护理病历书写中存在的问题

护理病历书写是反映病人住院期间的护理全过程,它是病历的重要组成部分,护理记录一方面是诊疗依据,是检查衡量护理质量的重要材料,也是医生观察诊疗效果、调整治疗方案的重要依据;另一方面是法律依据。所以护理记录必须客观、真实、准确、及时、完整。     

浅谈医学文书管理与举证责任倒置

医学资料,尤其是病案,是医院和医务人员行为过程的客观记录与文字见证,它具有医疗、教学、科研、法律等多方面的重要价值。由于诸多原因,医务人员对医学文书的医疗、教学、科研价值的重视程度远大于其法律证据的价值。近年来,随着《执业医师法》、《临床输血技术规范》等颁布实施,特别是最高人民法院发布并决定2002-04-01起开始施行《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》(以下简称《规定》)以及即将出台的新的《医疗事故处理条例》,对医学文字资料从法律角度     

护理文书书写现状分析与对策

护理文书是整个医疗文件的重要组成部分。它简明地表述了病人的诊断、评价 ,完整地记录了各项治疗、处置 ,及时地书写了病人各时期病情变化、抢救经过。因此 ,护理书写的水平不仅反映护理质量高低 ,也反映医院整体医疗水平。所以 ,护理文书的书写质量也是医院护理管理中的重点任务之一。笔者通过对 18所医院的护理文书质量调查结果的分析 ,对常见问题提出改进意见 ,供商榷。1　资料和方法1 1　资料　 1996年以来 18所医院的护士交班报告 (含ＩＣＵ、ＣＣＵ交班报告 )、体温单、医嘱记录单、特护单、护理计划、整体护理病历或责任护理病历抽…     

"军卫一号"信息系统中护理文书存在的问题和对策

“军卫一号”工程系统软件是一套集现代化、高效、快速、通畅为一体的医院信息传输体系，现已在全军医院推广使用。我院于1998年开始应用护士工作站，目前已实现了门诊、辅诊、住院、病历书写及病案管理的自动化。护士工作站是以护士的日常工作为对象，包含对患者入院、出院、转科、医嘱的执行和处理、部分护理信息处理、出院通知、费用查询及信息维护等功能，在其中生成的护理文书有体温单、医嘱本、医嘱记录单以及各种执行单。     

实习护士护理文书书写存在的问题及对策

护理文书是教学、科研的重要资料，是医院管理考核的重要信息，能反应医学院的服务质量和技术水平。护理文书是病历中不可缺少的部位，是临床工作的原始文书，是医生观察诊疗效果和调整治疗方案的重要依据之一，也是处理医疗纠纷的法律上的证据文件。因此，我们必须从实习护士抓起，重视护理文书的临床带教工作，增强护生法律意识，教会其护理文书的正确书写方法、要求。提高护理文书的书写质量，从容应对毕业后的临床工作。     

书写护理病历优点及存在问题

病历是对患者疾病发生、发展、诊断、治疗、护理、转归等情况客观和系统的记录，在临床医疗、教学科研、医院管理、法律实践，疾病预防以及社会医疗保险等诸多方面都起着重要作用。探讨书护理病历的优点及存在的问题，分析并找出对策，力求书写病历更上一层楼。     

护理病历中潜在法律问题的分析与对策

随着医疗案件诉讼规定的实施,护理病历已作为一项客观资料纳入病历,这是人们法律意识和观念提高的一种表现。而一份完整、准确、客观、真实、及时的护理病历是有着重要作用的,它不仅直接影响到医师观察诊疗的效果,还是衡量护理质量高低的标志,是维护病人、医护人员自身合法权益的有效证据。现将我院1997年～2002年护理病历质控中存在的问题及采取的对策归纳如下。     

运行病历存在的缺陷及管理对策

目的 探讨病历运行过程中存在的环节质量问题,阐述管理对策.方法 对运行病历常见的缺陷及相关因素进行分析.结果 注重医师的职业道德培训,提高医务人员的综合素质,严格病历质量制度化、规范化管理,建立有效的质控管理体系,实行专家督导,推行临床路径,加快监控软件的开发和利用.结论 建立行之有效的运行病历质量管理制度,加大管理力...     

医疗保险病历书写质量现状与管理方法

病历书写是医疗工作的重要环节,传统的病历书写只注重病情和检查治疗经过的记录,而针对医疗费用和配合社保中心审查、审核的记录内容不足,不能适应社保中心要求。如何科学合理地规范医疗保险病历书写内容,改进和完善病历记录,确保参保人员的基本医疗,确保医院的医疗服务行为,确保医保基金的合理支付,已是病历书写者及医保管理者的重要任务。     

书写中医护理病历的点滴体会

中医护理病历是护理病历的一项重要内容,也是中医院开展整体护理、实行辨证施护的真实记录。随着现代护理学的不断发展,对护理病历书写质量提出了更高的要求,中医护理病历书写质量的好坏直接反映了一个医院的整体护理水平的高低。如何写好中医护理病历,体现中医辨证施护的特点,是关系到提高医疗质量,发展中医护理特色的重要问题。     

护理文件书写中存在问题分析与对策

护理文书是医疗护理工作的重要档案资料，是患者病情变化和转归的客观记录，是护士对病人进行观察、治疗工作的记录，也是医疗纠纷举证的法律证据。在2005年成都军区联勤部组织优质服务达标创先检查验收工作中，作者对我区9所医院的护理文件书写质量和医嘱落实情况进行检查。通过检查，发现护理文书记录质量方面存在的问题，在此进行分析和讨论，并提出相关对策，以引起护理管理者的重视。     

病案书写中存在的问题与医疗纠纷

病案是病情发展变化和医疗过程的真实记录，又是医疗、教研、医疗保险理赔、疾病和伤残事故鉴定以及医疗事故处理的重要法律依据，在医疗纠纷日益增多的今天，对病案书写提出了越来越高的要求，如何书写好病案已成为医务人员有利地保护自己，为社会提供科学有效证据的保证。     

链条式工作程序在护理文书管理中的应用

链条式护理工作程序是指接班与交班之间像自行车的链条一样,环环相扣,每一班都负有对前班和后班的护理文书查缺补漏、互查核实、及时反馈和当即改进的责任。由于护理文书（包括医嘱本、医嘱单、体温单、护理记录单、护士病情交班本等）是护士在临床工作中对患者的治疗、护理等各项活动的客观的、最原始的真实记录,也是教学、科研、医疗等活动实施的重要参考资料。同时,当发生医疗纠纷后,也是医患双方作为维权的有力举证。因此,护理文书的准确性与重要性非同一般。然而,由于护理工作的繁琐及不确定性,临床上难免有可能出现漏洞,为了能更好地为患者服务,提高护理质量,2006年3月～2007年3月,我科实行链条式护理的工作程序,并制定了与其相适应的查缺补漏协议,将可能发生的差错、事故消灭在萌芽之中。     

护理文书应强化“五性”

新的“医疗事故处理条例”的颁布 ,是为了适应经济和社会发展的需要 ,维护医患双方的合法权益 ,保障医疗安全 ,促进医学科学健康的发展。完整的病案资料是具有重要法律作用的文件 ,而临床护理文书记录是其中重要的组成部分 ,它包括特护记录单、体温单、护理计划单、医嘱单、护士交班报告等。当出现医疗纠纷或医疗事故时 ,护理文书的记录将作为原始病案资料的一部分[1] ,为医疗事故责任判定提供科学依据。因此强化护理文书的规范性是提高护士的法律意识和增加其自身自律性的必要条件 ,从而确保医院各项制度和职责落到实处。1　特护记录单的时…     

192份护理病历缺陷分析及干预对策

护理病历应是护理工作过程的客观记录,是反映护理人员业务素质和护理质量的重要文件,也是鉴别医疗差错的重要法律证据之一。随着我国法制的不断健全,人们自我保护意识不断增强,许多患者会对护理过程会提出各种质疑,因此护理文书的规范书     

护理文书管理难点及对策

护理文书质量管理是医院管理诸多环节中的重要一环.在医院分级管理评定标准中要求护理文书合格率达95%以上,要达到这个指标,难度较大.主要是护理人员专业思想不稳定,人员更新快,护士素质方面存在的问题较多,实行双休日后人员相对减少.针对诸多因素,作为管理者应有相应的对策和措施.我院采取健全质控体系,统一规范质量标准,护士全员参与.病历全程质控,狠抓入档前三级质量监控的力度.其具体对策和措施如下.     

652份危重患者病历护理记录缺陷分析及体会

＂病历书写规范＂自公布实施以来,为了提高护理书写质量,加强护理病历制度化、规范化管理。我院自质管科成立以来通过反复学习、领会、培训,使广大护理人员充分认识到客观、真实、准确、及时、完整记录书写护理病历,不仅足衡量护理质量,提供治疗依据,并在涉及医疗、护理纠纷时,是重要的举证资料。     

浅析病历质量存在的问题及对策

病历质量管理是医院医疗质量管理的重要组成部分,是客观、规范、科学评价医疗工作质量的重要依据。为了正确评价我院病历质量管理现状,进一步提高医院的病历质量,采取检测调查的方法对我院5 986份病历质量及存在问题进行分析。1资料和方法1.1资料选取我院2003年1月1日~2004年12月31日出院的5 986份患者病历。1.2方法严格按照《中国人民解放军医疗护理技术操作常规》(第4版)[1]和国家卫生部颁发的《病历书写基本规定(试行)》,由我院依据上述规定制定的《病案质量检查实施细则》进行检测。同时,结合平时病历书写质量检查结果进行分析。2结果2.…     

我院护理质量管理中存在的问题及对策

为了更新护理观念,提高护理质量,我们对我院护理质量管理的现状进行了分析,以找出存在的问题,提出改进措施。1 目前护理质量管理中存在的问题1.1 现代科学管理知识和意识有待提高护士长的主要精力应当放在护理工作的组织和管理上,但实际上目前大多数的护士长都在花费着大量的时间从事繁杂的行政事务。由于缺乏科学的管理知识和管理经验,无法合理分配工作的侧重点,抓护理质量的时间和精力相对较少,从而严重影响着护理质量