中国创伤骨科围手术期血液管理临床指南(2023)

骨科创伤失血量大, 是引起休克、预后不良和死亡的主要原因, 其中多发性骨折、骨盆骨折和股骨骨折等失血尤为严重[1], 出血量常在1 000 mL以上[2-4], 骨盆骨折出血量更是高达5 000 mL[5-8]。近50%的创伤骨科患者入院时已发生贫血、甚至重度贫血, 部分患者在急诊手术前需要输血才能稳定生命[9]。骨科常规手术后贫血的发生率超过80%[10-14], 异体输血率高达45%～80%[10, 15]。贫血会增加患者术后感染率、延长住院时间、延迟术后功能恢复, 进而影响患者术后生活质量, 增加其术后病死率[9]。因此, 围手术期血液管理、尤其是贫血的及时纠正对创伤骨科患者尤为重要。     

医源性抽血对全膝关节置换术围术期失血的影响

[目的]评价医源性抽血对初次单侧全膝关节置换术(total knee arthroplasty, TKA)围术期贫血的影响。[方法]回顾性分析2017年8月～2018年1月于四川大学华西医院关节外科行初次单侧TKA的患者141例。依据围术期常规检验抽血量,抽血在17管(约51 ml)的患者66例,列为常规组;抽血在30管(约90 ml)的患者75例,列为额外组。评价两组患者围术期的总失血量和术后血红蛋白变化量。[结果]两组患者的基线指标差异无统计学意义(P0.05),常规组与额外组在总失血量(659.53±429.50 ml vs 610.48±516.71 ml, P=0.329)的差异无统计学意义;两组术后第1、3 d,血红蛋白均显著下降(P0.05),但均未达到中度贫血诊断标准,且于术后15 d恢复至接近术前水平,各时间点两组间血红蛋白的差异均无统计学意义(P0.05)。两组患者围手术期间均没有需要输血的病例。[结论]在血液管理策略干预下,大量的医源性抽血(30管,约90 ml)并不会增加TKA患者围术期的失血量和贫血发生率。     

全膝关节置换术术中注射类固醇激素的系统评价（英文）

[目的]对TKA术中类固醇激素注射的有效性及安全性进行评价。[方法]计算机检索Pubmed(1966~2014.5),EMBASE(1984~2014)及Cochrane Library等数据库,搜集有关TKA术中是否增加类固醇激素注射的RCTs,比较TKA术后的疗效及安全性。2名研究者独立筛选文献并提取数据,使用Cochrane Handbook 5.1对文献质量进行严格评估。[结果]8篇RCT共纳入503例患者。研究结果显示:TKA术中注射类固醇激素能够降低VAS评分、CRP水平、PONV发生率及吗啡消耗量,缩短住院时间并提高早期ROM(P0.05),而在术后并发症方面两者未表现出显著性差异(P0.05)。[结论]目前的证据表明,TKA术中类固醇激素注射可以控制炎症、减少术后疼痛及恶心呕吐的发生,增加患者早期关节活动度并缩短住院时间,且不会增加术后并发症的风险。此外,类固醇激素注射的最佳剂量和长期效果仍需更多的研究去验证。     

关节腔内注射氨甲环酸对单侧人工全膝关节置换术后引流量的影响

目的探讨关节腔内注射氨甲环酸对初次单侧人工膝关节置换(TKA)术后引流量的影响。方法回顾性分析自2013-01—2014-08进行的88例初次单侧TKA,其中实验组44例采用关节腔内注射氨甲环酸止血,未使用氨甲环酸的44例作为对照组。记录术中出血量、术后引流量,以及术后24、72 h血红蛋白(Hb)、红细胞压积(Hct)、D-二聚体。观察是否存在下肢深静脉形成(DVT)等并发症。结果对照组4例术后予输注异体悬浮红细胞以纠正贫血,试验组与对照组各1例出现局部切口愈合不良,其余切口均一期愈合。所有患者术后均未发生急性假体周围感染,且未出现下肢DVT或肺栓塞及其他严重内外科并发症发生。2组术中出血量差异无统计学意义(P0.05)。试验组术后24 h及总引流量均明显少于对照组,差异有统计学意义(P0.05)。试验组术后72 h Hb、Hct较术前变化幅度小于对照组,差异有统计学意义(P0.05)。2组手术前后D-二聚体的变化幅度差异无统计学意义(P0.05)。结论初次单侧TKA术中关节腔内注射氨甲环酸能明显减少术后引流量,从而降低患者围手术期的贫血相关并发症的风险,降低输血率,提早进行膝关节功能锻炼,并不增加下肢DVT发生的风险。     

促红细胞生成素在关节置换术围手术期的应用进展

正全髋关节置换术(THA)与全膝关节置换术(TKA)治疗髋、膝关节退行性疾病可以有效减轻患者疼痛,恢复关节功能,改善患者的生活质量~([1])。THA和TKA作为骨科大手术,患者常面临着术中失血过多、术后出现贫血等风险,而且行人工关节置换术的中老年患者大多存在术前贫血,增加了术后贫血的发生率与贫血的严重程度。Spahn~([2])研究表明,THA和TKA术前有     

胃肠道癌患者围手术期输血与术后感染

胃肠道癌患者围手术期输血与术后感染惠希增，王廷利，郑海燕胃肠道癌症患者接受外科治疗时，常需在围手术期输血，以纠正贫血、维持血容量和有利机体恢复。目前已知道输血可以抑制患者的免疫反应，增加术后感染、多器官功能衰竭、肿瘤术后复发率［１］。输血对患者所引起...     

下肢动脉粥样硬化对全膝关节置换术早期结果的影响

[目的]评价经彩超诊断的下肢动脉粥样硬化对全膝关节置换术(TKA)早期结果的影响。[方法]回顾分析2017年1月-10月收治并符合纳入标准的353例(387膝) TKA患者,按照术前下肢动脉彩超诊断结果分为正常组151膝和病变组236膝,病变组下肢动脉彩超诊断动脉粥样硬化。所有病例在半程止血带下行TKA。术后比较两组切口并发症、VTE发病率。[结果]病变组的年龄显著高于正常组,两组比较差异有统计学意义(P0.05),提示年龄增加血管病变的发生也增加。两组中性别构成差异有统计学意义(P0.05),提示男性患者下肢动脉粥样硬化发病率较女性高。两组间并存高血压病、高脂血症、糖尿病和冠状动脉粥样硬化性心脏病的差异无统计学意义(P0.05)。术后早期两组切口并发症、VTE发病率差异均无统计学意义(P0.05)。但合并糖尿病患者术后切口并发症发病率更高(P0.05)。[结论]经彩超诊断的下肢动脉粥样硬化患者行TKA术是安全的,未增加术后切口并发症、VTE风险。糖尿病是术后切口并发症的独立风险因素。     

便携式步态分析仪量化评价全膝关节置换病人的步态特征

[目的]利用便携式步态分析仪了解患者膝关节置换前后的步态参数变化及特点,指导全膝关节置换术(total knee arthroplasty,TKA)后的康复治疗,进而得出适用于临床的评价方式。[方法]通过便携式步态分析仪对行单侧TKA的患者进行术前及术后3个月的步态分析,评估术后步态参数改善程度。[结果]患者手术侧肢体摆动时间、步幅持续时间、摆腿强度、蹬地强度、跖屈强度、步速、步频、步长、步幅及行走中活动度在行TKA后3个月有明显改善。[结论]1全膝关节置换患者术后3个月疼痛明显减轻,膝关节活动度增加,功能得到良好改善;2对于术后康复锻炼,除常规增加膝关节活动锻炼外,还应加强股四头肌的锻炼,以增强术后膝关节稳定性,改善功能;3便携式步态分析仪(portable motion analyzer,PMA)可以客观地记录全膝关节置换患者术前及术后的步态参数,对评价手术效果及指导功能康复具有一定的参考价值。     

超声引导下腘动脉与膝关节后囊间隙阻滞用于全膝关节置换术后镇痛的研究进展

全膝关节置换术(total knee arthroplasty,TKA)是膝关节骨性关节炎终末期治疗的最有效方式[1]。术后约有30%~60%的患者存在中、重度疼痛,严重影响患者术后功能锻炼及康复[2]。在加速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)理念下,区域阻滞是TKA术后镇痛的主要方式。     

超重人群中行iAssist智能导航系统辅助人工全膝关节置换术的临床应用

[目的]探讨iAssist智能导航系统辅助人工全膝关节表面置换术(TKA)治疗超重人群膝关节骨性关节炎(KOA)的应用效果。[方法]将45例(56膝) 2016年5月～2017年11月本科人工全膝关节表面置换术(TKA)的超重KOA患者(BMI≥25 kg/m2)随机法分两组, 28例采用iAssist智能导航系统辅助TKA,28例采用传统的TKA手术。比较两组患者临床与影像测量资料。[结果] iAssist组术中失血量、术后引流量均少于传统组(P0.05),两组之间术前Hb、KSS评分、VAS评分差异均无统计学意义(P0.05),而iAssist组术后1 d Hb,术后半年KSS评分以及术后1个月VAS评分均优于传统组(P0.05) iAssist组的HKA、FFC、FTC、LFF、LTC的误差值均小于传统组(P0.05)。[结论]使用iAssist智能导航系统辅助超重KOA患者进行TKA,可以获得更满意的临床效果。     

藏族人群关节置换术后下肢深静脉血栓发生的时间分布

[目的]探讨藏族人群在全髋关节置换(THA)和全膝关节置换(TKA)术后下肢深静脉血栓(DVT)的发生率及时间分布特点。[方法]回顾分析2017年3月～2018年3月于本院行全髋关节置换术、全膝关节置换术的藏族患者临床资料,其中THA 70例,TKA 167例。所有患者均于术前、术后第1、3、7、14 d常规行双下肢静脉彩超检查,常规使用抗纤溶药,术后常规抗凝。记录THA、TKA术后第1、3、7、14 d DVT的发生例数,计算血栓发生率,统计血栓新发生率最高的时间点,并比较THA、TKA组间的差异。[结果] THA组术后DVT共15例,发生率为21.43%;TKA组术后DVT共51例,发生率为30.54%。TKA术后血栓发生率较THA高,差异有统计学意义(P0.001)。THA、TKA术后血栓发生的高峰均在术后第1 d,而TKA术后DVT发生的高峰可延至术后第7 d。THA术后第1、3、7、14 d发生的血栓占总血栓数的比例分别为73.33%、6.67%、6.67%、13.33%;TKA术后第1、3、7、14 d发生的血栓占血栓总数的比例分别为43.14%、19.61%、25.49%、11.76%。两组均未发现症状性DVT和PE病例。[结论]藏族人群关节置换术后DVT的发生率偏高,DVT发生的高峰均在术后第1 d。     

全膝关节置换术后假体周围感染的临床诊断与治疗

[目的]探讨全膝关节置换术(TKA)后假体周围感染的临床诊断与治疗策略。[方法]回顾性分析2013年9月~2017年9月在本院收住的28例单侧TKA术后假体周围感染的病例,其中急性感染(Ⅱ型)4例,急性血源性感染(Ⅲ型)5例,慢性感染(Ⅳ型)19例;结合TKA术后假体周围感染的治疗标准及患者的期望和要求,其中11例行膝关节清创术,13例行Ⅱ期翻修术,3例行膝关节融合术,1例行抗结核治疗。评估患者术前与术后实验室检查指标(WBC、CRP和ESR)以及关节液培养作为诊断及治疗标准;并且评估膝关节的活动度(ROM)、VAS评分以及HSS评分。[结果]10例膝关节清创术、12例Ⅱ期翻修术以及3例膝关节融合术的患者感染均得到控制,1例急性血源性感染患者经单纯抗结核治疗后好转;另外2例最终选择截肢术。患者术前CRP和ESR均明显升高,关节穿刺液培养细菌检出率为39%;术后引流液培养均阴性,CRP和ESR值均明显下降。所有患者膝关节活动度明显改善、疼痛感明显减轻,末次随访膝关节HSS评分(82.91±7.49)分。[结论]CRP与ESR以及关节液穿刺培养可作为TKA术后感染的诊断及康复标准;全膝关节置换术后感染的治疗方案需结合假体周围感染的Sagawa分型和患者的期望而定。     

控制性降压联合股神经阻滞全膝关节置换

[目的]观察控制性降压联合股神经阻滞下全膝关节置换(total knee arthroplasty, TKA)的临床效果。[方法] 2016年1月～2018年5月,149例拟行单侧TKA患者纳入本研究,采用随机数字表法将患者分为两组。其中,控制血压组75例采用喉罩全麻和股神经阻滞,短时间使用止血带下TKA;常规组74例采用硬腰麻醉,全程使用止血带下TKA,比较两组患者一般临床资料、术后早期不良反应和失血相关指标。[结果]两组患者均顺利完成手术,无严重术中并发症。术中控制血压组控压期间收缩压、舒张压均显著低于常规组。控制血压组术后24、48 h的VAS评分均显著小于常规组(P0.05)。术后48、72 h两组间术后MoCA评分差异均无统计学意义(P0.05)。控制血压组术后恶心呕吐、低血压、止血带疼痛、肢体肿胀、小腿麻木的发生率显著低于常规组(P0.05)。控制血压组术后48 h隐性失血量、总失血量与常规组比较,差异无统计学意义(P0.05)。[结论]控制性降压联合股神经阻滞能够减少TKA止血带使用时间,减少早期不良反应,不增加围手术期出血量。     

全膝关节置换术股骨远端相关解剖的研究进展

全膝关节置换术(total knee arthroplasty,TKA)能够有效的恢复膝关节生理力线、解除膝关节疼痛、恢复膝关节正常的功能,是治疗终末期膝骨性关节炎的有效的方法[1～3]。拟行TKA的患者通常伴有股骨远端解剖标志不清和形态的改变。TKA术中股骨假体的旋转力线是影响术后膝关节功能和假体使用寿命的重要因素,股骨假体旋转不良可导致术后髌骨轨迹异常、膝前区疼痛、胫股假体部件间剪切扭转应力增加和屈膝不稳定等[4-5]。因此如何精确定位股骨远端各     

膝关节置换术中腓总神经损伤的原因与预防

[目的]了解膝关节置换术（TKA）中腓总神经损伤的原因及预防要点。[方法]回顾总结本院1996年1月～2007年6月2000例初次TKA术后腓总神经麻痹患者的致伤原因。6例新鲜完整正常人体下肢标本模拟行TKA术，观察术中容易损伤腓总神经的操作步骤。[结果]9（0．45％）例患者术中腓总神经出现不明原因损伤。标本模拟手术过程证实，术中可能导致腓总神经损伤的高危操作依次为：①松解股骨后外侧关节囊、腓肠肌外侧头时，助手自后向前环抱提拉股骨远端将腓总神经压迫贴近股骨，后外侧骨面大大增加腓总神经挫伤几率，且术后多为其深、浅支同时出现症状。②外侧Hoffman板钩放置位置偏于外侧副韧带后侧或深度过大，钩尖部在运动中容易划伤腓总神经，术后多为深支或浅支的不全损伤。③安装假体试模后，为纠正残余屈曲角度，强力完全伸直或过仰，容易导致腓总神经牵拉伤。[结论]术中松解后外侧关节囊、腓肠肌外侧头时，应该避免助手自后向前环抱股骨远端向上提拉。注意Hoffman板钩位置、插入方向及其深度。避免强力过伸膝关节。     

局部应用和静脉注射氨甲环酸对全膝关节置换术术后出血影响的Meta分析

[目的]采用系统评价及Meta分析的方法对局部应用和静脉注射氨甲环酸两种方式减少全膝关节置换术术后出血的临床效果进行评价。[方法]检索Cochrane Library、Medline、Embase、Pubmed英文数据库以及CBM、VIP、万方数据库、CNKI,检索内容为局部应用和静脉注射氨甲环酸的临床对照试验,使用Revman 5.30进行Meta分析。[结果]共纳入11篇文献,纳入患者1 948例,其中局部应用氨甲环酸754例,静脉注射氨甲环酸1 194例。局部应用与静脉注射氨甲环酸在术后失血量、术后输血率及血栓事件的发生方面差异均无统计学意义(P>0.05)。[结论]局部应用与静脉注射氨甲环酸在减少TKA术后出血的有效性和安全性并无差异,两种用药方式均可以减少TKA术后出血而不增加其血栓形成的风险。     

全膝关节置换术后感染的预防和诊治

感染是全膝关节置换术 (total knee arthroplasty, TKA)后灾难性的并发症。随着对其认识的深入和 TKA技术的完善,其发生率由早期的 1％～ 23％降至目前的 1％～ 2％ [1,2]。根据累及范围,把 TKA术后感染分为浅层感染 (未累及关节囊内 )和深部感染 (累及关节囊内 )[3];根据起病及病程,分为急性或早期感染 (TKA术后 2周以内 )和慢性或迟发性感染 (TKA术后 2周以后 ) [1,4]。 一、 TKA术后感染的危险因素及其预防 (一 )术前因素 既往由于半月板、滑膜手术或多次翻修术造成的膝关节周围瘢痕形成、挛缩及畸形均增加 TKA的难度,…     

不同血红蛋白水平女性患者TKA术后间断夹闭引流的临床研究

目的探讨术后间断夹闭引流4 h在不同血红蛋白(Hb)水平女性患者全膝关节置换(TKA)术后出血控制中的应用效果。方法选取2012年9月至2015年8月佛山市第一人民医院收治的88例行TKA手术的女性患者纳入研究,其中轻度贫血(90 g/LHb≤110 g/L)和非贫血(Hb110 g/L)患者各44例,按术后引流方式随机将患者分入轻度贫血持续引流组、轻度贫血间断夹闭引流组、非贫血持续引流组和非贫血间断夹闭引流组,每组各22例。其中间断夹闭引流方式是TKA术后伸直位夹闭引流2 h,开放引流5 min,再次夹闭引流2h后开放引流至术后24 h拔除引流管。记录并比较同一Hb水平不同引流方式患者术后引流量、总失血量、隐性失血量、Hb降低值、输血率、平均输血量、膝关节活动度,以及感染、伤口皮缘坏死、皮下瘀斑等手术并发症情况。结果同一Hb水平但术后引流方式不同的患者,其在术后引流量、总失血量、隐性失血量、Hb降低值等方面,差异有统计学意义(P0.05);在平均输血量方面,轻度贫血患者两组之间差异有统计学意义(P0.05),但非贫血患者两组之间差异无统计学意义(P0.05);比较同一Hb水平患者组间输血率、膝关节活动度、皮下瘀斑发生率及肢体肿胀程度,差异无统计学意义(P0.05)。所有患者术后均无感染及伤口皮缘坏死发生。结论与常规持续引流相比,TKA术后间断夹闭引流4 h能有效减少女性患者术后引流量、总失血量、隐性失血量及Hb降低值,对轻度贫血患者的平均输血量也有明显的降低作用;输血率在TKA术后出血评价中的应用有一定局限性,平均输血量比输血率更适合作为TKA术后出血评价的指标。     

红外线计算机辅助导航的全膝关节置换术

[目的]探讨应用红外线计算机导航下行全膝关节置换术(TKA)治疗终末期骨关节炎的临床效果。[方法]筛选2017年1月～2018年1月于苏州市立医院关节外科住院因终末期膝关节骨性关节炎行初次单侧TKA的患者46例为研究对象,将其随机分为导航组和常规组。导航组患者采用红外线计算机导航下的TKA,常规组患者采用传统TKA。对比两组患者手术情况及术后并发症、软组织平衡、功能评分及术后影像资料。[结果]导航组的手术时间长于常规组,其术中出血量、术后24 h引流量均明显低于常规组,差异有统计学意义(P0.05)。末次随访时,导航组术后膝关节活动度大于常规组(P0.05),但两组的AKSS及Oxford评分对比差异无统计学意义(P0.05)。导航组术后下肢力线误差、软组织平衡角度变量及软组织平衡分离变量均小于常规组(P0.05);导航组患者置入假体的α、β、γ、δ角度偏差显著低于常规组患者(P0.05)。[结论]红外线计算机导航辅助下TKA安装假体的位置角度更为精准。     

收肌管阻滞用于全膝关节置换术后镇痛的研究进展

正全膝关节置换术(total knee arthroplasty,TKA)常导致术后剧烈疼痛,影响术后早期活动和功能锻炼[1],增加术后膝关节僵直[2]、深静脉血栓等围术期并发症的风险,影响手术效果。因此,充分的TKA术后镇痛显得尤为重要。由于镇痛效能强,多年来普遍使用硬膜外方式进行