浅议医疗保险运作中的医疗监督

一、医疗监督所面临的矛盾一是定点医院与医保中心的矛盾。医院考虑的是医疗质量 ,即如何利用现有检查手段 ,尽早对病人作出疾病诊断并使其痊愈 ,但对医疗费用控制则考虑较少 ;而医保中心考虑的是如何不让医保基金出险 ,对医疗质量则考虑较少。二是医生与患者之间的矛盾。医生面对患者既要考虑医疗质量还要考虑医疗服务的价值补偿 ,使之既能得到补偿又能达到预期疗效 ,既要投入少 ,又要医疗效果好 ;而患者考虑的是投了保就要得到满意的医疗服务 ,费用是医院与医保中心之间的问题。三是疗效与费用之间的矛盾。患者期望得到满意的疗效 ,医保中…     

医疗保险用药的管理与监督

药品是指用于预防、诊断和治疗人类的疾病,有目的地调节人体生理机能的一种特殊物质。每种药品都具有各自适应症、禁忌症、规格、用法和用量等。药品包括中药材、中药饮片、中成药、化学原料药及其制剂、抗生素、生化药品、放射性药品、血清疫苗、血液制品和诊断药品等。合理使用药品,关系到每个患者的切身利益,是各级医务人员的职责,也是医疗保险管理工作的主要任务。加强医疗保险用药的管理与监督对医疗保险制度的建立与发展有着十分重要的意义。     

城镇职工补充医疗保险发展策略研究

本文在评估分析国内外补充医疗保险发展状况的基础上，对补充医疗保险的性质和功能进行探讨，并提出城镇职工补充医疗保险的框架和发展策略的初步设想。     

医院必须重视医疗保险部门的监督

１９９９年以来，北京市医疗保险事务管理中心监督部对北京市１７５６例３万元以上的大额病历进行了审核，检查总金额１．３５亿元，其中不符合报销规定的１３８１．１万元。笔者分析了核查中发现的问题，提出了医疗保险因其自身的性质所决定，必然要对医院加大监督力度。医院必须重视医疗保险部门的监督，通过加强管理，规范医疗行为，建立内部审核制度，提高效益等手段，控制医疗费用的过快增长，达到医疗保险部门的认同，在竞争中     

探索建立医疗保险监督检查机制

在开展医疗保险监督检查工作中，上海市医保管理部门和监督检查机构探索建立了具有上海特点的医疗保险监督检查“六个机制”。     

上海市医疗保险监督检查运行管理研究

上海市医保监督检查运行管理的现状及问题,从内部运行、协同管理、社会监督和能力建设四个方面提出完善建议和优化措施,以供决策参考。     

医疗保险制度下医疗服务监督指标体系的建立

从１９９９年底开始，我国将逐步在全国落内实行城镇职工基本保险制度医院医疗服务的提供将必须在卫生行政和社会保险部门的双重监督下进行。社会保险机构作为卫生服务的第三方，要同时监督医院服务供方和需方的行为，保证医疗服务的有效利用和社保基金的收支平衡，就必须建立一套科学的监督本文着重探讨在新的保险制度下，社保部门如何建立对医疗服务的监督体系，以及该监督体系在实际工作中的作用与意义。     

城镇医疗保险制度市场机制的策略研究

我国城镇医疗保险制度改革一直强调政府的作用 ,以克服“医疗保险市场的失灵” ,笔者认为这应建立在充分发挥市场机制作用的基础上。文章在分析目前医疗保险制度存在问题的基础上 ,提出进一步引入市场机制来提高医疗服务资源的利用效率 ,促使医疗机构降低成本、提高服务质量 ,以实现“用比较低廉的费用提供比较优质的医疗服务”的目标 ,从而促进医疗卫生资源的合理配置和医疗卫生服务水平的提高。     

医疗保险诚信的构建策略

医疗保险诚信建设是构建互信的就医报销环境,避免"骗保"等缺失诚信的问题发生、保障医保基金安全的重要举措。从医保诚信内涵、现状问题及其原因分析、解决措施等3个方面着手,阐述诚信建设在医疗保障制度建设方面的重要作用。     

浅析第三部门与社会医疗保险监督

社会医疗保险监督是我国社会医疗保险管理过程中的一个重要环节，而作为监督主体之一的“第三部门”，对医保监督发挥着愈来愈重要的作用。在我国，第三部门还处于起步阶段，存在着监督缺乏独立性、制度化水平比较低和缺乏多元化整合等问题。从这个现状出发，提出相关的建议和举措，来加强“第三部门”在社会医疗保险监督中的积极作用。     

完善医疗保险监督机制促进医疗保险事业健康发展

医疗监管的目的是保障医保基金安全合理的支出。而医疗保险基金的安全需要健全的监管模式和监督机制。随着市场经济的发展,现有的监督机制已经不能完全适应经济发展的需要,有必要建立一套完善的、适当的、可行的监督机制,既能保证医疗保险市场的正常发展,又能防止过度监管使医疗市场失去活力。     

社会医疗保险领域中道德风险的成因及对策

道德风险一直是困扰国内外保险业的一个难题,我国社会医疗保险领域中的道德风险尤为突出。保险机构、参保人、医疗机构、政府、参保单位几者之间由于信息不对称以及参保人、医疗机构、参保单位各自追求自身利润最大化促使了道德风险的产生。道德风险的防范不能只靠单方面的努力,需要多方共同防范。     

关于完善医疗保险监督管理体系的思考

文章从组建医疗保险医疗管理专家组、设立医疗保险监督中介机构、充分发挥医疗保险监督委员会的作用、强化社会监督力量等方面阐述完善医疗保险监督管理体系的几点想法和建议。     

医保基金智能监管平台构建与应用

为确保医保基金合理、规范使用,以医保政策性要求为依据,利用信息化手段,构建了医保基金智能监管平台。通过构建医保审计规则库与知识库,开展医保智能审核,以事前提醒、事中监管、事后稽核方式,实现了全过程实时监管,减少了违规医疗行为发生,提高了医保基金的使用效率。完善规则库分层级管理,建立多模型融合监控体系,提高智能监管系统与临床诊疗系统的集成水平等,应是医保基金智能监管的发展方向。     

某市医疗保险监督管理工作的难点及对策思考

如何有效使用医疗保险基金和保障参保人的合理权益是医疗保险监督管理工作的重要责任。文章阐述了大连市目前的运行现状、在医疗保险监督管理过程中存在的难点,并从完善政策、完善流程、提高定点医疗机构自身管理、扩大宣传力度等6个方面阐述了解决难点的对策。     

医疗保险管理概要

医疗保险管理对确保医疗保险制度平稳运行具有重要意义，医疗保管理具有系统性，全局性，规范性，微观性，技术性和灵敏性等特性。医疗保险的管理环节比较复杂，主要有筹资的管理，支付的管理，医疗服务管理，配套管理等几个方面。医疗保险管理要以制度建设为基础，制订系统化的切实可行的管理制度，医疗保险管理体制的现阶段有多种形式，计算机技术的运用是医疗保险管理的必然要求，可以建立医疗保险管理效果评估指标体系。     

湖州市参保病人与非参保病人住院费用的比较分析

目的通过对参保病人与非参保病人的住院医疗费用进行比较,分析参保病人的费用特点并提出适当的费用控制办法。方法对湖州市某三级综合医院2006.8~2007.8的14141例参保和非参保住院患者的住院费用情况进行比较分析。结果参保病人的平均住院天数、平均住院费用、手术费用均明显高于非参保病人,两组之间均存在显著性统计学差异(P<0.01)。结论控制参保病人的药费和缩短住院日是目前医保部门控制医院住院费用的有效可行手段。     

医疗保险计划与实施

随着城镇职工医疗保险制度的建立,医院面临诸多问题。针对医保工作存在的重点问题,制定目标,有效实施,使医院获得了社会和经济效益的双赢。     

医保病历质量管理的实践

通过对医疗保险病历缺陷的分析,建立病历质量控制体系,使病历质量进一步提高,以确保医保政策的执行,也促进了医疗质量和医保管理水平的提高。