生物样本库知情同意书规范化设计

知情同意书的签署是生物样本库伦理建设的核心, 其结构包括"知情告知"和"自主同意"两部分主体内容。本文依据现阶段生物样本库的特点, 提出生物样本库知情同意书的规范化设计, 具体描述从"生物样本库完备告知"到"捐赠者充分知情"两部分核心内容和要求, 以供生物样本库实践者参考和借鉴。     

“互联网+”对患者门诊就医体验的影响

  目的  了解"互联网+"对改善患者门诊就医体验的影响。  方法  通过自行设计的问卷, 随机调查2016年1月11日至15日在北京协和医院内科门诊就诊患者165例, 按年龄分为 < 30岁、30~40岁、41~50岁、51~60岁和>60岁5组, 分析各年龄段患者对医院"互联网+"服务总体满意度及对挂号、候诊、就诊、检查检验、缴费、取药等各就医环节的满意度, 并总结患者对各个就医环节的关注度及挂号方式。  结果  165例患者中125例(75.76%)对医院"互联网+"服务总体满意, < 30岁、30~40岁、41~50岁、51~60岁和>60岁组总体满意度分别为100%、90.70%、76.27%、55.56%和52.38%;外地患者总体满意度为65.98%, 北京患者总体满意度为89.71%。各就医环节中, 患者对取药环节满意度最高, 为99.20%(124/125);对挂号环节关注度最高, 为100%(165/165)。88例患者通过现场挂号; 77例通过非现场挂号, 其中53.25%(41/77)通过手机APP预约挂号。  结论  患者对医院提供的"互联网+"服务总体满意度较高, 但随年龄增长总体满意度呈下降趋势, 外地患者相比北京患者满意度较低; 医院仍需对各个就医环节加大改进措施, 充分考虑患者年龄和地域因素, 运用好"互联网+"技术, 切实提高服务效能。     

肝细胞肝癌超声造影增强模式对分化程度的诊断价值

  目的  探讨肝细胞肝癌的超声造影增强模式对于分化程度的诊断价值。  方法  回顾性分析81例手术病理证实的肝细胞肝癌患者的超声造影特点。将动脉期病灶内部开始增强、门脉期回声低于周边肝实质的增强模式定义为"快进快出"型; 将动脉期病灶内部开始增强、延迟期回声低于周边肝实质的增强模式定义为"快进慢出"型。根据病理结果将肝细胞肝癌分为高分化及中低分化两组。总结分析增强模式对于分化程度的诊断价值。  结果  81例肝细胞肝癌患者中, 高分化肝细胞肝癌38例, 中低分化者43例。17例(21.0%)高分化肝细胞肝癌超声造影表现为"快进慢出", 21例(25.9%)高分化肝细胞肝癌表现为"快进快出", 43例(53.1%)中低分化肝细胞肝癌表现为"快进快出"。"快进慢出"的增强模式在高分化肝细胞肝癌组较中低分化肝细胞肝癌组患者中更为常见(χ²=24.35, P < 0.01)。"快进慢出"的增强模式诊断高分化肝细胞肝癌的敏感性44.7%, 特异性100%, 阳性预测值100%, 阴性预测值67.2%, 准确率74.1%。  结论  超声造影"快进慢出"模式对提示及诊断高分化肝细胞肝癌可能有帮助。     

将心理健康状态系统评估与干预纳入患者安全管理

患者及医务人员的心理行为问题是患者安全管理的重要影响因素, 即没有心理维度的安全管理, 就没有完整的患者安全管理。然而, 当前国内外患者安全管理指南中尚无心理行为问题的专门阐述。本文参考相关领域研究, 提出"将心理健康状态系统评估与干预纳入患者安全管理"的观点, 并建议使用专家咨询法进行探索性研究。     

急性心肌梗死后心肌内出血

在急性心肌梗死患者中, 通过经皮冠状动脉介入治疗进行血管重建能够有效降低死亡率。然而, 即使成功开通了心外膜血管, 仍有相当比例的急性心肌梗死患者发展为慢性心力衰竭。研究发现, 冠状动脉微血管阻塞引起的"无复流"现象及随后出现的心肌内出血是参与此过程的重要因素。了解心肌内出血在"无复流"现象和心肌损伤中的作用, 对制定新的急性心肌梗死治疗策略至关重要。本文将对心肌内出血的病理生理学、影像学、临床意义和治疗策略等最新进展进行综述。     

中国耳念珠菌临床感染现状

耳念珠菌是近年新发现的念珠菌种, 在部分国家尤其是美国呈现耐药性及院内感染暴发态势。"超级病原"及其引申出来的"超级真菌"在真菌领域罕被提及, 但近来"耳念珠菌是超级真菌"的言论却在互联网上广为流传。现有报道及其流行病学监测数据显示, 中国耳念珠菌临床发生发展情况与美国不同, 其所引发的感染仍属个案, 且药物敏感度高, 致病性不强于常见非-白念珠菌。因此, 公众无需过度解读, 以致产生不必要的恐慌。     

综合医院门诊多躯体症状患者的患病观念和医患关系特点

  目的  了解综合医院门诊多躯体症状患者的患病观念和医患关系特点。  方法  纳入2012年3月至10月北京协和医院消化内科、中医科和心理医学科门诊患者共150例, 根据躯体症状严重程度量表(somatic symptom scale of the patient health questionnaire, PHQ-15)总分≥ 10和 < 10分为多躯体症状组(SOM+组)和对照组(SOM-组), 每组各75例。患者就诊前完成疾病归因问卷, 就诊后医生和患者分别完成医患关系问卷、本次就诊的满意度及所用时间量表。  结果  SOM+组患者认可由心理因素(16.0±4.3比13.5±4.9, P < 0.01)、文化特定因素(6.5±1.8比5.6±1.8, P < 0.01)导致患病的得分高于SOM-组。SOM+组患者的医患关系问卷总分(37.7±6.7比39.6±6.4, P=0.011)及"医生对我有所帮助"、"医生有足够的时间给我"和"对医生给的治疗很满意"条目得分显著低于SOM-组(P=0.028, 0.038, 0.022)。而医生对SOM+组患者评分在"为模糊主诉困扰"和"照顾病人费时"两条目上显著高于SOM-组(P=0.047, 0.021), "面对病人心情舒适程度"评分显著低于SOM-组(P=0.014)。SOM+组患者和医生对于治疗的满意度均显著低于SOM-组(P=0.048, 0.044)。关于就诊时间, 患者评价SOM+组与SOM-组差异无统计学意义(P=0.814), 医生评价SOM+组显著长于SOM-组(P=0.030)。  结论  多躯体症状患者对疾病的归因既包括心理社会因素, 也包括生理因素; 此类患者的医患关系困难, 患者常感到得不到帮助和时间不够, 医生常感到困扰和费时。     

2019年期刊公开发表的中国临床实践指南文献调查与评价——研究空白

  目的  调查2019年期刊公开发表的中国临床实践指南中研究空白的报告情况, 并提出针对性建议, 以期促进指南研究空白报告的规范性和清晰性。  方法  系统检索并筛选2019年期刊公开发表的中国临床实践指南, 纳入报告研究空白的指南, 提取相关信息并进行整理和分析。  结果  2019年期刊公开发表的中国临床实践指南共226篇, 其中27篇(11.9%)报告了研究空白, 共报告78条研究空白, 中位报告条数为2条(范围: 1~10条)。报告研究空白的指南中, 11篇指南的研究空白出现在"待解决问题""未来研究的优先建议"和"对未来研究的建议"等独立部分, 16篇指南的研究空白融合在"总结""讨论"和"结语"等部分。具体内容方面, 主要涉及疗效(15.4%, 12/78)、安全性(12.8%, 10/78)、新方法/新方案/新技术/新产品(10.3%, 8/78)和生物标志物(9.0%, 7/78)。清晰性方面, 按照PICO (population, intervention, comparison, outcomes)原则解构后, 45条(57.7%, 45/78)研究空白包括其中2个或2个以上要素。  结论  2019年期刊公开发表的中国临床实践指南中, 研究空白的报告率和清晰性均有待提高, 研究空白出现的位置不固定, 建议指南制订者在指南中独立报告研究空白并力求做到规范、全面、清晰, 以期能够为未来研究指明方向。     

玻璃体腔注射地塞米松植入物与抗血管内皮生长因子药物治疗视网膜静脉阻塞并发黄斑水肿比较的Meta分析

  目的  比较玻璃体腔注射地塞米松植入物(dexamethasone implant, DEX)与抗血管内皮生长因子(anti-vascular epithelial growth factor, anti-VEGF)药物在治疗视网膜静脉阻塞(retinal vein occlusion, RVO)并发黄斑水肿(macular edema, ME)时的有效性及安全性。  方法  以"retinal vein occlusion"、"macular edema"、"anti-VEGF"、"pegaptanib"、"Macugen"、"bevacizumab"、"Avastin"、"ranibizumab"、"Lucentis"、"aflibercept"、"Trap-eye"、"Ozurdex"、"dexamethasone invitreal implant"、"clinical trial"为关键词, 检索1948年1月至2015年6月外文生物医学数据库Cochrane图书馆、Pubmed、EMBASE、Ovid Medline及ClinicalTrials.gov关于两种药物对RVO并发ME比较治疗的临床试验。采用Cochrane或Newcastle-Ottawa scale评价方法评价所纳入研究的文献质量, 并提取有效数据后用RevMan 5.3软件进行Meta分析。  结果  随访1个月时, 玻璃体腔注射DEX与anti-VEGF治疗前后最佳矫正视力差值的差异无统计学意义[MD=0.04糖尿病视网膜病变早期治疗研究字母视力表(Early Treatment Diabetic Retinopathy Study, ETDRS)字母, 95% CI:-2.07~2.15 ETDRS字母, P=0.97]。但在随访3、4、6个月时, anti-VEGF药物能获得更好的治疗前后最佳矫正视力差值, 两组间差异有统计学意义(MD=-6.98, -12.18, -11.84 ETDRS字母, 95% CI:-10.39~-3.58, -20.34~-4.03, -19.66~-4.02 ETDRS字母, P < 0.0001, P=0.003, P=0.003)。随访6个月时, anti-VEGF药物较DEX能更有效地降低中央视网膜厚度变化值(MD=135.86 μm, 95% CI:57.07~214.64 μm, P=0.0007)。anti-VEGF组眼压升高的人数比例也较DEX组低(OR=3.54, 95% CI:1.64~7.66, P=0.001)。  结论  在治疗RVO引起的ME时, anti-VEGF药物较DEX可更有效改善最佳矫正视力、减少ME, 同时对眼内压的影响较小, 其有效性及安全性均优于DEX。     

从“案例分析”谈医学院校导师如何改进对被指导者的考评反馈

本文通过分析北京协和医院临床教学案例, 重点阐述医学院校临床及转化医学导师所需具备的核心能力。围绕"如何做好被指导者的考评反馈"工作, 首先提出案例所涉及的问题以及这些问题反映的导师制内涵即导师需具备的核心能力, 进而对问题逐一进行深入分析, 如导师类型和关系、导师应具备的沟通与管理能力、心理社会支持能力、职业规划能力等, 结合上述能力分析逐一提出相应的解决方案。     

HIV感染真的被“治愈”了吗？

人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus, HIV)感染靶细胞需要识别细胞表面CD4分子及其辅助受体, C-C趋化因子受体5(C-C chemokine receptor type 5, CCR5)和C-X-C趋化因子受体4(C-X-C-motif receptor 4, CXCR4)是HIV识别靶细胞的两种重要辅助受体。CCR5Δ32基因突变使得HIV无法识别CCR5受体, 从而阻止嗜CCR5的HIV病毒株入侵靶细胞。"柏林病人"和"伦敦病人"正是利用这一原理, 通过移植携带纯合子CCR5Δ32突变基因的异基因骨髓, 实现了停用抗病毒药物后病毒无反弹的目标, 故而被誉为HIV感染"治愈"案例。然而, 这一成功是否存在偶然性?事实上, 人群中携带CCR5Δ32纯合子基因突变概率极低、异基因骨髓配型十分困难、骨髓移植医疗费用昂贵、移植后HIV病毒株嗜性迁移等客观因素的存在, 使得通过携带纯合子CCR5Δ32基因突变异基因骨髓移植法实现HIV感染者停用抗病毒药物且保持病毒不反弹的目标困难重重。因此, "柏林病人"和"伦敦病人"的成功经验为治疗HIV感染提供了新的方向和希望, 但如认为HIV感染已被"治愈"为时尚早, 需进一步研究证实。     

患者偏好与医患共同决策

循证医学提倡医务人员应用证据并考虑患者价值和偏好作出决策。医患共同决策基于医患双方均为"专家"的理念, 即医生作为医学专家提供医学专业意见, 而患者作为了解自身偏好的专家, 双方在充分讨论后共同作出医学决策。在此过程中, 医务人员应同时具备获取最佳证据以及应用决策辅助系统实现医患共同决策的能力。本文通过比较不同医学决策模式, 讨论医患共同决策的理论与实践, 并列举与中国医疗环境相关的、医患共同决策可能面临的挑战与障碍因素, 以期为临床作出合理决策以及提高医疗服务质量提供借鉴。     

“四主题理论”在风湿免疫性疾病患者治疗决策中的实践与应用

本文通过临床伦理学视角，探讨风湿免疫性疾病患者临床治疗决策中的伦理问题及应对策略。采用“四主题理论”模型，分别从医疗适用性、患者偏好、生命质量、情境特征等主题切入，提炼伦理问题，查找循证证据，倾听患者意愿，促进医患双方共同参与、决策临床问题。     

护理人员照顾临终患者时的伦理困惑和应对方式

目的探讨临床护理人员照顾临终患者时所经历的伦理困惑和应对方式。方法运用现象学方法,对上海4个不同等级医院的25名护士进行深入访谈。结果护理人员遭遇的伦理困惑主要包括"减轻痛苦"与"延缓生命""生命价值"与"医疗资源不足""代理人行使知情同意权"与"医疗干预权"之间的不同立场和伦理决策取向。应对方式包括:耐心沟通并与患者家属达成共识;无力改变患者家属的决定,选择接受,自我调适;遵循规章制度,依赖团体决策等。结论本文对产生伦理困惑的原因进行了阐释和分析,对如何提高护理人员应对能力给出了建议,为临床护理伦理决策提供了参考和依据。     

中国老年乳腺癌治疗专家共识(2018)

老年(≥ 70岁)乳腺癌很少被临床研究所覆盖, 同时老年人伴发的疾病往往复杂, 故临床实践中对于老年乳腺癌的治疗存在较多争议和不确定性。中国老年肿瘤学会乳腺分委会的治疗共识专家组就老年乳腺癌的治疗问题经过充分讨论后, 本着"关键问题上达成共识, 争议问题上求同存异"的原则, 在老年乳腺癌局部治疗、辅助全身治疗、解救治疗以及新辅助治疗等问题上形成此专家共识, 以供临床医师参考。     

缺血性脑血管病患者应对方式及影响因素研究

目的 探讨缺血性脑血管病患者的应对方式及影响因素,为制订护理干预措施提供依据。方法 采用一般资料调查表、医学应对方式问卷对357例缺血性脑血管病患者进行问卷调查。结果 缺血性脑血管病患者的面对维度得分（18.45±3.30）分低于国内常模（P＜0.01）;回避维度和屈服维度分别为（15.01±3.16）分、（9.65±3.57）分,均高于常模（P＜0.01）。缺血性脑血管病患者应对方式与其性别、年龄、文化程度、婚姻状况、居住类型等因素有关。结论 临床护理人员应正确评估缺血性脑血管病患者的应对方式,并给予相应的心理干预和健康教育,引导患者多采用积极的应对方式,以促进其身心健康。     

David Sackett:循证医学之父

David Sackett教授是具有批判性思维、以革新传统医学模式为志业的医生科学家。他致力于发展和推广临床流行病学和循证医学, 一生桃李满天下, 完全符合中国传统文化对于"师"的定义。其主要贡献包括:(1)率先将临床流行病学方法应用于医疗实践, 奠定了循证医学的理论基础和学科框架; (2)分别在加拿大麦克马斯特大学和英国牛津大学建立临床流行病学中心, 培养了大批人才; (3)使循证医学成为临床研究和实践必须遵循的规范, 从而深刻改变了现代医学的面貌。David Sackett教授和中国学者联系密切, 为我国临床研究和循证医学事业奠定了基础。     

系统性红斑狼疮达标之路:《2019年欧洲抗风湿病联盟系统性红斑狼疮管理指南》解读

《2019年欧洲抗风湿病联盟系统性红斑狼疮管理指南》是欧洲抗风湿病联盟自2007年以来,第二次针对系统性红斑狼疮(systemic lupus erthymatosus,SLE)整体管理制定的指南。该指南对SLE的治疗策略、治疗目标、激素方案选择、狼疮性肾炎"多靶点"治疗以及生物制剂应用等内容进行了更新,在达标治疗的大趋势下,为SLE如此复杂的疾病,指明了治疗方向。本文对指南更新内容进行详细解读,以期为SLE临床诊治提供借鉴。     

护理管理学

68例患者医院感染耐甲氧西林金黄色葡萄球菌临床分析及护理；临床护理人员面临的伦理问题及应对措施研究；护理人员岗位需要和期望分析；病房住院总护师岗位的设置与成效；临床护理人员评判性思维倾向的调查与分析。     

糖尿病患者心理痛苦与情绪调节策略、应对方式的关系研究

目的 探讨糖尿病患者心理痛苦与情绪调节策略、应对方式之间的关系。方法 采用目的抽样法,运用情绪调节问卷、医学应对方式问卷和糖尿病心理痛苦量表对202例住院糖尿病患者进行调查。 结果 糖尿病患者心理痛苦总分为(32.82±1.54)分,单因素分析结果显示病程≤5年的患者糖尿病心理痛苦得分高于病程＞5年的患者[(34.22±8.10) vs (31.71±6.91), P＜0.05],不规律体育锻炼的患者糖尿病心理痛苦得分高于规律体育锻炼[(34.56±7.10) vs (30.77±7.57), P＜0.05];糖尿病心理痛苦与认知重评、面对应对、回避应对呈负相关(r =-0.386、-0.443、-0.140,P＜0.01),与表达抑制、屈服应对呈正相关(r =0.500、0.522,P＜0.01)。多元线性回归显示认知重评、面对应对、回避应对能正向预测糖尿病心理痛苦程度(P＜0.01),表达抑制、屈服应对负向预测糖尿病心理痛苦程度(P＜0.01),应对方式与情绪调节策略能解释糖尿病心理痛苦的50.3%。结论 病程较短及不能规律锻炼的患者糖尿病心理痛苦程度较高。情绪调节策略和应对方式是影响糖尿病心理痛苦的重要因素。医务人员在临床进行健康宣教时应重点关注短病程及不能做到规律锻炼这类人群的心理状况,并重点给予心理辅导,同时鼓励患者多采取认知重评策略及积极应对方式以减少疾病给患者带来的心理困扰。