医嘱开立和执行过程中的问题探讨

医嘱单是病历的重要组成部分,具有重要的法律效力,在医疗诉讼中,作为重要的书证之一,判断医护人员的法律责任问题.2002年9月1日实施的<医疗事故处理条列>(简称<条例>)的出台,如何进一步规范医嘱的执行,减少医疗纠纷,是护理人员遇到的新问题.     

静脉输液巡视卡的设计及应用

随着我国新的《医疗事故处理条例》的颁布和实施，如何进一步规范医嘱执行，减少医疗纠纷，强化法律意识，成为我们护理人员研究的新课题。中华人民共和国卫生部国家中医药管理局制定了配套文件《病历书写基本规范(试行)》(以下简称病历规范)，要求各级卫生部门遵照执行，其中第3章第29条规定，长期医嘱必须有执行时间和护士签名。     

护理病历书写存在的问题及干预措施

护理病历是医疗文书的重要组成部分，它包括体温单、手术护理记录、护理记录（一般患者记录单和危重患者记录单）医嘱单中的部分内容。2002年9月1日，新的《医疗事故处理条例》（以下简称《条例》）和其他相关法规颁布实施，使护理病历书写具有非常重要的意义，它成为了处理医患纠纷的法律依据，《条例》规定，患者有权复印体温单、医嘱单、护理记录等。所以规范的病历和管理有利于维护护患双方的合法权益。     

静脉输液签名单的设计及应用

随着我国新的《医疗事故处理条例》的颁布和实施 ,如何进一步规范医嘱执行 ,减少医疗纠纷 ,强化法律意识 ,成为我们护理人员研究的新课题。中华人民共和国卫生部国家中医药管理局制定了配套文件《病历书写基本规范 (试行 )》(以下简称《病历规范》) ,要求各级卫生部门遵照执行 ,其中第 3章第 2 9条规定[1 ] 长期医嘱必须有执行时间和护士签名。医嘱执行签名首次以规范的形式要求各医院执行 ,做为法律诉讼证据。我院自 2 0 0 2年 1 1月份开始在临床各科室实施静脉输液单签名制度 ,设计制作了静脉输液签名单 ,实行护患双方签名 ,并将此单保存…     

长期医嘱执行签名单的设计及应用

随着我国新的《医疗事故处理条例》的出台,如何进一步规范医嘱的执行,减少医疗纠纷,强化法律意识是我们护理人员的新课题。中华人民共和国卫生部、国家中医药管理局制订了配套文件《病历书写基本规范(试行)》以下简称《病历规范》,要求各级卫生部门遵照执行。其中第3章第29条规定长期医嘱必须有执行时间和护士签名,随后浙江省护理书写规范要求长期医嘱执行后必须记录医嘱日期、医嘱内容(包括药名、浓度、剂量、用法和时间),执行后记录时间及护士签名,并保存在病历中。医嘱执行签名首次作为规范的形     

长期医嘱执行签名单的设计及应用

随着我国新的《医疗事故处理条例》的出台 ,如何进一步规范医嘱的执行 ,减少医疗纠纷 ,强化法律意识是我们护理人员的新课题。中华人民共和国卫生部、国家中医药管理局制订了配套文件《病历书写基本规范 (试行 )》以下简称《病历规范》 ,要求各级卫生部门遵照执行[1] 。其中第 3章第 2 9条规定长期医嘱必须有执行时间和护士签名 ,随后浙江省护理书写规范要求长期医嘱执行后必须记录医嘱日期、医嘱内容(包括药名、浓度、剂量、用法和时间 ) ,执行后记录时间及护士签名 ,并保存在病历中。医嘱执行签名首次作为规范的形式要求各医院执行 ,作为…     

护理文件管理委员会在护理管理中的应用与体会

《医疗事故处理条例》第10条规定，病人有权复印的病历资料中如体温单、医嘱单、护理记录单等均属护理记录书写的病历资料，一旦发生医疗纠纷，医院须自证无错，必须承担举证责任，既举证责任倒置。因此，保证病历的客观、真实、完善，对公正判定医疗纠纷意义重大，而护理记录是病历的重要组成部分，其书写质量的好坏在医疗纠纷中承担着重要的法律责任。我院通过成立护理文件管理委员会，有效的行使其职责，使护士强化了法律意识、规范意识和管理意识，从而有效的提高了护理记录的质量，确保了医患双方的合法权益。     

输液执行单的设计与应用

根据《医疗事故处理条例》中第十条规定：病人有权复制体温单、医嘱单、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料从法律上明确了护理记录是病历的重要组成部分，病历中所有有关护理文书资料统称为护理记录，护理记录属客观记录，病人可以复印、复制，可以作为护患双方举证的依据。为了保护护患双方合法利益，减少医疗纠纷，避免关键环节无记载的客观现象，根据我院实际情况，因地制宜，制定并实施了输液执行单。经临床使用，深受护士和病人的好评。现介绍如下。     

改进的长期医嘱执行单在我院应用的体会

随着我国《医疗事故处理条例》的出台，卫生部、国家中医药管理局制定了配套文件《病历书写基本规范（试行）》。其中第3章第29条规定长期医嘱必须有执行时间和护士签名。但是规范中尚无统一、具体的长期医嘱执行单的格式。山西省《病历书写规范》第8章第2节推荐使用的两种长期医嘱执行单，在使用中发现一些缺陷。经过调查全院各科长期医嘱用药情况，在原有基础上进行改进，应用2年多，临床反映良好。现报告如下。     

新时期对护理文件书写的重新认识

随着医疗纠纷举证责任倒置和新的《医疗事故处理条例》(以下简称《条例》)的正式实施 ,医患双方法律意识和维权意识日渐增强 ,医疗纠纷案件也日益增多。在医疗纠纷案件中 ,医疗病案记录是重要的法律依据 ,而作为真实反映护理病人全过程的护理文件是其中的重要组成部分 ,是病人有权利复印的客观病历资料 ,其法律重要性逐渐显现出来 ,因此 ,新的形势促使我们重新认识护理文件如何规范书写 ,以保护医患双方的权益。1　转变观念 ,在护理文件书写中树立法律意识和维权意识护理文件包括体温单的填写 ,医嘱单执行记录和护理记录单等 ,书写必须做到…     

浅谈医嘱与用药在执行时间上存在的问题

随着我国《医疗事故处理条例》的出台。卫生部、国家中医药局制定了配套文件《病历书写基本规范（试行）》中第3章第29条规定，医嘱必须有执行时间和执行护士签名。因此大多数医院相继都推出了长期医嘱用药执行单、临时医嘱执行单、电脑医嘱等措施，逐渐规范了医嘱执行的准确性和具有法律的有效性。但是，我们随机抽查了我院120份病历的医嘱单和用药执行单，发现开医嘱时间和实际用药存在着较多不规范的现象，现报告如下。     

自制医嘱标识在医嘱执行过程中的应用

执行医嘱是护理工作的重要内容之一。自2002年《医疗事故处理条例》及其配套文件出台之后，病历文书的法律属性得到加强，临床中沿用已久的医嘱本和医嘱转抄制度均被取消，取而代之的是医生直接在医嘱单上下达医嘱，交护士处理执行。为了在医护之间准确传递医嘱信息，帮助护士及时正确执行医嘱，我院2007年9月设计制作了一种医嘱标识，应用于临床中，效果满意，现报道如下。     

护士转抄医嘱的弊病与对策

医嘱是指医生在医疗活动中下达的医疗指令 ,是护士完成治疗计划及查核的依据。医嘱的内容及起始、停止时间应当由医生撰写 ,不能随意剪贴和涂改。医嘱是病历的重要内容之一 ,是具有重要法律效力的文件 ,在医疗纠纷一些诉讼案件中 ,其调查处理的过程中医嘱将作为重要的依据之一 ,以判断医院的医生、护士等有关人员有无法律责任。我院自5 0年代起至 1999年一直执行护士转抄医嘱的制度 ,即医生将医嘱写在医嘱本上 ,由办公护士查核后 ,根据医嘱内容及病情缓急分配给有关护士执行 ,然后再转抄至各种执行单和医嘱单上 ,并在医嘱本上作红、兰、铅三…     

临时医嘱执行单的临床应用

为适应《医疗事故处理条例》中举证责任倒置的要求，在贯彻我省《病历书写规范》中临时医嘱执行样本的讨论中，多数科室提出了护士执行完每条医嘱后再找病历签名，与医生书写病历的时间发生冲突，造成工作的不便和时间的浪费，并有因不能及时找到病历而漏签的现象。为了更加完善地做好临时医嘱签名的工作，达到客观、真实、及时、完整的病历书写规范要求，我院决定将临时医嘱执行单制成粘贴式并组织实施，在通过两年的不断修改、补充、完善已达到良好的效果，现介绍如下。     

临时医嘱执行单的临床应用

为适应《医疗事故处理条例》中举证责任倒置的要求，在贯彻我省《病历书写规范》中临时医嘱执行样本的讨论中，多数科室提出护士执行完每条医嘱后再找病历签名与大夫书写病历的时间发生冲突，造成工作的不便和护士时间的浪费，并有可能因不能及时找到病历而漏签的现象发生。为更完善地做好临时医嘱签名的工作，达到客观、真实、及时、完整的病历书写规范要求，我院决定将临时医嘱执行单制成粘贴式并组织实施。通过2年的不断修改、补充、完善已达到良好的效果，现介绍如下。     

“举证倒置”与相关的护理证据

随着国民文化素质的提高，法律知识的普及，人们法律意识的增强，以及新的《医疗事故处理条例》及配套文件的实施，现行的护士转抄医嘱制度已不符合新的《医疗事故处理条例》的精神，且这种制度存在一定的弊端。为此，我们取消了原来医生单一的医嘱单，改为医、护、病患三者的输液单，并签上全名，以利于医护人员法律责任明确，利于举证。现就与“举证倒置”相关的护理证据作一介绍。     

长期医嘱执行单的设计与使用

长期医嘱执行单是伴随《医疗事故处理条例》，病历书写基本规范的实施而产生的类似输液卡的书写凭据。目前国内许多医院已经开始实施，由于实施不久及卫生部护理中心对医嘱执行单的设计与使用无统一规定和要求，许多医院还处于摸索之中，据我们所知，目前使用较多的医嘱执行单分为4种，即口服、注射、静脉、特殊治疗医嘱执行单，我们在使用过     

书写护理文书潜在的法律责任问题及管理对策

护理文书是护士执行医嘱和对患者在住院期间的病情的客观记录。其主要包括体温单、医嘱单、一般护理记录及危重病护理记录等。护理文书是具有法律意义的原始文件依据,特别涉及到医疗纠纷案件时,它是支持医院、医生、护士公正地评价事实的最关键的证据之一。中华人民共和国《医疗事故处理条例》规定,患者有权复印或者复制医嘱单、护理记录单等相关资料。因此,护理文件书写质量和法律责任越发显得重要。在实际工作中存在许多缺陷,笔者在本院病历质控检查或随机抽查中发现了一些缺陷和问题,现归纳总结报道如下。1存在的缺陷与问题1.1医嘱开出的…     

340份护理病历存在的问题及对策

护理记录是病历的重要组成部分，是护士根据医嘱和病人病情对病人住院期间护理过程的客观记录，是临床工作的第一手资料，又是医生观察诊疗效果、调整治疗方案的重要依据之一，还是护患双方的举证依据。《医疗事故处理条例》明确规定，体温单、医嘱单、护理记录单等护理文书均属病人有权复印的客观资料。这就意味着护理文书中的每个字、每个符号都具有法律依据，     

内科重症病人护理记录单书写问题的分析及干预

危重病人护理记录单（下称特护单）是护士根据医嘱和病情对危重病人在住院期间实施护理过程的客观原始文字记载,是护理文件的重要组成部分。随着《医疗事故处理条例》（下称《条例》）及《病历书写基本规范（试用）》（以下简称《规范》）的出台,特护单已经作为病人有权复印的资料,这一新规则已不仅仅用于衡量护理质量、提供针对性诊疗的依据,更重要的是代表着《条例》所规定的法定证据。这就意味着特护单上每一个字及符号都承担着法律责任。