临床护理记录存在的问题及应对措施

总结了临床实施护理记录存在的问题，包括记录内容不突出、有涂改、记录不准确、不及时、不完整、不客观、量的概念不具体，认为提高护士整体素质是保证护理记录质量的关键。     

基层卫生院护理文书常见缺陷原因分析及对策

目的 提高基层卫生院护理文书书写质量，保证护理记录的真实性、客观性、科学性。方法以《广西临床护理质量评价及评分标准》作为统一检查标准，抽查在架和出院病历各60份，对查出的书写缺陷进行分析，并提出相应的对策。结果通过分析发现，护理文书书写存在的常见缺陷有：漏项、虚填、字迹潦草、涂改刮痕，记录简单、陈述不清，记录不全面、缺乏连续性，医护记录不一致，未使用规范医学术语，用符号代替文字，签名不规范，重抄等。结论注重护理人员业务知识的培训，强化护士法制观念，加强医护交流，通过多环节质量监控等措施防范护理文书书写存在的缺陷，可有效提高护理文书的书写质量，减少护理纠纷的发生。     

儿科静脉留置针护理记录的设计与应用

目前留置针已广泛应用于儿科临床。在使用过程中，护士需要在护理记录中对留置针的使用情况，每次封管时的局部皮肤情况等在护理记录中做详细记录。虽记录内容较详细，但因其记录时间较长．故当病人较多时，经常会发生遗漏或误记。为更好地解决这些问题，笔者自行设计了静脉留置针护理记录，临床行之有效，现介绍如下。     

应用皮肤管理记录单防范压疮风险管理中的护理记录缺陷

目的设计并使用专用皮肤管理记录单，有效防范压疮风险管理的护理记录缺陷。方法将78例患者随机分为观察组和对照组，观察组采用专用皮肤管理记录单，对照组按照常规护理记录方法，比较观察两组患者24h的记录详情及记录效果。结果观察组使用专用皮肤管理记录单后，记录单的种类、去向、记录内容，临床护士记录状况、与患者沟通情况明显优于对照组。结论专用皮肤管理记录单能有效防范压疮护理记录缺陷，优化压疮风险管理的记录流程，提高护理记录效果。     

标志刻度手术钳的临床介绍

众所周知，我们对各种伤口的长度、深度、骨折线的长度、骨折碎片的大小均应准确记录，必要时作为法律依据，而目前我们临床上对伤口的描述绝大多数是目测的结果，误差较大，记录不准确。故此，我们在止血钳及持针器上标上刻度、角度，对伤口作准确的记录，临床应用中十分方便。１　制作方法：在止血钳及持针器的钳臂上按公制长度单位标上刻度，在它们的关节面上标上角度。这样在手术钳的钳臂上可以量出伤口长度及深度，张开手术钳可以量出角度。２　使用范围：各类伤口的长度、深度描述记录：骨折处骨折线的长短，骨折片大小的描述记录：各…     

贝朗储尿袋在临床中的应用体会

准确的尿量能为医生提供重要的临床资料，尤其是抢救病人时更重要，所以护士在记录尿量时一定要及时、准确。临床上我们经常使用一次性引流袋并借助一些有刻度的的计尿器来记录尿量，本文介绍了一种新型的储尿袋，并通过对33例患者的临床使用，阐述了使用时的护理及体会，以供同行参考。     

临床护理记录的现状调查与分析

为了解目前临床护理记录的情况，对本院260名护士进行问卷调查，结果显示，实际工作中存在护理记录不及时、漏记、不记或错记现象。因此，应规范书写护理记录，加强护理书管理，使护理记录能为医疗、护理纠纷的“举证责任倒置”提供有力的证据。     

新式中心负压吸引瓶的应用

临床外科手术时为了使引流管通畅，常常要使用中心负压吸引瓶，以往，用旧式负压吸引瓶记录引流量时发现如果引流液量少测得量不准确，且清洗消毒十分麻烦，长期反复使用易引起交叉感染。我科于2004年1月采用了新式负压吸引瓶，经临床应用后对各种术后引流液的观察及监测，效果良好。     

护理记录缺陷及对策

目的促进护理记录规范化在临床护理工作中的落实。方法分析2005年住院病人护理记录缺陷的相关因素。结果护理记录缺陷主要为：记录不及时，记录不准确，护理病历记录不能体现护理程序等。结论重视护理记录的规范化，是护理管理工作中应当重视的问题。     

单采血小板献血者采前血小板功能评价和方法建立

目的目前国内外临床应用的血小板制品不需要做进一步的功能监测，即可发放临床使用，临床使用过程中有时会出现输注无效或效果减弱现象。方法取健康献血者100μl血浆，在塑料薄片上与100μl相应的试剂轻轻混合，在黑色的背景下观察结果记录出现凝集的时间。结果筛查到一位凝聚时间短的献血者，其制品用于临床止血效果显著。结论血小板临床输注疗效不仅与所输注的血小板数量有关，而且与血小板功能密切相关。     

从举证责任倒置分析护理记录中存在的问题及对策

本文列举了目前在临床护理记录中存在的问题，开具医嘱与护士执行医嘱时间不对应，强调病历书面整洁，伪造生命体征，涂擦、重抄记录，签名不规范或代签名，护理记录不能体现护理行为，护理记录不全，护理记录的连续性差。对以上问题进行了分析，提出防范对策。增强护理人员的法律意识和自我保护意识，加强医护沟通和交流，护理记录书写应遵循三个随时、三个重点、三个不能有，护士长加强对护理记录书写质量的管理，重视护士继续教育，提高护士业务水平，保证护理记录的书写质量，避免造成举证不力，降低护士的执业风险。     

静脉输液卡的设计与临床应用体会

静脉输液卡是护士实施医嘱，记录病人输液全过程的重要凭据。我院自2003年4月起在临床护理工作中使用了静脉输液卡。该输液卡增设配药时间栏、更改组数栏、输液情况栏、更改滴数栏，它的使用能使护士配药准确，保证药品质量，能动态反映输液情况，强化护士的查对意识，杜绝差错发生，使病人对治疗过程有更清楚的了解。此输液卡使用简便，记录详实，提高了护理输液质量，值得临床推广应用。     

保鲜袋加纸巾在男性卧床患者的应用

神经外科危重患者多，卧床时间长，在临床工作中因病情观察的需要，要准确记录尿量，留置尿管是最佳选择，但对于意识不清醒或不完全清醒而膀胱功能正常的卧床患者。留置尿管易引起泌尿系感染、尿液外漏。如不留置尿管，使用尿垫未及时更换，患者皮肤经常受尿液刺激，易引起会阴部皮肤皮疹，甚至溃烂，形成压疮。     

抢救用药口头医嘱记录卡的设计与应用

在临床抢救用药管理中往往只重视抢救用药的交接记录和抢救护理记录,而忽视了紧急情况下的抢救用药口头医嘱记录的及时性和准确性,抢救结束6 h内补记时往往有遗漏医嘱或造成医护记录不一致现象.结合李小峰等[1]设计的抢救用药记录本的临床使用,笔者认为抢救用药口头医嘱记录卡更加方便、实用,现介绍如下.     

交接班记事本在护理工作中的应用

临床护理工作中，护理文书尽管种类繁多，但仍不能记录所有护理工作中的问题。现介绍一种交接班记事本，可补充记录护理工作中遇到的问题。该记录本使用至今，效果良好。     

荆州地区护士记录24 h出入量的认知状况调查

目的 了解护士对记录24 h出入量的认知状况.方法 采用自行设计的问卷调查评价表对375名护士进行调查,以评价其对临床中记录24 h出入量的认知情况.结果 仅16.8%的护士能正确理解记录24 h出入量的概念;认为.临床上记录24 h出入量准确的护士仅有15.2%;82.1%的护士所在科室内没有食物含水量表;75.2%的护士对汗湿、尿湿的衣服和被服在记录24 h出入量时是估计的;33.1%的护士在记录24 h出入量时不使用量杯;72.8%的护士认为记录不准确的原因是没有正确的记量方法.结论 临床上护士记录24 h出入量不准确的原因是概念理解的偏差、对记录24 h出入量相关知识掌握不够、无标准的记量容器、护理工作不到位等,要加强以上各方面知识的学习,工作中要有一种严谨的工作态度和作风,使24h出入量记录更准确,为临床诊断、治疗提供可靠的理论依据.     

改进现存体温单时间安排的探讨

基础护理教科书［１］以及一些省、市病历书写规范的体温单样板，时间安排均是按４Ａｍ、８Ａｍ、１２Ｎ、４Ｐｍ、８Ｐｍ、１２Ｍｎ这样的顺序排列。我国大部分医院目前使用的体温单也都是按这种时间记录。其实这种时间的安排，在临床应用中有时很不确切，容易产生混淆，...     

从法律角度分析护理记录缺陷及对策

笔报道从法律角度分析护理记录中的缺陷及对策，护理记录缺陷有；护理记录与医遇记录不符，护理记录与实际措施不符，书写护理诊断相关因素时不慎重，护理记录不及时或随意记录，涂改记录，字迹潦草模糊不清等，一旦发生医疗纠纷，护理记录缺陷将使医院处于被动。提出加强护理人员法律知识，提高自我保护意识；详细询问病史，全面护理体检，及时准确进行记录；避免在护理记录过程中使用涂改液，刮除原字迹及粘贴。     

三种临床护理技术的操作技巧

口咽导管的插入、脉搏血氧仪及自粘性阴茎套导尿管的使用是临床护理中常见的技术操作，记录了临床护理技术操作中的注意事项和方法。     

住院糖尿病病人血糖监测的时间与记录方法的调查

目的探讨有效的血糖记录方法,推广实用的、简明的血糖监测记录表。方法回顾性调查了360例归档病历,从血糖监测的时间、记录用的纸张、是否使用表格记录、表格是否电脑绘制、记录的位置、记录是否简明、循医嘱日期查找血糖值所需要的时间几方面进行统计。结果住院糖尿病病人血糖监测的时间不规范,非糖尿病专科对糖尿病病人血糖监测的时间具有随意性;血糖监测记录方法以电脑绘制的表格式记录仅为33.3%,而且,仅在内分泌专科使用。结论应加强医护人员对住院糖尿病病人血糖监测意义的教育,规范住院糖尿病病人血糖监测的时间。血糖监测电脑绘制的表格记录,简单明了、清晰,节省查看的时间,为医护人员了解病人病情提供了直接快捷的依据,可在临床上广泛地推广使用。