新生儿凝血功能障碍的评估与管理

背景 凝血过程是一个复杂的生理级联反应,与成年人不同,新生儿凝血系统是不断演变与发展的,一些凝血相关蛋白浓度都相对较低. 目的 综述国外新生儿凝血相关研究,用以指导新生儿出血、凝血障碍相关疾病的及早诊治及预防. 内容 正常凝血过程依赖促凝和抗凝系统之间的平衡,例如凝血过程由血管损伤触发,通过血小板黏附和活化的凝血因子Ⅶ启动,血小板结合von Willibrands因子(vWF)和胶原而进一步发展.蛋白C通过灭活一些凝血因子而抑制凝血.在新生儿中,这些分子都处于较低浓度,其中一些以不成熟的形式存在.新生儿凝血相关检验参考值范围采用成年人的标准,其不利于筛选新生儿潜在的凝血障碍.新生儿出血的常见原因包括原发性出血性疾病[即血友病和血管性血友病(yon willebranddisease,vWD)]以及心血管手术和坏死性小肠结肠炎等. 趋向 应根据新生儿凝血系统特定的发展阶段建立相应的凝血检验标准参考值范围,且需要更多的临床试验来充分认识新生儿凝血系统及其治疗方法.     

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脓毒症常合并不同程度的凝血功能障碍。组织因子介导的促凝机制增强,生理抗凝机制下调以及纤溶系统功能抑制是脓毒症凝血功能障碍发生的主要机制。针对凝血系统功能障碍的不同机制给予针对性的药物治疗,对改善脓毒症病人的预后可能有益。     

止血材料在普通外科的应用

手术中的广泛出血与渗血是外科医师经常遇到的问题。在血供丰富的脏器施行手术时出血或渗血更是不可避免，尤其是多血管的实质性脏器（如肝脾外伤性出血）。手术创面的出血可以由局部因素和全身因素引起，前者可以是动脉性、静脉性或毛细血管性出血所致，后者则是由血小板功能不足、凝血功能障碍或纤溶活性过高造成。而肝移植出血则属于混合因素出凝血障碍所致。对于动脉性和静脉性出血一般采取结扎、直接缝扎或修补损伤的血管即可达到止血的目的，对于毛细血管性出血主要采用压迫、电凝等方法止血。全身性因素引起的手术出血则须通过补充血小板和凝血因子或去除相关诱因等治疗。临床上常常遇到的严重手术创面出血常表现为整个手术创面血液外渗，找不到明确的出血点，其原因除要考虑全身性因素所致外，与局部毛细血管丰富和毛细血管通透性增高有明显关系，在纠正全身凝血功能障碍和压迫、电凝止血的基础上，如仍不能止血时，使用局部止血材料有时可以达到立竿见影的效果。     

静脉留置针肝素封管液对患者出凝血功能影响的探讨

为探讨肝素钠生理盐水(50 U/ml,2ml)封管对患者出凝血机制的影响,对35例凝血功能正常,使用一次性静脉留置针输液的患者于留针前及留针(5.54±2.04)d拔针后,分别进行血小板聚集试验(PAGT)、凝血酶原时间(PT)、血浆凝血酶时间(TT)及部分凝血活酶时间(APTT)测定.结果拔针后患者的PAGT较留置前明显降低,经t检验,P＜0.05,但仍与正常水平接近,而PT、TT、APTT封管前后的变化无显著性差异,P＞0.05;所有患者均未发生出血倾向.说明出凝血机制正常者(脑出血急性期除外)使用稀释肝素液封管留置输液是安全的.     

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普通外科病人凝血功能障碍主要有高凝状态、血栓栓塞和低凝状态、止血障碍。可通过常规实验室检查对其进行检测,包括活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)、凝血酶时间(TT)、纤维蛋白原(FIG)以及血小板(PLT)。血栓弹力图可以连续全程监测止血功能。中、重度危险的病人推荐采取药物或器械性措施,预防静脉血栓栓塞。对于出血病人,应根据床边、即时、快速试验结果和合理指征计算输入量,有针对性地输注浓缩凝血因子和新鲜冷冻血浆等血液制品。     

难治性产后出血14例分析

产后出血是目前我国导致孕产妇死亡的首位原因。近年有学综合国内外献定义难治性产后出血．提出难治性产后出血具有以下特点：①经按摩子宫．使用宫缩剂．静脉推注钙剂，阴道分娩后检查修复软产道裂伤和胎盘处理．剖宫术中热盐水湿敷子宫等各种保守治疗无效：②出血速度快．胎儿娩出后1小时内出血量超过1500ml：③出血已导致凝血功能障碍或多器官功能衰竭。符合①、②或①、③均可诊断。     

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损伤后进行性凝血功能障碍是损伤控制性外科的基本问题之一,但其具体发生的机制尚未完全明确。近年来提出的基于"细胞凝血模型"的理论对传统的内外源性凝血途径作出了有益的修正,也为临床损伤后凝血功能障碍的检测及治疗带来改变。具体表现为:首先,在凝血功能的检测上,血栓弹力图相对于传统的基于内外源性凝血途径的PT、APTT等检测手段,更能全面反映凝血全貌,同时也更为精确、快速;其次,在血栓弹力图指导下的目标导向性复苏策略,相对于按比例成分输血等损伤控制性复苏策略,能更为及时有效地纠正凝血功能障碍,减少输血量,改善病人预后;此外,合理、有效、及时地补充重组活化因子Ⅶ,对控制急性威胁生命的损伤出血病人有益。     

创伤骨科病人大量输注红细胞对凝血功能的影响

[目的]分析大量输注悬浮红细胞后患者凝血功能的变化,探讨及时补充血浆和(或)血小板的必要性.[方法]按输血量分为为3组,分别是输血1500 ～2500 ml、2500～3500 ml及输血＞3500ml以上时监测凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、纤维蛋白原(FIB)和血小板(PLT)量.[结果]大量输注悬浮红细胞输入1500ml后PT、APTT时间、FIB及PLT量无明显改变;但输血量达2500～3500 ml,平均为3 127 ml时,PT、APTT时间明显延长,其中PT延长为正常对照的1.54～8.63倍,(平均2.86倍);APTT延长为正常对照的1.19～5.01倍(平均2.24倍);同时FIB含量在(0.02～3.29)g/L平均1.21 g/L; PLT量(13～107)×109,平均(36.95 +20.13)×109.补充凝血因子制品及血小板后有29例患者的凝血功能障碍得以纠正.[结论]患者大量输注悬浮红细胞后应及时补充凝血因子制品和(或)血小板,减少出血,避免发生凝血功能障碍.     

凝血弹性图在凝血监测方面的临床应用

凝血弹性图从一份血样本全面评估凝血功能，可快速提供有关凝血因子活性、血小板功能及纤维蛋白溶解过程的资料。用于临床能简化凝血障碍的诊断，有效指导术中输血。在复杂手术尤其是心血管和肝脏手术中应用已显示出优越性。     

肝功能不全合并凝血功能障碍的围手术期诊治

肝脏是体内合成蛋白质的最主要场所,参与止凝血过程的绝大多数凝血因子、抗凝蛋白和纤溶系统的蛋白均在肝脏合成。另外,循环中活化的凝血因子和纤溶酶及其活化物的清除也主要在肝脏进行。在肝脏疾病时,上述各环节均可受到影响,可出现血小板减少、纤维蛋白原水平降低、多种凝血因子缺乏、凝血活化和纤溶活性增强等。一般只有在急性肝衰竭或慢性肝脏疾病的晚期,上述止凝血功能严重紊乱时才会导致出血。但如果病人接受手术或有创性检查,短时间内肝脏功能的负荷量急剧增大,止凝血功能失代偿状态明显加重,就会发生严重出血,处理不好会影响到手术…     

外科危重病凝血功能障碍的监测及治疗

外科危重病凝血功能障碍的监测及治疗同济医科大学附属协和医院血研所（武汉，４３００２２）洪梅宋善俊外科危重病的情况下，凝血功能障碍的发生率甚高，并易引起严重的出血和血栓形成，造成组织和脏器的不可逆损伤，进一步加重病情，危及病人的生命。现重点就其监测和处...     

胆囊切除术中意外出血及处理(附6例报告)

胆囊切除术是目前外科最常见的手术之一,在手术过程中由于解剖变异、术野不清、操作粗暴及凝血功能障碍等原因,会出现大量出血,影响手术效果.笔者回顾了近年来胆囊切除手术306例,手术过程中发生意外出血6例,现报告如下:     

消化道出血

消化道出血可引起一时循环障碍和/或明显贫血,出血多见部位为食管、胃、十二指肠和结肠、直肠。近年纤维内镜检查附有彩图记录已普及,只要执行“内镜为先”方针,不难较早得出诊断。多数医院纤维内镜检查归属内科,普遍存在的问题是取材太小,部位太少,对可疑黏膜未行染色后取材。此外,圈套取材后引起的出血,未用电凝止血,以致无经验。空肠和回肠部位出血相对少见,这些都是反复胃十二指肠和结直肠内镜检查未发现出血部位的病例。熟练掌握小肠镜检需要有一个学习阶段,且空肠和回肠两端只能检查50cm左右,仍存在有小肠盲区。胶囊样内镜虽已在少数…     

尿毒症的凝血障碍与对策

尿毒症患普遍存在出血倾向，出血部位可见于牙龈出血、鼻腔出血、皮下瘀斑、上消化道出血、直肠出血、血性胸水、血性腹水．最为严重的则见于颅内出血。血液透析病人发生率高于未血透，尤其多见于血透史1年以上患。一旦发生严重的出血，即使采用无肝素透析，使用强效止血剂，出血仍不易控制，且易反复发生，其主要原因在于尿毒症患凝血功能的障碍。