继发性胆总管结石248例诊治体会

随着胆囊结石发病率的增高，继发性胆总管结石相应增多。若不在胆囊切除术前或术中明确诊断并给予相应处理，常在术后遗留胆总管结石，给患者带来不必要的痛苦和再次手术，甚至发生严重后果，应引起足够重视。在我院1990～2001年收治的9644例胆囊结石中发现胆总管继发性结石248例，本文介绍我们在诊治方面的经验体会。     

意外胆囊癌的诊治进展

胆囊癌是最常见的胆道恶性肿瘤,早期诊断困难,手术切除率低,预后差.随着腹腔镜技术的普及,腹腔镜胆囊切除术中出现意外胆囊癌的几率逐渐增大.高龄、结石病史长等胆囊癌高危因素与意外胆囊癌相关.术中操作、人工气腹等原因可导致肿瘤的种植转移.不同分期的胆囊癌应采用不同的手术方式,肿瘤的分期是最重要的预后因子.本文综述了其临床特征、预后及诊断和治疗的最新进展.     

胆囊癌40例诊治分析

目的 探讨胆囊癌的诊断和治疗方法。方法 对40例胆囊癌的临床资料进行回顾性分析。结果 40例患者的临床表现以上腹痛为主40例（100％），黄疸18例（45％），腹部包块8例（20％）。40例行B超检查发现28例（70％），CT发现6例（15％）。本组40例均经经术后病理诊断确诊。手术方式有胆囊切除术（7例），根治性胆囊切除（8例），根治性胆囊切除加肝切除（17例），姑息性手术8例。结论 胆囊癌早期易误诊，须依靠B超，CT等辅助检查。早期行根治性胆囊切除可以得较好效果。     

原发性胆囊癌诊治体会

本文报告２７例原发性胆囊癌，提出慢性胆囊炎，胆囊结石是胆囊癌的重要致病因素之一。因此作预防性病变胆囊切除实有必要。文中讨论了提高胆囊癌的治疗效果应做到的几点。并强调采用ＢＵＳ进行人群普查和监测是发现早期病例的关键措施。本病预后极差。     

腹腔镜胆囊切除术中意外胆囊癌的临床诊治体会

目的:总结腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)中意外胆囊癌(unexpected gallbladder carcinoma,UGC)的临床病理特点,探讨手术方法及预防转移复发的对策。方法:回顾分析1997年8月至2008年11月5 586例LC术中26例(0.47%)UGC患者的临床资料,应用Kaplan-Meier法对比单纯胆囊切除术组、胆囊癌根治术组及pTis、pT1期与pT2、pT3、pT4期患者的累积生存率。结果:26例UGC患者中,术前诊断以胆囊结石和胆囊息肉为主。按病理分期,pTis期2例,pT1a期4例,pT1b期3例,pT2期10例,pT3期5例,pT4期2例。胆囊癌根治组患者累积生存率优于单纯胆囊切除组;pTis、pT1期患者预后显著优于pT2、pT3、pT4期。结论:具有胆囊癌高危因素的患者,术前应全面分析临床资料,术中仔细剖检胆囊,标本行冰冻切片检查,一旦确诊应早期行根治性切除术,术中需采取措施预防肿瘤种植和转移。     

原发性胆囊癌的临床诊治

本文自1983．1～1995.12月连续收集在本院外科诊治，并经手术病理证实的原发性胆囊癌80例，占同期胆囊切除总数的1.1％。男女之比11．76。全组并存胆石症50例．占62．5％，其中伴有胆囊多发性结石者43例，占53．7％；胆囊单发结石者5例，占6．25％；胆囊、胆管均有结石者2例，占2．5％。临床表现中，腹痛占43．75％、腹痛伴黄疸25％、腹痛伴腹块15％、无痛性黄疸8．75％、无痛性腹块25％、其它5％。影像学检查中B超(n=80)的正确率为52．50％、电脑彩超(n=11)正确率63．64％、CT结合增强扫描(n=21)正确率80．95％。治疗方法中，单纯胆囊切除术18例．胆囊切除 T管引流术7例，胆囊癌根治术5例，扩大根治术2例．扩大根治术 胰十二指肠切除术1例，剖腹探查 各种引流术旁路术47例。全组病例作切除术者共有33例．术后平均生存期19．5个月．剖腹探查 各种引流旁路术47例，术后平均生存期仅3个月。共有49例病人术后作各种辅助治疗．包括放射、介入治疗、化疗，但效果均不理想。结论：增强对胆囊癌的警觉性，提高早期诊断正确率，采用以手术切除为主的综合疗法是改善病人预后的重要措施。     

上海市胆囊癌诊治现状分析

目的分析上海地区胆囊癌的诊治现状。方法对1997年6月至2001年5月间上海市390例确诊胆囊癌的病例进行临床病理分析。结果390例胆囊癌中男108例、女282例,平均年龄64岁,发病率随年龄的增加而上升。有261例(66·9%)合并胆囊结石。主要临床表现为中上腹不适(88·0%)、食欲减退(61·5%)、体重下降(44·4%)。行单纯胆囊切除术187例(56·0%)、胆囊癌根治性切除术65例(19·5%)、胆囊癌扩大根治性切除术7例(2·1%)、剖腹探查术74例(22·2%)。322例获得病理诊断,腺癌为226例(70·2%)最为多见。0~Ⅳb期的5年生存率分别是100%、58·7%、40·2%、9·2%、13·5%和7·1%,根治性切除、胆囊切除和未切除者的5年生存率分别是40·7%、31·3%和2·6%(P<0·01)。结论提高胆囊癌的早期诊断率,规范胆囊癌的治疗方法是提高疗效的关键。     

原发性胆囊癌诊治体会(附52例病例报道)

目的 提高原发性胆囊癌的早期诊断率。方法 回顾性总结我院1988年至1998年52例胆囊癌的病例。结果 术前诊断率：90.3%,其中属胆囊癌早期诊断率25％（12例）,总手术切除率55.8%,晚期胆囊癌手术切除率17.8％。结论 早期诊断是提高治疗效果的关键,以下特征应引起我们对胆囊癌高度注意：（1）50岁以上有反复发作的胆囊炎,胆囊结石病史;（2）先天胆道畸形者;（3）胆囊壁局限性增厚,囊壁不规则;（4）胆囊腔内大于1cm息肉样病变,不规则;（5）胆囊萎缩;（6）胆囊内的占位不随体位的改变而移动;（7）区域淋巴结肿大。     

小切口胆囊切除胆总管探查的体会

目的 探讨小切口胆囊切除胆总管探查的方法，临床应用价值及适应证。方法 分析小切口胆囊切除胆总管探查56例的临床资料。结果 除2例延长切口外54例都顺利完成手术，无术后并发症，术后切口疼痛轻，肠功能恢复早。结论 小切口胆囊切除胆总管探查是可行的，但要有一定的适应证，必须有安全第一的思想，必要时延长切口。     

早期胆囊癌诊治体会

目的：探讨早期胆囊癌的诊断和治疗方法.方法:对11例早期胆囊癌患者(6例侵及粘膜,5例侵及粘膜肌层)行胆囊切除术和扩大胆囊切除术.结果:早期胆囊癌5年生存率为81.8%(9/11),其中肿瘤位于粘膜者6例,位于粘膜肌层者3例.结论:对位于粘膜的早期胆囊癌仅行单纯胆囊切除术就已足够,对位于粘膜肌层者最好行扩大胆囊切除术.早期诊断的根本在于重视高危人群,提高术前影像学检查及术中病理检查的作用.     

内窥镜与腹腔镜联合治疗胆囊结石合并胆总管结石

目的：评价内窥镜与腹腔镜联合治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床效果。方法：对44例胆囊结石合并有胆总管结石。并经逆行胰胆管造影（ERCP）,确认胆总管有结石,肝内肝管无结石时,行Oddi括约肌切开（EST）,网篮碎石,取石和气囊排石,于术后3－5d再行腹腔镜胆囊切除（LC）,结果：本组成功率为98％（43／44）。结石取净率100％（44／4）,无中转开腹,术后住院5－15d。结论：内窥镜与腹腔镜联合治疗胆囊结石合并胆总管结石是一种安全有效的治疗方法。     

胆总管探查后一期缝合的经验和认识

目的 探讨胆总管探查后一期缝合的经验和认识。方法对1990年1月至2004年6月因肝外胆管结石择期行胆总管探查后一期缝合的271例作一回顾性分析。所有病例不含肝内胆管结石，术中经胆道镜或胆道造影排除胆道残石并常规放置右肝下引流管。结果术后14例腹腔引流液含胆汁，均未特殊处理。术后平均住院8．73d。所有病例术后3个月内门诊B超复查，未发现胆道残石。216例（79．70%）获得远期随访，无一例发现肝外胆管狭窄。结论对经过严格选择的肝外胆管结石病例，胆总管探查后不应强调一律放置T管。术中精细操作和经术中胆道镜或胆道造影检查排除残石后，一期缝合可作为术式选择。     

75岁以上老年患者腹腔镜胆囊切除术

目的:评价腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)治疗75岁以上老年患者胆囊疾病的疗效。方法:回顾分析2001年1月至2005年12月为75岁以上患者施行LC的临床资料。结果:75岁以上患者共110例,占全部LC的4.8%(110/2 270),平均77岁。其中80例(72.7%)合并不同程度的心血管疾病、慢性呼吸系统疾病或(和)糖尿病;15例(13.6%)有腹部手术史,15例(13.6%)伴有胆总管结石,术前或术后内镜下十二指肠乳头括约肌切开胆总管取石6例,腹腔镜下胆总管探查取石5例。LC中转开腹7例(6.4%),术后发生并发症6例(5.5%),其中局限性腹腔积液2例、心肌梗死2例、胆漏和胆管炎各1例;死亡1例(0.9%)。结论:选择LC治疗老年人胆囊疾病是安全、可行的;合并胆总管结石者可选择LC联合腹腔镜下胆总管探查取石或内镜下括约肌切开取石等微创措施,避免了开腹手术。     

Risk factors for cholecystectomy in patients with gallbladder stones after endoscopic clearance of common bile duct stones

Background  Cholecystectomy usually is recommended for patients with gallbladder (GB) stones who previously underwent endoscopic removal of common bile duct (CBD) stones. However, in practice, many patients still have GB stones after improvement of their biliary symptoms. This study aimed to evaluate risk factors for cholecystectomy in patients with GB stones after complete endoscopic clearance of CBD stones. Methods  From August 2003 to April 2006, the medical data of 61 patients with concomitant GB stones who underwent complete endoscopic clearance of CBD stones were reviewed retrospectively. The risk factors for subsequent cholecystectomy were evaluated during a 24-month of follow-up period. Results  Among the 61 patients, 12 (19.7%) subsequently required cholecystectomy for recurrence of biliary symptoms, and 11 of these 12 patients (91.7%) needed cholecystectomy within 12 months. Gallbladder stones 10 mm or larger (p = 0.037) and the acute pancreatitis (p = 0.049) were the independent risk factors for subsequent cholecystectomy. The actuarial probability of remaining free of subsequent cholecystectomy during the follow-up period was higher for the patients with GB stones smaller than 10 mm than for the patients with GB stones 10 mm or larger (86.7% vs. 62.5%; p = 0.037). In addition, the patients with acute pancreatitis had a higher tendency for subsequent cholecystectomy than the patients without acute pancreatitis (50% vs. 16.4%; p = 0.078). Conclusions  Only a small number of patients subsequently needed to undergo cholecystectomy for recurrence of biliary symptoms, and most events developed within 12 months. For the patients with GB stones 10 mm or larger or acute pancreatitis, prophylactic cholecystectomy is strongly recommended after complete clearance of CBD stones.     

腹腔镜保胆取石并胆总管切开取石一期缝合术20例报告

目的:探讨完全腹腔镜保胆取石并胆总管切开取石一期缝合术的手术方法和应用价值。方法:总结2006年3月至2009年1月我院20例中完全腹腔镜保胆取石同时行胆总管切开取石一期缝合术的经验,胆囊结石合并胆总管结石患者20例,于胆囊切开取石后缝合胆囊;切开胆总管,用胆道镜取净结石后用4-0可吸收线胆总管一期缝合。结果:2例因结石较大且嵌顿于胆总管下端,难以取出,中转开腹。18例手术获成功,均一期缝合,术后发生胆漏2例,引流10～60ml/d,持续1～4d,术后3～7d拔除腹腔引流管。手术时间120～240min,平均(180±31)min。术后住院7～10d,平均(7.0±1.3)d。患者均治愈。随访1～32个月,无结石复发,胆囊收缩功能检测为20%～30%。结论:完全腹腔镜保胆取石术同时行胆总管切开取石一期缝合术治疗胆囊结石合并胆总管结石切实可行。     

Mirizzi综合征32例诊治体会

目的：总结Mirizzi综合征的诊断和治疗经验,探讨其临床特点。方法：对经手术证实的32例Mirizzi综合征的临床资料进行回顾性分析。结果：术前经ERCP及B超检查明确诊断者仅6例。行胆囊大部切除术21例,行胆囊切除加T管引流术5例,瘘口直接缝合修补3例,胆囊瓣瘘口修补2例,肝总管空肠吻合1例。结论：Mirizzi综合征术前诊断仍较困难,治疗应根据不同类型选择适当的手术方式。     

先天性胆管囊肿癌变的诊断与治疗

目的探讨先天性胆管囊肿癌变的诊断与治疗方法。方法回顾性分析1993年—2004年解放军总医院收治的185例先天性胆管囊肿患者的临床及病理资料。结果185例中合并癌变27例,癌变率为14.6%。先天性胆管囊肿癌变与年龄密切相关(P<0.001),各年龄段癌变率分别为:0～9岁为0%,10～19岁5.1%,20～29岁9.1%,30～39岁16.2%,40～49岁26.7%,50～59岁33.3%,≥60岁50%。6例有胆肠内引流手术史。临床主要表现为上腹疼痛、发热、黄疸和体重下降。诊断方法包括腹部超声、CT、MRI和经内镜逆行胰胆管造影,术前确诊20例,但早期诊断困难。获得根治性切除9例(33.3%)。结论先天性胆管囊肿是一种癌前病变,随年龄增长癌变率急剧增加。儿童期实施完全性囊肿切除是预防胆管囊肿癌变的最有效方法。胆管囊肿癌变病例预后不佳。     

105例胆总管壶腹结石嵌顿外科手术处理经验

目的 探讨胆总管壶腹结石嵌顿的外科处理方法.方法 对1990年2月至2006年12月湖南省人民医院肝胆外科收治的胆总管壶腹结石嵌顿105例进行回顾性分析.结果 全组恢复平顺,无胆漏、胰腺炎、十二指肠漏等并发症.结论 良好的暴露、微创外科技术的应用、长臂T管的使用、结合一系列改良手术技巧可以较满意的处理胆总管壶腹结石嵌顿.     

腹腔镜胆总管探查取石与EST联合LC治疗胆囊疾病合并胆总管结石的临床对比分析

目的:评价腹腔镜下胆囊切除、胆总管探查术(LC- CBDE)与内镜下Oddi括约肌切开术(EST)联合腹腔镜胆囊切除术(LC)治疗胆囊疾病合并胆总管结石的临床效果及术式选择。方法:回顾总结LC胆囊疾病合并胆总管结石152例,采用LC CBDE术68例、EST联合LC术84例治疗的临床资料,对胆总管内径、结石大小、总手术时间、手术费用、并发症发生率、术后住院日等进行对比并作统计学分析。结果:两种术式的术后住院日差异无显著性(P>0. 05),手术总时间、手术费用、并发症发生率等比较差异有显著性(P<0 .01),两者的胆总管内径、结石大小亦有差别。结论:两种术式各有其适应证和优缺点。胆总管直径0 .5~1 .0cm,胆总管下端结石时宜用EST取石,术后2~5d再行LC;胆总管直径1 .0cm时,尤其是并存二级支肝管结石者(无胆管狭窄)则宜行LC -CBDE术。