电子病历基本规范(试行)

<正>第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历管理,保证医患双方合法权益,根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《护士条例》等法律、法规,制定本规范。     

病历书写存在的缺陷及评估潜在的医疗纠纷风险

病历书写是医疗活动的真实记录，属于民事诉讼法证据第63条中规定的“书证”。国家卫生部网站2010年2月4日要求自从2010年3月1日起，各医疗机构病历书写规范按照《病历书写基本规范》，《病历书写基本规范》只讲解了一些基本的书写规范，在现实中病历的书写仍会出现很多问题，而原来使用的手工书写病历耗费人力与物力，电子病历已成为医疗病历的发展趋势。     

卫生部关于印发《电子病历系统功能规范(试行)》的通知

<正>卫医政发[2010]114号各省、自治区、直辖市卫生厅局,新疆生产建设兵团卫生局:按照深化医药卫生体制改革有关工作安排,为规范医疗机构电子病历管理,明确医疗机构电子病历系统应当具有的功能,更好地发挥电子病历在医疗工作中的支持作用,促进以     

网络环境下电子病历管理的安全策略

病历作为一种医疗信息的载体，它与医疗信息传播时时刻刻发生着联系，相互影响促进。进入二十一世纪，随着计算机和互联网技术的迅猛发展，形成和产生的电子件和电子病历也越来越多。由于电子病历有许多不同于传统纸质病历的特殊性，决定了其在保护、维护与利用等方面的特殊性。研究网络环境下电子病历的安全问题，将有助于各种实际工作开展的有效性，保证电子病历的安全和真实性，将对医院信息化建设起到促进作用。     

网络环境下电子病历管理的安全策略

病历作为一种医疗信息的载体,它与医疗信息传播时时刻刻发生着联系,相互影响促进.进入二十一世纪,随着计算机和互联网技术的迅猛发展,形成和产生的电子文件和电子病历也越来越多.由于电子病历有许多不同于传统纸质病历的特殊性,决定了其在保护、维护与利用等方面的特殊性.研究网络环境下电子病历的安全问题,将有助于各种实际工作开展的有效性,保证电子病历的安全和真实性,将对医院信息化建设起到促进作用.     

加强病案管理工作，提高法律服务意识

病历档案属于科技档案的一个门类,是国家档案的重要组成部分,它不仅为医疗、教学、科研提供极其宝贵的基础资料;也成为加强医疗机构管理不可缺少的医疗信息;在涉及医疗争议时,病历又是帮助判定法律责任的重要依据;在医疗保险中,它又足棚关医疗付费的基本凭证。因此,病历已成为各级各类医疗机构和社会各界关注的焦点。病案管理工作也给我们提出了新的挑战。1病案工作要强化法制观念做好病历档案管理对促进医、教、研、预防工作的发展,保护患者、医护人员、医疗机构等的合法权益,为公、检、法提供有效证据有着十分重要的意义。《医疗事故处理条例》第十条规定,患者有权复印或复制其有关病历资料,患者对其疾病及疾病的诊断,治疗具有知情权。医疗机构和医务人员应承担告知义务。即知情同意权,是医疗机构及医务人员的法定责任和义务,当患者提出希望得到病历资料时,     

电子病历档案与纸质病历档案双轨道管理机制的探讨

现代医院管理发展的趋势要求医院实现病历档案的电子化,以方便患者医疗资料的整理与传输。国外发达国家电子病历档案的起步较早,并且应用广,极大地方便了医院管理及患者个人医疗资料的整理和利用。但我国大部分医院纸质病例档案与电子病历档案并存,需要医院开展合理规范的双轨制档案管理,本文分析双规制档案管理的重要性及其目前存在的问题,以指导医院档案管理工作的合理化进行。     

浅谈病历资料在医疗事故处理中的作用

在大多数医疗事故争议中，病历资料往往是医患双方关注的焦点之一，是判定是否承担责任的重要依据，所以对于病历资料的真实性必须得到切实的保证。国务院颁行的《医疗事故处理条例》（以下简称《条例》）及相关配套文件对于病历资料保管、书写等提出了很高的要求，并将其区分为主观性病历和客观性病历两类。《条例》第九条规定：“严禁涂改、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。”第五十八条则对上述相关行为作出了予以处罚的规定，并且《条例》第十条规定患者方面有权复印相关病历资料以落实患者的知情权。另外，如《病历书写基本规范（试行）》、《医疗机构病历管理规定》等相关配套文件更是对医疗机构和医务人员对病历资料的保存、修改等进一步提出了具体的要求，这些规定的目的都在于保证病历资料的真实、完整，更好地客观公正地维护医患双方当事人的合法权益，现就以下几个方面对病历资料进行简要分析：     

信息化是保证实现新医改目标的重要手段

目的以电子病历为主的医疗机构信息化理论,来说明信息化是保证实现新医改目标的重要手段。方法从医疗机构管理信息化、管理层面的多维数据信息化、医院建设信息一体化、药品流通体制信息化、医改与信息化等方面阐述信息化的重要性。结果与结论构建医疗机构信息平台,在全国形成统一的医疗信息管理体系,从而实现新医改目标。     

新版《医疗机构病历管理规定》2014年施行

国家卫生计生委和国家中医药管理局组织专家对2002年下发的《医疗机构病历管理规定》进行了修订,形成了《医疗机构病历管理规定（2013年版）》。该规定自2014年1月1日起施行。     

医院应用电子病历的难题与对策

电子病历是以电子信息技术为手段,实时采集病人在医院内整个医疗过程中所产生的各类原始记录,它包含病历文书、各种医嘱、检查与检验结果,涵盖文字、数字、图像、声音、医学影像等,是以多种电子介质为载体的临床资料[1,2].从发展的角度来看,电子病历最终会取代目前的纸质病历.……     

军队新版电子病历试点工作应重点把握的几个问题

<正>随着2009年《关于深化医药卫生体制改革的意见》和《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009-2011)年》颁布实施,我国新医改正式拉开了帷幕。2010-02-22《电子病历基本规范(试行)》正式颁布,为加强我国医疗机构电子病历管理,规范电子病历临床使用,促进医疗机构信息化建设提供了重要的指导作用。在这个大背景下,总后卫生部适时推出     

关于修改和完善《病历书写基本规范》的建议和讨论

2002年,卫生部、国家中医药管理局颁发的<病历书写基本规范>(试行)[1](以下简称<部试行规范>)在全国医疗卫生系统开始应用.此规范是第一个由卫生部颁发的关于病历书写的指令性工作文件.与医疗事故处理条例、医疗机构病历管理规定等配套规章同时实施.     

关于修改和完善《病历书写基本规范》的建议和讨论

2002年,卫生部、国家中医药管理局颁发的<病历书写基本规范>(试行)[1](以下简称<部试行规范>)在全国医疗卫生系统开始应用.此规范是第一个由卫生部颁发的关于病历书写的指令性工作文件.与医疗事故处理条例、医疗机构病历管理规定等配套规章同时实施.     

浅谈实习医生在电子病历应用中面临的问题及对策

病历是病人临床医疗信息的载体,是医疗活动的综合反应[1]。病历书写既是医生日常最重要、又是最繁重的工作之一。电子病历(Electronic Medical Record,简称EMR)是指医疗机构借助计算机和数据库系统建立起来的记录病人发病情况,     

无纸化电子病历档案管理模式的研究与实施

目的通过对无纸化电子病历档案管理模式的研究,探索先进、科学、可行和实用的电子病历档案管理手段和方法。方法提出规范的流程管理模式:①建立规范的电子病历质控模式;②建立规范的病案室对出院电子病历的处理模式;③建立规范的电子病历档案的保管模式;④建立规范的终末电子病历的使用模式。结果通过上述各方面的探讨和实践,构建一体化、无纸化的电子病历档案管理新模式。结论无纸化电子病历档案管理模式与传统纸质病历相比较,真正实现降低人力、物力、财力成本,取得了明显的管理效益、经济效益和社会效益。     

医疗机构药学服务规范 第6部分 药学查房

<正>第一章基本要求第一条为规范医疗机构临床药师药学查房环节中制度建设、人员资质、用药分析、药学问诊、患者教育和查房记录与评价等各要素的管理,依据《医疗机构药事管理规定》等有关法律法规、规章制度,制定本规范。第二条本规范所称药学查房,是指以临床药师为主体,在病区内对患者开展以安全、合理、有效用药为目的的查房过程。包括药师独立查房和药师与医师、护士医疗团队的联合查房。第三条医疗机构药学部门应按照临床药师制的     

护理电子病历系统的设计与应用

<正>护理电子病历是医疗档案的重要组成部分,不仅反映护士对患者病情观察的记录过程,也体现医疗机构的护理质量和管理水平。现将笔者所在医院护理电子病历系统的设计与应用总结如下。1护理电子病历的设计1.1数据录入1.1.1护理病情在该模块中,护士可以在病历记录框中书写病情,并根据需要选择该段文字的类型是一般病情还是首     

电子病历全程规范质控探讨

医院质量管理应该把病历作为重要的质控对象。医院建立了HIS系统后，为全过程质量管理创造了更为便捷的管理条件，传统的终末质量控制逐步被全过程质量控制所替代。当前，电子病历已在全军及许多地方医院广泛应用，如何加强电子病历形成过程的实时监控和督导是提高医疗过程质量的重要内容之一，也     

浅谈电子病历系统适应病历时效性要求的几点改进

1电子病历更适应新形式下的工作要求〈br〉 电子病历系统（EMR）是国内医院信息化发展中的热点,也是医疗软件行业的增长点。2010年卫生部要求全国各医疗机构施行《病历书写基本规范》和《电子病历基本规范（试行）》,标志着卫生管理部门对医疗记录提出了更高的要求。规范中对病历质量要求不断明晰,对病历时效性要求更加明确。电子病历相对传统记录方式具有更好的结构性、更快的输入速度、更方便的引用、更低的工作强度[1]等优点,特别适应当今的时效性要求,其应用和发展是医院信息化建设的必然趋势[2]。为加固电子病历的优势,可在以下几个途径深入挖掘潜力,以增强其竞争力。