal ganglia, and 7/13 cases showed abnormal signals in the tegmentum of midbrain, cerebral aqueduct and white matter around the third and fourth ventricles. The diagnosis of WE was confirmed by MR in 12 cases, triad combined with MR in 3 cases, autopsy in 1 case among the 13 cases who underwent MR scan. The diagnosis of WE was confirmed by the TPPE and/or lactate levels in 9/11 cases. The initial thiamine was given by intravenous or intramuscular infusion in 33/36 cases, unknown method in 1 case, orally in 1 case and no thiamine was used in 1 case. The dosage of thiamine was 100 mg daily in 29/35 cases, unknown in 3/35 cases, 50 mg daily in 2/35 cases, 600 mg daily in 1/35 case. 34/35 patients' clinical symptoms improved during 24 hours to 1 week after initial treatment, and 1 case died due to no response to thiamine. Nineteen patients were followed up for 2-2. 5 months and 17 cases recovered completely. Conclusion Wernicke' s encephalopathy can be difficult to diagnose because of a relatively non-specific clinical presentation. The characteristic MRI findings and the dramatic response of neurological signs to parenteral thiamine will assist early clinical diagnosis.Early and timely thiamine supplementation could reverse the clinical features and improve the prognosis in most cases.     

慢性疾病患儿营养现状及临床营养支持

慢性疾病患儿由于病程迁延,普遍存在着营养不良和高营养风险.营养不良不仅影响儿童生长发育,增加营养相关性并发症和感染的风险等.慢性疾病导致患儿长期摄入和吸收障碍、丢失增加以及因感染、炎症反应,引起机体能量代谢改变等机制影响患儿的营养过程.针对不同疾病特点予以营养支持和管理,有助于改善慢性疾病儿童的临床预后,促进儿童康复.该文就慢性疾病患儿的营养现状、营养风险评估及营养支持的研究进展作一综述.     

儿童严重脓毒症连续性血液净化治疗时肾素-血管紧张素-醛固酮系统的变化

目的 探讨连续性血液净化(continuous blood purification,CBP)治疗严重脓毒症患儿时肾素-血管紧张素-醛固酮系统的变化.方法 前瞻性研究,对象为上海交通大学附属儿童医院PICU2012年6月至2014年5月收治的严重脓毒症患儿35例.监测中心静脉压、动脉血压及平均动脉压,在抗生素、液体治疗等常规治疗基础上,进行连续性静-静脉血液滤过透析或高容量血液滤过模式治疗.放射免疫法测定CBP治疗前及CBP治疗后24 h时的血浆肾素活性及血管紧张素Ⅱ、醛固酮水平;并以同时期、同年龄段25例健康体检儿童作为对照组.结果 35例严重脓毒症患儿CBP治疗前后和对照组儿童血中肾素活性分别为(2.11±1.93)μg/(L·h)、(1.27±1.56) μg/(L·h)和(0.37±0.22) μg/(L·h);血管紧张素Ⅱ分别为(426.78±332.37) ng/L、(364.40±325.51) ng/L和(41.70±10.81);醛固酮分别为(255.12±218.18) ng/L、(134.92±104.13) ng/L和(106.88±43.18) ng/L.严重脓毒症患儿肾素活性及血管紧张素Ⅱ、醛固酮水平较对照组明显升高,CBP治疗后明显减低,醛固酮降至对照组水平,差异均有统计学意义(P＜0.01,P＜0.05).35例患儿中,经治疗好转24例,死亡5例,放弃治疗6例.CBP治疗24 h后,脓毒症合并心血管功能障碍的26例患儿平均动脉压较治疗前显著上升(P＜0.01);多巴胺用量下降(P＜0.01).结论 严重脓毒症患儿肾素-血管紧张素-醛固酮系统反应水平明显升高;CBP治疗可降低严重脓毒症患儿血液中肾素活性及血管紧张素Ⅱ和醛固酮水平,但不加重或造成循环功能障碍.     

危重患儿肠屏障功能障碍时如何进行营养支持

肠黏膜屏障损伤是危重患儿常见的病理生理过程,可造成细菌及内毒素移位、肠源性感染,甚至发生多器官功能衰竭.早期诊断肠黏膜屏障损害,积极纠正肠屏障功能障碍,选择适当的营养方式将有助于提高疗效,改善患儿预后.本文就危重患儿肠屏障功能障碍的概念、诊断方法及营养支持的进展等做一阐述.     

ŧ��֢Ӫ��֧����ս�����

??Sepsis is one of important reasons for the death of children in intensive care unit. Although anti-infection and active symptomatic treatment are the key to treatment??whether nutrition support is rational and effective or not can also affect clinical prognosis. Sepsis children are in stress status??so nutrition support needs to meet the demand for energy??protein and other nutrients without increasing the burden of organs. Although intestinal function is damaged because of systemic infection??enteral nutrition??EN?? is still the first choice by actively creating conditions. If the EN is not enough??supplemental parenteral nutrition??PN?? should be given. In the process of nutrition support??immune nutrients can be added to regulate immune function and attenuate inflammation.     

烧伤患儿的能量需求及营养支持特点

烧伤患儿营养支持的目的是在烧伤后的炎症反应状态下提供代谢支持,并适应内外科治疗措施的需求,涉及多层面、多学科。烧伤导致的炎症反应常伴有代谢紊乱,对患儿进行营养评估,确定营养素的需求量常常非常困难。营养支持的实施应根据肠内或肠外营养安全性的评估谨慎选择营养支持的方式,并根据其严重程度及对治疗的反应确定营养素的供给量。