城乡居民基本医疗保障制度改革引发的理论思考

本文阐述了我国目前"新型农村合作医疗与城镇居民基本医疗保险制度衔接"(简称"两制"衔接)的必要性、可行性以及当前"两制"并轨模式构想,提出了在"两制"并轨基础上建立城乡居民基本医疗保障制度的设计理念、制度内核以及管理模式选择。研究认为,我国现阶段"两制"并轨模式应该实行城乡"2+2"制度板块,即在以农业生产为主和农业人口占比重大的地区将城镇居民医保并入新农合,实行"新农合+城镇职工医保"两个板块模式的城乡居民基本医疗保障体系;在城市化发展水平较高或发展速度较快的经济发达地区,实行"城镇居民医保+城镇职工医保"两个板块模式的城市居民基本医疗保障体系。并指出城乡居民基本医疗保障制度的发展应从目前的医疗保险向健康保险过渡,基层医疗卫生服务与健康保险应该实行捆绑式运作。     

“两项制度”优势明显美中仍有不足

卫生部新型农村合作医疗与城镇居民基本医疗保险衔接试点开展近一年,试点地区相关制度和机构运行平稳。目前,卫生部确定的江苏、浙江、山西、青海、重庆、云南等地的10个试点县市已经在两项医保制度的管理体制、筹资和补偿模式上实现了不同程度的衔接,建立了政府主导、卫生部门主管、各部门配合的工作机制。     

城镇居民基本医疗保险与新型农村合作医疗制度相衔接的运行情况分析报告：江苏省常熟市追踪报告之一

通过以新型农村合作医疗与城镇居民基本医疗保险制度衔接的试点地区之一江苏省常熟市为案例,对其运行情况进行分析。文章认为,常熟市在实施两种制度衔接后,充分发挥了卫生主管的优势,基金抗风险能力增强,就诊人次分流合理,费用控制效果提升。两种制度衔接工作是在城乡统筹发展理念支持下的必然结果。     

医疗保险异地就医即时结算存在的问题及对策

基本医疗保险异地就医联网结算是加快推进基本医疗保障制度建设的一项重要举措,也是解决参保患者看病难、看病贵的重要途径。安徽省从2014年已经开始试点的基础上分阶段推进异地医保就医的结算工作,蚌埠市某省级综合医院作为异地医保联网结算试点医院,从2016年起开始全面实施异地医保联网结算工作。笔者以该院为例,阐述了异地医保病人在该院即时结算中存在的主要问题,并针对问题进行分析研究,提出了解决异地医保就医结算难问题的对策。     

医保制度整合背景下我国城乡居民卫生服务利用公平性研究进展

医保整合政策初期取得了一定成效,但现存城乡基本医疗保险制度仍受一些诸如部分地区“一制多档”、城乡资源配置失衡和城乡收入差距不断扩大等因素的影响,从而损害了城乡居民卫生服务利用公平性。为更好地完善城乡医疗保险统筹制度,实现公平正义的目标,需积极推进“一制一档”,并充分发挥补充医疗保险的作用与优势;优化医疗卫生资源配置,促进公共卫生资源向农村流动;实施劣势补偿政策,完善医疗保障制度。     

新农合与多层次医保衔接的法律规范

新农合与多层次医保制度衔接,功能互补,才能协同为农村居民提供充分的“一站式”医疗保障服务,解决农村居民因患重特大疾病的致贫问题.新农合与多层次医保制度衔接需要统筹规划,在界分多层次医保制度的性质、给付范围、给付水平基础上,明晰多层次医保制度的关联性,并构建专项衔接法律制度.即以医疗服务待遇为衔接点,以新农合保障待遇为基础,辐射衔接其他多层次医保待遇及其结算.同时,要统一新农合与多层次医保的行政管理、信息管理平台及其相关法律政策.     

我国城乡居民基本医疗保险制度衔接的现状、问题与建议

医疗保障作为城乡居民生存和发展的基本需求,是"城乡统筹发展"的重要保证。现行的城乡基本医疗保险制度建设取得了明显的成效,提高了城乡居民抵御疾病风险的能力,缓解了居民"看病难、看病贵"的压力。但城乡分治的医疗保险制度在推进过程中也存在着一些问题,如法律保障欠缺、卫生资源分配不均、制度衔接困难、统筹层次低等。因而,必须加强城乡医保制度尤其是城镇居民医保和新型农村合作医疗之间的制度衔接,逐步建立城乡一体化的医疗保障制度,推进城乡社会经济协调发展。     

我市职工医疗保障制度的实践与改进

医改试点已初步建立了新的医疗保险制度，保障了职工的基本医疗；遏制了医疗费用过快增长的势头，规范了医疗行为。但也存在医保基金供需矛盾等问题。其完善措施有：提高个人自付费用比例，调整统账结构比例，对高额医疗费用实行封顶，筹集大病统筹金等。通过实践，认为国家要以法律形式建立医保制度，确定基本医疗保障水平，提倡适宜技术，建立多层次医保体系，实施区域卫生规划，才能从根本上解决医改中出现的问题     

互助县新农合与城镇居民医保衔接的调查报告

在调查的基础上，介绍了青海省互助县新农合与城镇居民医保衔接试点的基本做法，认为统一由卫生部门负责管理有一定的优势。同时，针对存在的问题，提出了简化筹资过程、进一步完善信息化平台、统一基本用药目录、完善运行机制的建议。     

推进分级诊疗 提高服务绩效

<正>"十二五"期间,我国医药卫生体制改革取得了较好的进展,初步建立了基本医疗卫生制度。然而,随着改革的深入,医疗卫生服务体系所存在的一些不完善、不协调之处也逐步显现,集中体现在医疗服务尚未以患者需求为核心布局,医疗资源和患者过分集中在城市地区的大型医疗机构,医药、医疗和医保制度缺乏有效衔接,导致群众看病难、负担重,医疗卫生服务体系整体运行效率较低。针对上述问题,国务院办公厅下发《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》(以下简称《意见》),为新常态下深化医改、建立中国特色基本医疗卫生制     

提高医保结算清单质量的探索与思考

医保结算清单是医保结算的统一凭证,也是DRG付费的核心要素。文章通过分析武汉市DRG试点医院“采集式”和“填报式”两种医保结算清单的特点和缺陷,思考将二者结合,探索由临床医生、病案部门、医保部门三者共同参与的结算清单闭环管理模式,旨在提高医保结算清单质量。     

医疗保险基金支付方式改革对医疗质量的影响分析

探讨支付方式改革在医疗质量提升及医疗费用控制中的作用,以成都市门诊特殊疾病血液透析（门特血透）为例,分析了支付方式改革的必要性。目前,门特血透支付方式已从传统按项目付费过渡到按病种定额付费,以2014年成都市内两家收治患者情况类似的三级医院为例,模拟门特血透支付方式改革后的医院运行情况。探讨支付方式的改革可以间接督促医院医疗质量的提升和服务效率的提高。应在广泛准确收集数据的基础上,根据门特血透质效评价结果对医疗机构实行按医疗质量付费。     

社区卫生服务门诊统筹政策的成效与经验

在我国城镇居民基本医疗保险筹资水平较低而基本医疗保障需求较高的现实条件下,门诊统筹是提高保障水平、扩大受益面的关键。与社区卫生服务相结合,城镇居民基本医疗保险可以利用其方便价廉、安全有效的特征,充分发挥社区卫生服务的公益性及其高效率的服务优势来保障城镇居民的基本医疗和公共卫生服务。通过典型地区的实证分析,认为门诊统筹具有提高社区卫生服务公益性,提升医保资金使用效率等政策成效。试点地区的经验也表明,依托社区卫生服务的门诊统筹政策成功的原因在于典型地区都进行了服务模式转变的形态机制建设、强化公益性的运行机制建设以及提升能力的社区卫生服务内涵建设。     

我国城市社区高血压患者医疗保险就医管理模式探讨

目的 探讨我国城镇高血压患者适宜的医疗保险就医管理模式,提高医疗保险经办机构的管理水平和管理质量.方法　采用结构式问卷对高血压患者进行问卷调查,对社区卫生服务中心和医疗保险管理中心的相关工作人员进行定性访谈.结果　高血压患者的就医流向主要集中在社区和三级医院;不同地区的高血压患者对现有医疗保险有不同程度的不满意,主要体现在报销手续繁琐、起付线高和报销水平低等方面.讨论试行高血压的单病种支付,实行按人头和病种的总额预付的支付方式;加强社区高血压管理,医疗保险相关政策向社区倾斜;加强各级医疗机构合作,建立和完善高血压患者的规范管理信息网络.

Abstract：

Objective To probe into a doctor-seeking medical management model for China's urban hypertension patients under medical insurance, and enhance the level and quality of medical insurance management. Methods Hypertension patients were surveyed with a structured questionnaire, and the staff at community health centers and medical insurance management centers received qualitative interview. Results The hypertension patients are found to see doctors mostly at community health centers and tertiary hospitals; complaints among hypertension patients for existing medical insurance vary with their areas, mostly targeting on complicated reimbursement procedure, high threshold of medical insurance payment and low level of reimbursement. Recommendation Experiment with the single-disease payment for hypertension, with the total prepayment in per capita and per disease; greater efforts in hypertension control in communities, with more favorable medical insurance policies for communities;elevated collaboration with medical institutions at all levels, and building and standardizing the management information network for hypertension patients.     

浙江省嘉兴市新农合与城镇居民医保整合的探索与实践

2003年浙江省嘉兴市各县（市、区）成为全国首批新农合试点城市。十年来,嘉兴市结合经济社会发展特点,积极探索新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保障制度整合,建立了城乡居民合作医疗保险制度,实现了城乡居民医疗保障一体化和医疗保障全覆盖。通过加大政府投入,完善补偿方案,城乡居民的医疗保障水平不断提高,结合公立医院改革和基层卫生改革试点工作,多措并举,实现了城乡居民合作医疗保险费用有效控制,提高了卫生资源和医疗保障资源的有效利用,促进了基层医疗卫生服务的良性发展,巩固发展了城乡居民合作医疗保险制度,提高了城乡居民的健康水平。     

医疗保险参保行为、参保类型对政府工作满意度的影响研究

利用CFPS2018年数据,建立Ordered Logit回归模型,研究医疗保险参保行为与参保类型对政府工作满意度的影响,结果显示:基本医疗保险作为一项民生工程,具有一定政治影响.在控制相关变量的情况下,是否参加基本医疗保险、参加何种基本医疗保险以及同一基本医疗保险制度下居住区的城乡差异,均会影响到居民对当地政府年度工...     

医疗保险管理概要

医疗保险管理对确保医疗保险制度平稳运行具有重要意义，医疗保管理具有系统性，全局性，规范性，微观性，技术性和灵敏性等特性。医疗保险的管理环节比较复杂，主要有筹资的管理，支付的管理，医疗服务管理，配套管理等几个方面。医疗保险管理要以制度建设为基础，制订系统化的切实可行的管理制度，医疗保险管理体制的现阶段有多种形式，计算机技术的运用是医疗保险管理的必然要求，可以建立医疗保险管理效果评估指标体系。     

从三个公平的视角认识医疗保险城乡统筹

随着经济社会的持续发展,国民对社会公平诉求越来越强烈。推进城乡统筹是实现权利公平、机会公平、规则公平的有效途径,在医疗保险上尤为如此,医疗保险城乡统筹是三个公平的集中体现,通过消除隐性的不公平,实现“公平医保”的实质公平。从实现的路径来看主要通过一制多档,统一管理、经办,共享信息,提高统筹层次等途径逐渐实现医疗保险城乡统筹。     

医疗体制改革支点的比较和选择

我国医疗体制改革有3个支点，分别是医疗保险预付费方式、基本药物制度、医疗信息化。不同的改革支点可以撬动不同的医疗体制。医疗保险预付费方式可以推动医疗服务体系的“去垄断化”和医疗服务体制的“去行政化”，最终构建“有治理的市场化”医疗服务体制。基本药物制度可以强化医疗服务体系的“垄断化”和医疗服务体制的“再行政化”，最终构建“有管制的垄断性”医疗服务体制。医疗信息化既可以构建有治理的市场化医疗体制，也可以构建有管制的垄断性医疗体制。医疗信息化最终会构建何种医疗体制，关键看其掌握在谁的手中。建议以“预付费方式+医疗信息化”为支点推动有治理的市场化医疗体制构建。