家庭病床病历书写规范

总结了家庭病床病历书写规范,主要包括体温记录表、医嘱单、家庭病床病案首页、诊疗记录、双向转诊记录单、家庭护理记录首页、健康教育指导表、协议书、患者沟通记录单、检验报告单粘贴单、护理巡视记录粘贴单和会诊记录单、委托书等。认为规范家庭病床病历书写在执行双向转诊制度、开辟社区健康教育新局面、强调维权意识、维护医患双方共同利益方面作用很大,体现了社区卫生服务工作的持续性、可行性、协调性和科学性。     

护理病历存在问题的原因及对策

护理病历是护理人员对病人病情观察和实施护理的原始文字记载,也是重要的法律文书,护理病历书写质量的优劣,不仅体现了护理人员的业务技术水平、敬业态度,同时也体现了一个医院的护理质量和管理水平。在对我院2008年护理病历检查中发现护理病历书写质量水平偏低,未能达到《护理病历书写规范》要求,为此笔者对护理病历书写存在的常见问题、原因进行了分析,并提出了相应的管理对策。     

护理病历书写存在的问题与对策

目的 针对护理病历书写中存在的问题采取相应的对策。方法 由护理部组织全院护理人员学习护理病历书写规范，制定护理病历质量评分标准，印成小册子，人手一份，以达到规范书写。结果 护士高度重视了护理病历书写质量，纠正了护理病历书写中存在的问题。结论 认真解决了护理人员对病历书写的思想认识和采取相应有效地提高病历书写质量的奖惩措施。     

一般护理记录存在的问题与对策

新的《医疗事故处理条例》及《病历书写基本规范》已经从2002年9月1日开始实施。《病历书写基本规范》要求护士对病人住院期间的护理全过程必须客观、准确、真实、及时、完整地记录，《医疗事故处理条例》中规定所有的护理件都是病人或家属随时复印或复制的客观资料。病历书写客观、真实、及时、准确、完整，以及保存的完好性，是判断护理行为正确、及时、有效、     

精神科病人护理病历书写过程中的问题与对策

在山西省荣复军人精神病院《整体护理文书书写规范》实施过程中，护理部共对100份护理病历进行检查，对护理病历中出现的护理记录内容不具体、重点不突出，记录不及时、不准确等问题进行了分析，认为加强护理病历书写技能和精神科症状学知识的培训，是提高护理病历质量的重要环节；加大护理病历质量的监控力度，是提高护理病历质量的手段。     

中医护理病历书写中存在的问题及对策

护理病历是护理人员对病情观察和实施护理的原始文字记载,是重要的法律文书[1].它不仅体现了护理人员的技术水平、业务水平、敬业态度,同时也是评价一个医院护理质量和管理水平的要素之一.     

中医整体护理病历书写存在的问题及对策

护理记录是护士针对护理对象进行的一系列护理活动的真实反映，是衡量护理质量的重要医疗文件。护理记录质量不仅反映护士个人业务水平，同时也反映医院的整体护理水平。护理管理者应充分利用持续质量改进方法，通过评估、计划、实施、评价、改进、再实施、再评价的循环改进过程，使护理病历的书写不断得到完善。     

医保病人病历存在的问题及对策

为适应市场经济下医院发展的需要,我院于2005年7月成为市医保定点医院,为了让病人在住院期间能够明明白白消费,我院对住院病人实施一日费用清单,并对医保病历出科时进行严格审核.     

某医院三年来病历质量存在的问题及对策

病案书写是每位医疗工作者应具备的基本功。其书写质量客观地反映出书写者的医学理论水平、临床思维方法、医疗质量和学术水平，更被视为衡量医院医疗质量和管理水平的一个重要标志。目前，我们对医院2003年6月至2006年6月三年来病历质量检查情况进行归类总结，发现病历质量基本符合有关标准，但仍然存在一些问题，现将有关情况整理如下：     

实习生病历书写中存在的问题及对策

分析实习生病历书写中存在的问题,并提出相应的对策.     

整体护理病历书写中存在的问题及实施对策

随着整体护理这一先进护理模式在我院的推广和普及,护理病历的书写格式也随之发生很大变化。现将我们2年来整体护理病历书写中遇到的问题及实施对策介绍如下。1存在问题1.1护理诊断（1）诊断不准确：概念不清,把医疗诊断及主客观表现当成护理诊断;（2）重要护理诊断遗漏,收集资料不完整,缺乏整体观,对促进健康问题认识欠缺。1．2护理目标目标太大,太笼统,无时间限度;目标太高,无法实现。1．3护理措施措施常规化,没有针对性及个体差异;措施计划化,缺乏量化,操作性差。1.4护理评价缺乏对应性,繁而不精;连续性差,就事论事;评…     

手术室护理病历书写存在的问题与对策

病历是医护人员在诊断治疗护理工作中的一份全面记录和总结,以往手术室对于病历书写方面的内容极少,随着公众法律维权意识的增强,病历做为法律依据的作用越来越突出。手术室涉及病历书写的项目有手术护理记录单、临时医嘱单、手术病人交接核查表、交叉配血试验核对单。现将存在的问题及对策总结如下。     

312份外科护理病历记录存在的问题及对策

抽查312份外科护理病历,按护理记录评价标准进行检查。护理病历记录合格率最低的是危重病人护理记录单（89．8％）、最高是人院评估单（96．8％）,存在主要问题是护理记录完整性、准确性不够及漏签名。提高护士的法律意识、工作责任心及书写水平,加强护理病历书写质量监控,以提高护理病历书写质量。     

神经内科整体护理病历存在的问题及对策

整体护理病历是护理文件书写的一项重要内容，也是医院开展整体护理，实行辨证施护的真实记录。随着现代护理学的不断发展。对护理病历书写质量提出了更高的要求，病历书写质量的好坏，直接反映了一个科室乃至整个医院整体护理水平的高低。2003年5月～2004年5月对全科整体护理病历进行了随机抽查，共108份（每位护士每月1份），现就在检查中发现的共性问题讨论如下。     

家庭病床护士上门服务存在问题及对策

家庭病床服务是社区卫生服务的重要形式,是社区卫生服务中心医护人员走进社区,走进家庭,不断满足社区居民医疗服务需求的重要举挫之一。家庭病床服务对象大多是出院后需要继续治疗或者是卧床不起的以及不方便行走的让群。家庭病床的病种多数是慢性病和老年病通过家庭病床医生和护士的服务,使患者能维持高度的生活自主性和生命质量。     

山西省28所中医医院整体护理病历存在的问题及对策

中医整体护理病历是护理文件书写的一项重要内容，也是中医医院开展整体护理，实行辨证施护的真实记录。随着现代护理学的不断发展，对护理病历书写质量提出了更高的要求，中医病历书写质量的好坏，直接反映了一个医院整体护理水平的高低。2004年我们有幸参加了全省二三级中医医院护理病历质量交叉检查，现就在检查中发现的共性问题讨论如下。     

106份实习生护理病历存在的问题及对策

对106份实习生护理病历进行分析,发现病历中存在着护理诊断不规范、缺乏相关因素、危险性护理诊断和医护合作性问题相混淆、护理目标缺乏评价时间、不具体等问题,提出要提高实习生书写护理病历的能力应从学校教学和临床实践教学两方面进行。     

护理病历中存在的问题原因及对策

护理病历书写的优劣，不仅体现了护理人员的技术水平、业务水平、敬业态度，同时也是评价一个医院的护理质量和管理水平。特别是修订后的《医疗事故处理条例》中规定，当患者及家属与医院发生医疗护理纠纷时，可以要求复印病例，其中也包括护理记录。这就充分说明护理病历在医疗护理纠纷中的重要作用，同时对护理病历的书写也提出了更高的要求。根据我院护理部下发的《护理病历书写基本要求》对我科2005年1～6月100份护理病历进行分析，找出存在问题，分析原因，制定对策，以提高护理病历质量。     

护理病历书写中存在的问题及对策

护理记录是护理人员对患者病情观察和实施护理的原始文字记载,是重要的法律文书,护理病历书写的优劣,不仅体现了护理人员的技术水平、业务水平、敬业态度,同时也是评价一个医院的护理质量和管理水平的依据之一。为适应《医疗事故处理条例》中的“患者有权复印护理记录”的要求,避免由于护理记录不完善引起的医疗纠纷,我院护理部曾多次组织人员培训、抽调骨干检查,探讨护理病历存在的问题,分析原因,制定对策,不断修改和完善以提高护理病历质量。