电子病案管理中存在的主要问题和对策措施

电子病案管理是医院综合信息系统的核心,病案质量的好坏反映出医院的医疗质量和管理水平。对电子病案管理存在的问题进行分析,有针对性地提出解决办法。加强电子病案管理,提高电子病案质量,确保电子病案真实可靠,是病案管理工作的重中之重。     

电子病案系统的动态质量管理

目的加强对动态病案质量的数字化审核和过程质量控制。方法1．增加动态监控功能,提高电子病案质量;2．完善电子病案的三级医师检审监控设置;3．完善电子病案模板的管理监控;4．完善电子病案质控管理模块;5．加强电子病案归档监控。结果对运转中病案规范操作流程、监控环节质量提出了计算机信息化的实现方案。结论电子病案系统的完善和改进,有效提高了动态病历质量和病案管理质量。     

电子病案质量管理方法探讨

目的探讨现阶段电子病案质量管理的方法。方法分析电子病案的优势及应用中出现的问题,提出针对性的解决方案,进一步完善电子病案质量管理方法。结果以环节质控与终末质控相结合为基础,利用电子病案系统的特点,进行针对性重点监控、界定归档时限,以进一步完善电子病案质量管理方法,能有效提高电子病案质量,并保障信息安全。结论完善电子病案质量管理方法,做好管理模式的转型,对保证电子病案质量具有重要意义。     

加强电子病案质量管理的做法

目的探讨电子病案监控的模式,提高电子病案的规范化和内涵质量。方法对我院实际做法进行总结和回顾,为进一步加强电子病案质量管理提供一些经验和借鉴。结果针对电子病案的特点,通过加强病案质量的制度化、全程化、持续化管理,提高了医疗质量,保证了医疗安全,取得了明显效果。结论电子病案是医院病案发展的必然趋势,只要认真研究信息化条件下影响病案质量的因素,就能扬长避短,切实提高电子病案的质量。     

18370份电子病案的缺陷分析

目的通过对电子病案质量的影响因素的分析,探讨提高病案质量的有效方法。方法参照卫生部《病案书写基本规范》和《住院病案质量评价标准》进行评分,对使用电子病案系统后6个月的终末病案进行病案质量监控及统计分析。结果在18,370份终末电子病案中,甲级病案18,003份,乙级病案367份,无丙级病案;手术科室的缺陷率明显高于非手术科室;病案缺陷中病程记录、复制粘贴及错字别字缺陷出现率占比例大。结论建立健全的电子病案管理制度及分明的奖惩制度,加强电子病案规范培训及医师法律意识,提高医院的病案管理水平。     

信息时代电子病案质控系统的建立

目的探索信息时代电子病案质控系统的建立。方法针对电子病案特点,从病案质控的基础、环节和终末三个阶段人手,建立嬲络化、全程电子病案质量控制体系,结果建立电子病案质控系统,能有效发挥质控效能,保证病历质量。结论建立电子病案质控系统,对保证病历质量具有重要意义。     

电子病案应用对医疗质量的负面影响及对策

电子病案是医院信息体系的重要组成部分。电子病案具有显著的优点,但随着电子病案的发展,其对医疗质量的负面影响也逐渐显现。本文系统分析了医院实施电子病案后对医疗质量带来的负面影响,提出了相应的对策。     

电子病案环境下对纸质病案的管理研究

在当今社会,电子信息化技术逐渐被应用到医院的病案管理工作中。在电子病案环境中的纸质病案管理工作中,常常会出现纸质病案缺失、漏项等问题,因此,需要通过制定医院病案质量检查表等有效措施加强对纸质病案的管理,进而提升纸质病案的质量。本文对电子病案环境下对纸质病案的管理进行研究。     

实时监控电子病案强化质量管理

目的加强病案质量管理.采用分时段实时监控方法,及时发现电子病案存在的缺陷,采取考评信息反馈,促进电子病案质量的提高.方法通过医院病人信息查询系统,对全院电子病案质量进行实时监控分析,了解首次病程记录、入院病历、三级检诊完成时限.结果电子病案大多存在不良拷贝、书写、打印不及时、上级医师审签时限滞后等问题.结论通过电子病案质量实时控制,可以加强病案质量环节管理,强化依法行医质量意识,为终末病案质量提高奠定基础.     

电子病案在临床实施中的影响调查

目的了解电子病案系统在临床应用后对病历书写的快捷性、方便性和病案的安全性及内涵质量的影响。方法采用现场观察和问卷调查的方法对临床医师进行电子病案实施前后对比调查,并采用病案个案评价方法对电子归档病案进行内涵质量评价。结果实施电子病案系统后,入院记录和首次病程记录书写时间分别平均缩短了16.1分钟和11.9分钟;编辑、审查病案和书写医嘱较实施前更方便（P〈0.01）,然而电子病案查房、签名等方面不方便;容易出现病历未及时签名、被篡改、拷贝,医嘱开错等安全隐患。结论电子病案系统在临床应用中更快捷、更方便,容易出现一些质量问题和安全隐患,因此当前有必要研发出新的质量监测体系,促成电子病案对医疗质量的提高作用。     

结构化电子病历的应用及问题

目的积极应用结构化电子病历,努力提高病案质量。方法分析病案在防范医疗风险中的作用,结构化电子病历的优、缺点,及电子病历需完善之处。结果电子病历是临床信息化建议和发展的需要,医务人员应积极支持结构化电子病历系统的应用。结论病案质量体现医疗质量和技术水平,医护人员应重视电子病历的临床应用,电子病历的监控体系尚待完善。     

对病案质量管理的几点认识

加强病案质量管理,提高病案质量意识;重视培训医师病历书写的能力;实施病案三级质控,强化病案环节质控;提高病案管理人员的素质,充分利用病案信息的价值,是提高医院工作效率,保障医疗质量的重要手段。     

电子病案环境下对纸质病案的管理

纸质病案在形成、归纳、存储过程中常存在漏项、缺页或遗失等问题,通过制定纸质病案交接要素表、病案质量检查登记表和病案归档信息反馈表,加强实时质控、环节质控和终末质控,以及建立奖罚制度等一系列管理方法,使医护人员责任心和病案书写质量得到进一步提高,杜绝纸质病案记录页的缺失,有效防范了医疗纠纷的发生。为保证病案资料完整性和真实性以及电子病案环境下纸质病案的管理提供可靠保证。     

环节质控对终末病历质量的影响

目的分析我院实施环节质控对终末病案质量的影响。方法将我院22个临床科室划分为内科、外科、妇产儿科和专科四个组,分别随机抽取实施环节质量监控前后的病历资料各200份,纵向比较平均甲级病历率、病历缺陷率、病历返修率及病历缺陷前5位数据的变化。结果相对于2007-2009年间的终末病历资料,2009-2011年实施环节质控后病历甲级病案率有显著提高,而病历缺陷率及病历返修率均呈现下降,并具有统计学意义(P<0.05);入院病历和病程记录中缺陷较前减少。结论实施环节病历监控对终末病案质量的提高有促进作用。     

浅析影响电子病历质量的因素与对策

目的 通过对病历质量缺陷及其成因的分析,探讨提高病历质量的对策措施.方法 采用前瞻性的调查方法,随机抽取了我院2006年1～6月的在线电子病历共6 515份,抽检率占1～6个月全院总病历数的21.3%.按《病历书写基本规范》和《电子病历质控实施细则》的要求进行质控.结果 从病历环节质量控制发现,在病历形成过程中部分内容记录不完整,导致病历的价值不能充分体现.结论 建立有效的质量管理体系,加强对电子病历的环节质控,提高医务人员的整体素质,是全面提升病历质量和医疗质量的关键.     

病案质量管理与医疗纠纷的关系

从认识病案质量管理与医疗纠纷的关系,探讨病案形成过程中的缺陷,对外使用的漏洞,法制意识薄弱等若干问题引发医疗纠纷,提出了提高病案质量和加强病案管理质量具体的措施和方法,最终目的达到防范医疗纠纷。     

病案质量之我见

目的进一步了解病案质量的重要性。方法列举医疗工作中的典型事例,从病案的作用阐述病案质量的重要性。结果提高病案管理质量,应着重抓病案首页质量管理。结论提高病案书写质量,应加强＂三基＂培训和医师临床思维的培养。     

电子病历与手写病历质量比较

目的通过比较我院电子病历与手写病历质量,明确电子病历在提高医疗质量中的作用,更好的服务临床T作。方法随机选取2013年广东医学院附属医院出院电子病历2000份作为实验组,2012年手写病历2000份为对照组,比较两组病历缺陷项目、缺陷数、平均住院病历评分值及甲级病历率;结果实验组住院病历缺陷数明显低于对照组,常见缺项项目包括：三级医师查房霄同、未按时完成记录、诊断欠规范、病案首页填写不完整、签名不及时或漏签名等;平均住院病历评分值及甲级病历率明显高于对照组,差异有统计学意义（P〈0．05）。结论电子住院病历质量明显高于纸质病历,值得推广应用。     

提高我院病案质量的管理体会

目的加强病案管理及病案书写质量监控,提高病案内涵质量。方法分析总结2008年1月-10月456份出院病案终末质量监控发现的问题,完善病案管理规章制度,建立病案质量三级检查体系和奖惩制度,评选优秀病案进行展览。结果病案质量有了明显提高,各级医师提高了病案书写规范的认识。结论病案管理是医院管理中一项非常细致的工作,提高病案质量需要各级领导的高度重视和互相配合,提高医务工作者的责任心和专业知识,增强法律意识,严格执行奖惩制度。     

运行病历的管理与医疗质量

目的对运行病历实时监控,以利提高医疗质量、防范医疗纠纷。方法自2008年起质控科不断加强运行病历质量监控力度,随机抽查科室运行危重疑难病历。由2008年每周一次增加到2009年每周两次。2008年共抽查2400份,2009年共抽查4800份,并分析2008年和2009年运行病历质量。结果 2008年有缺陷病历202份,缺陷率8.42%,2009年有缺陷病历100份,缺陷率2.08%,经卡方检验,P〈0.01,统计学有明显差异,表明2009年有缺陷病历的发生率明显减少。病历缺陷项目2009年517个,2008年601个,病历缺陷项目也明显减少。结论加强运行病历质量监控,及时发现问题及时整改,不仅能有效地减少病历书写缺陷,更重要的是提高了医疗质量,保证了医疗安全。