护理文书的现状及管理对策

调查医院护理文书存在护理记录缺陷,有涂改、医护漏签名、与医疗记录不符等问题。分析其产生原因,如个别护士法律意识不强、未掌握护理文书的书写规范、责任心不强等原因。并有针对性地提出管理对策：加强法律知识的学习与培训、学习护理文书书写的有关规定、健全质控组织和质控细则等方法,旨在提高护理文书书写质量,有效减少护理文书引发的医疗纠纷。     

加强护理人员培训提高护理文书书写质量

目的：探讨如何提高护理文书书写质量。方法：根据相关法律法规和湖南省新颁《护理文书书写规范及管理规定》的要求,护理部组织对不同层次护理人员进行多层面的学习培训,同时修改了护理文书质控内容和标准,加强了护理文书书写环节质量控制。结果：通过学习培训,提高了护士对护理文书在医疗举证倒置中重要作用的认识,书写质量明显提高。结论：增强法律意识、加强培训、规范书写是提高护理文书书写质量的重要举措。     

建立全程病历监控提高护理文书质量

目的：实现病案全程质量监控,是全面提高护理文书书写质量的关键。方法：建立健全护理文书全程质量监控体系,加强环节质量监控,严把终末质量控制关。结果：护理文书书写质量有了明显提高,护理人员对护理文书规范性和重要性的认识进一步加强。结论：加强护理人员的法律意识和责任意识,采取运行病历质控与终末病历质控相结合的方法,是提高护理文书质量的有效措施。     

新入科护士护理文书书写中的缺陷分析与对策

目的:提高新入科护士护理文书书写质量,保证护理记录的真实性、客观性、科学性.方法:通过对归档病历的检查,对查出问题的原因进行分析,针对发生问题的原因采取相应对策;通过学习,提高新入科护士素质,增强新入科护士法律意识;加强护理文书书写检查与质量控制,对护理文书书写中存在的问题及时反馈,加强医、护、患沟通.结果:有效地提高了新入科护士护理文书的书写质量,达到了书写规范要求.结论:通过分析护理文书书写中产生问题的原因,有针对性地采取措施,提高了护理文书书写质量,确保了护理安全和护理质量     

新入科护士护理文书书写中的缺陷分析与对策

目的：提高新入科护士护理文书书写质量,保证护理记录的真实性、客观性、科学性。方法：通过对归档病历的检查,对查出问题的原因进行分析,针对发生问题的原因采取相应对策;通过学习,提高新入科护士素质,增强新入科护士法律意识;加强护理文书书写检查与质量控制,对护理文书书写中存在的问题及时反馈,加强医、护、患沟通。结果：有效地提高了新入科护士护理文书的书写质量,达到了书写规范要求。结论：通过分析护理文书书写中产生问题的原因,有针对性地采取措施,提高了护理文书书写质量,确保了护理安全和护理质量     

骨科护理文书质量的调查分析与对策研究

目的：通过调查分析医院骨科护理文书书写现状及所存在的问题,探讨其相关影响因素,从而为提高骨科护理文书书写质量提供理论依据及改革方向。方法：采用回顾调查法,收集2012年2月初至2013年2月底在骨科进行住院治疗的148份患者病历,对各项护理资料进行仔细查阅并记录所存在的问题。结果：护理文书书写存在较多问题,与护士法律意识浅薄,临床任务繁重及护理管理不严格有关。结论：应加强护理人员的法律知识、护理文书书写等培训,同时应提高护理质量管理的监控力度,对护理文书的书写内容进行改革。     

8641份护理文书终末质量检查结果分析

目的：分析护理文书书写过程中的缺陷构成、产生原因和管理措施。方法：根据2004年江西省卫生厅制定的《江西省病历书写规范》标准和等级医院晋升《护理病历评分标准》,对本院8641份护理归档病案进行终末质控。结果：495份护理病历存在缺陷,缺陷率为5．7％。结论：加强护理人员的法律意识,强化护理文书书写标准,以确保医疗护理活动中护患双方的合法权益。     

病区质控小组对护理文书质量控制的实施与评价

目的：提高护理文书书写质量。方法：根据2002年9月护理文书50份有关资料的分析，质控小组开展从预先控制，同步控制和反馈控制3个环节进行护理文书质量控制．抽取2005年9月护理文书50份进行效果评价。结果：实施护理文书质量控制3个环节后于之前的护理文书质量比较，书写不完整和内容描述缺陷明显减少，经统计学处理，P〈0.05，有显著差异性，2005年9月比2002年9月护理文书质量提高。结论：护理质控小组对护理文书质量实施3个环节控制有利于提高护理文书质量。     

中医护理文书质控管理探讨

目的:探讨中医医院中医护理文书质量控制方法与效果。方法:选择我院2012年9月-2013年9月临床病区归档病案和科室运行病历5400份,按照《中医病历书写基本规范》(2010版)及《中医护理常规技术操作规程》(2006)标准要求及我院根据规范制定的中医护理文书书写质量考核标准实行质控管理。结论:通过护理质量控制,有针对性分析和整改,使中医院护士的临床护理书写能力和护理文书书写质量明显提高。     

浅谈中医护理文书书写质量的管理体会

目的针对我院护理文书书写存在问题,探讨对策,加强管理,提高书写质量。方法随机抽取我院各科临床运行病历240份,根据护理文书书写要求,分别对体温单、医嘱单、首次入院评估单、一般护理记录单、危重病患者护理记录单、手术护理记录单等进行检查,及时发现总结问题所在。结果各项护理文书书写符合规范要求的188份,其余52份存在不同的问题。结论提高中医护理文书书写质量,关键是增强护士的法律意识,抓好质量控制环节,提出防范措施,督导改进。     

简化护理文书书写有利于进一步提高护理质量

护理文书是护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称,既是患者病情动态变化的真实反映,又是重要的法律文件。2002年9月1日卫生部联合国家中医药管理局出台的《病历书写基本规范（试行）》,对规范护理文书书写发挥了重要作用。经过7年多临床实践,卫生部颁发了《病历书写基本规范》,     

三级质控流程在优化眼科手术护理文书书写质量中的作用

目的:探究三级质控流程在优化眼科手术护理文书书写质量中作用。方法:医院从2018年7月开始将三级质控流程用于眼科手术护理文书书写质量管理,随机选取2018年3~6月和2018年7~10月的住院病历各165份为研究对象,将2018年3~6月设为实施前,2018年7~10月设为实施后,比较实施前后眼科手术护理文书的书写缺陷发生率和书写质量评分。结果:眼科手术护理文书书写的缺陷发生率明显低于实施前(P<0.05),书写质量评分显著提高(P<0.05)。结论:眼科手术护理文书书写采用三级质控流程,能够有效降低书写缺陷发生率,提高书写质量,保证护理文书的真实性、准确性和规范性。     

护理文书缺陷分析及干预对策

2002年9月1日实施的《医疗事故处理条例》，明确了护理记录是病历的重要组成部分，是以客观资料作为依据的法律性文件。护理记录在处理医疗纠纷中为护患双方提供有力的法律保护及举证依据。因此，我们必须客观、真实、准确、及时、完整的写好护理文书。为提高护士书写护理文书的水平，我院随机抽查2006年8月-2007年10月归档护理文书820份，     

我院护理文书质控体系的建立与成效

目的:了解我院护理文书质控体系实施后的成效.方法:随机抽查2006年7-9月归档病历300份及实现质控后的2008年1-3月归档病历300份,按照我院护理文书书写质量评价标准对每份病历进行评分,以每份病历98分为合格,计算合格率.结果:2006年7-9月的护理文书合格率为80.67%.2008年1-3份的护理文书合格率上升到93.67%,两者差异有统计学意义,P＜0.05.结论:护理文书质控体系的建立对提高护理文书书写质量有显著成效.     

护理文书中的安全隐患分析及管理对策

目的：规范护理文书书写，提高护理文书质量，保障护理安全，维护医患双方利益。方法：根据护理文件书写质量标准，本院质控小组按标准对30份出院病历进行检查，找出存在的安全隐患并进行原因分析，采取相应的管理对策。结果：通过对护理文书实施监控和采取改进措施，以保障护理文书质量的持续改进，逐步提高护理文书质量。     

浅谈简化护理文书对护理工作的影响

本文简述了护理文书的主要内容及简化护理文书的必要性。认真分析了简化护理文书给护理工作带来的影响。强调了简化护理文书要以法律责任和病人安全为底线。井提出加强护理人员的培训,提高护理人员的综合素质,对提高护理文书的书写质量、保证病人安全及雏护护士的合法权益有着重要意义。     

护理文书质控本在神经内科护理文书质控管理中的应用

目的:探究护理文书质控本在神经内科护理文书质控管理中的应用成效。方法:神经内科自2019年1月起调整护理管理方案,对护理文书质控管理进行专项调整,设计并应用护理文书质控本,其囊括各项护理文书内容。设计完成后制定管理制度,组织全科护士学习,明确相关质控扣分标准,提高护士对护理文书质控本的使用依从性和重视程度,统计2018年、2019年神经内科护理管理数据,比较两个年度神经内科护理文书书写合格率,问卷调查护士对护理文书相关管理制度的满意度。结果:2019年神经内科的医嘱执行单、护理记录单、体征记录单、入院评估单、风险评估单书写合格率均显著高于2018年(P0.05),护士的满意度评分为(79.40±4.60)分,显著高于2018年的(62.30±5.50)分(P0.05)。结论:将护理文书质控本应用于神经内科护理文书质控管理中,能够显著提高护理文书项目的管理质量,护士的护理文书书写合格率明显提升,且对相关制度的满意度提高。     

护理文书中潜在的医疗纠纷

目的通过对护理文书书写质量的调查,分析潜在的医疗纠纷。方法采用对运行中病历和归档病历进行抽查,分析总结并针对发生的问题采取相应对策。结果检查发现护理文书的缺陷和问题中潜在的医疗纠纷,提高了护理人员对医疗文件重要性的认识。结论通过对护理文书中有关涉及法律问题的书写缺陷进行分析,采取相应改进措施,提高护理文书的书写质量,防范医疗纠纷的发生。     

护理文书记录中存在的问题及对策

护理文书是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称，是病历的重要组成部分。病历单纯为医院医教研服务的时代已经结束，而在处理医疗纠纷时的原始证据作用及在医保医疗付费时的凭据作用日显突出，因此对病历书写质量的要求不再只是医院加强医疗质量进行内部监督管理的需要，更关键的是病历质量将面对的是来自广大患者及社会的挑剔以及法律的约束。     

护理文书中存在的问题原因分析及对策措施

目的：提高护理文书书写质量,保证护理记录的客观性、真实性和科学性。方法：通过对在架病历的抽查和出院力的检查,查找护理文书书写中存在的问题,针对存在问题分析原因,针对原因制定相应的对策措施;通过落实对策措施,提高全院护士对护理文书书写规范性的认识,严格了书写规范要求。结论：通过对护理文书中存在的问题的原因分析,有针对性的采取相应的对策措施,使问题得到逐步解决;提高护理文书书写质量,有效减少了因书写中出现的失误,而导致的护理纠纷。