重症肺炎支原体肺炎支气管镜介入治疗的疗效分析

目的 探讨重症肺炎支原体肺炎(mycoplasma pneumoniae pneumonia,MPP)患儿支气管镜介入治疗的疗效.方法 回顾性分析2010年1月至2011年12月在沈阳市儿童医院呼吸科住院治疗的重症MPP患儿164例,其中支气管镜介入组(治疗组)和常规治疗组(对照组)各82例,观察各组患儿咳嗽、发热、肺部啰音消失时间和住院时间.结果 治疗组控制咳嗽时间为(16.9±1.8)d,发热时间为(4.4±3.2)d,肺部啰音消失时间为(15.5±2.6)d,住院时间为(14.1±2.9)d;而对照组其相应时间为(18.5±2.6)d、(6.9±3.3)d、(17.6±3.1)d、(20.2±4.0)d.治疗组在控制咳嗽、发热和缩短病程等方面其有效率明显高于对照组,治疗组治愈率为75.61％,显著高于对照组的48.78％,差异有统计学意义(P＜0.05).治疗组支气管镜下可见气管、支气管黏膜充血、水肿,滤泡样增生,管壁增厚,纵行皱褶明显,管腔内黏稠分泌物增多,部分患儿气道黏膜呈花斑样改变或溃疡、糜烂形成,肉芽生长,甚至管腔狭窄、闭锁.结论 重症MPP早期行支气管镜介入治疗可提高此病的治愈率,减少并发症的发生.     

纤维支气管镜早期介入治疗对气道内黏液栓阻塞的儿童肺炎支原体肺炎的价值

目的 探讨纤维支气管镜（简称纤支镜）早期介入治疗在合并有气道内黏液栓阻塞的肺炎支原体肺炎（MPP）患儿中的应用价值。方法 根据入院至行纤支镜介入治疗的时间,将纤支镜下发现气道内黏液栓阻塞的MPP患儿随机分为早期介入组（≤ 3 d;n=40）和晚期介入组（> 3 d;n=56）,对两组患儿治疗前后的临床资料进行比较,并随访1~3个月。结果 96例患儿中,38例纤支镜下发现塑型性支气管树形成,其中早期介入组10例,晚期介入组28例（P=0.01）。早期介入组患儿的纤支镜介入治疗后热程、住院时间、WBC恢复正常时间、CRP恢复正常时间短于晚期介入组（P < 0.05）;肺不张复张率高于晚期介入组（P < 0.05）。出院时早期介入组肺部实变吸收面积 ≥ 60%的患儿比例高于晚期介入组;随访3个月时,早期介入组肺部实变吸收面积 ≥ 90%的患儿比例高于晚期介入组（80% vs 55%,P=0.01）,而肺不张的发生率低于晚期介入组（P < 0.05）。结论 对于气道内有黏液栓阻塞的MPP患儿,早期行纤支镜介入治疗可缩短病程,减少并发症及后遗症的发生。     

儿童肺炎支原体肺炎合并肺不张临床特点及纤维支气管镜的诊疗分析

目的 探讨儿童肺炎支原体肺炎（MPP）合并肺不张的临床特点及纤维支气管镜（纤支镜）和肺泡灌洗的诊治效果及介入时机.方法 选取2012年6月至2013年3月住院的MPP合并肺不张行纤支镜和肺泡灌洗检查的患儿53例为试验组,选取同期住院MPP未合并肺不张患儿35例为对照组,根据平均介入时间将试验组患儿分为早期组和晚期组,总结分析临床、实验室及支气管镜检查特点.结果 试验组患儿平均发热时间、住院时间及血清C-反应蛋白（CRP）均高于对照组（P＜0.05）.试验组患儿肺不张部位多集中在右肺中叶（18例,33.9％）,支气管镜下均可见黏膜充血肿胀及分泌物附着,部分可见黏膜滤泡样增生（9例,17.0％）、黏膜糜烂（3例,5.7％）、黏液栓形成（7例,13.2％）、段支气管通气不良（4例,7.5％）,其肺泡灌洗液可见中性粒细胞升高（43例,81.1％）、吞噬细胞减少（31例,58.5％）.经过治疗,l例（1.8％）经纤支镜治疗1次无效自动出院,52例（98.1％）患儿经治疗后均复张;支气管镜介入早期组热退时间、平均住院时间均短于晚期组（P＜0.05）.结论 MPP合并肺不张患儿平均发热时间长,CRP升高明显,支气管镜介入治疗能够促进肺不张的恢复,早期行纤支镜介入治疗能有效缩短发热时间及住院时间.     

支气管镜术在难治性肺炎支原体肺炎诊治中的应用

难治性肺炎支原体肺炎患者呼吸道黏膜损害具有其自身特点,是其"难治性"的原因之一。经支气管镜灌洗介入治疗对于改善其预后具有积极作用。     

纤维支气管镜术在儿童肺炎支原体肺炎诊治中的应用

目的探讨纤维支气管镜术(纤支镜)在儿童肺炎支原体肺炎(MPP)中的应用价值。方法回顾性分析204例行纤支镜术的MPP患儿的临床资料。结果 204例患儿中共进行了286例次纤支镜术。血清MP-IgM抗体阳性患儿121例(59.3%)支气管肺泡灌洗液(BALF)中FQ-MP-DNA阳性,BALF细菌培养阳性菌株25株(12.3%)。纤支镜镜下所见病变部位黏膜充血水肿,支气管开口痰堵54例(26.5%),形成痰栓29例(14.2%),炎性狭窄21例(10.3%),小结节样突起13例(6.4%);20例支气管黏膜组织电镜检查纤毛超微结构均有不同程度的纤毛柱状上皮损害。全部病例均进行肺泡灌洗治疗,合并肺不张的109例患儿经1～4次灌洗治疗,1个月后复查106例(97.2%)完全或部分复张。结论对于难治性MPP、合并肺不张者,早期应用纤支镜进行支气管肺泡灌洗治疗,能促进肺复张,改善预后,减少后遗症的发生。     

重症支原体肺炎16例临床分析

目的探讨重症支原体(MP)肺炎的临床特点,提高其诊治水平。方法对2003年8月～2005年8月我科收治的16例重症MP肺炎的临床表现,辅助检查及治疗资料进行回顾性分析。结果重症MP肺炎临床特点为持续高热,咳嗽,肺部音不明显,伴多系统、多器官损害。红霉素、地塞米松、丙种球蛋白静脉滴注治疗有效。结论重症MP肺炎病程长,但经合理治疗终可治愈。     

儿童肺炎支原体肺炎合并肺不张的临床及内镜特征分析

目的 探讨儿童肺炎支原体肺炎(mycoplasma pneumoniae pneumonia,MPP)合并肺不张的临床、影像学和内镜特征.方法 回顾性分析厦门市儿童医院2016年4月至2017年1月收治的58例MPP合并肺不张并进行支气管镜检查患儿的临床资料.结果 (1)男40例,女18例;年龄≤1岁7例,~3岁15例,~6岁21例,≥6岁15例;轻症MPP 48例(82.8%),重症MPP 7例(12.1%),难治性MPP 3例(5.2%).(2)临床表现:发热52例(89.7%),咳嗽57例(98.3%),咳痰39例(67.2%),咯血2例(3.4%),喘息8例(13.8%),气促7例(12.1%),胸痛2例(3.4%),肌肉酸痛2例(3.4%),肺部阳性体征36例(62.1%).(3)实验室检查:血常规:WBC(4~10) ×109/L 37例(63.8%),C-反应蛋白<8 mg/L 28例(48.3%),PCT <0.5 μg/L 39例(87.9%),红细胞沉降率15 ~50 mm/h 25例(65.8%),乳酸脱氢酶升高43例(82.7%),D-二聚体升高13例(36.1%),ALT升高9例(16.4%), CK-MB升高5例(9.6%).(4)影像学:肺不张好发部位依次为左肺下叶26例(45.6%),右肺上叶19例(33.3%),左肺上叶16例(28.1%),右肺下叶11例(19.0%),右肺中叶10例(17.5%),多发实变不张3例(5.3%).(5)合并胸腔积液10例(17.5%),胸膜改变11例(19.3%),空洞3例(5.3%),气胸2例(3.5%),闭塞性细支气管炎1例(1.8%).(6)支气管镜下表现:血管走行粗重31例(56.4%),黏膜腺体小结节突起24例(43.6%),纵行皱褶18例(32.7%),管腔开口炎性狭窄、闭塞13例(23.6%),黏膜花斑样改变7例(12.7%),段支气管通气不畅6例(10.9%),黏膜糜烂1例(1.8%);分泌物性状:黏痰30例(54.5%),胶冻状7例(12.7%),痰栓5例(9.1%),塑型性支气管2例(3.6%).结论 儿童MPP合并肺不张无明显年龄差异,男性多见,病程多小于1周,MPP发热超过3 d、乳酸脱氢酶升高、支气管镜下血管走行粗重、黏膜腺体小结节突起、纵行皱褶,提示MPP合并肺不张可能性大,总热程>10 d、ALT升高、CK-MB升高,合并麻疹病毒、腺病毒、曲霉菌、EB病毒等感染应警惕重症可能.大环内酯类药物联合支气管镜治疗能取得较满意的疗效.     

肺炎支原体肺炎发病机制及相关临床问题

肺炎支原体(MP)是社区获得性肺炎的常见病原,致病机制主要包括对气道上皮的细胞黏附作用,产生氧化应激;释放CARDS TX,导致细胞代谢异常;引起免疫反应,导致免疫损伤;侵入白细胞内直接致病。难治性MP肺炎通常指正规应用大环内酯类抗生素临床症状未见明显好转的MP肺炎;C-反应蛋白(CRP)明显升高、肺部大面积实变及呼吸道纤毛超微结构异常等可能提示RMPP。通常应用大环内酯类抗生素及四环素、喹诺酮类、氨基糖苷类抗生素通过干扰和抑制蛋白质合成而治疗MP感染。RMPP患儿行支气管镜治疗对改善预后有积极作用。     

儿童肺炎支原体肺炎气道黏液栓塞的临床指标分析

目的 探讨肺炎支原体肺炎(Mycoplasma pneumoniae pneumonia,MPP)患儿黏液栓堵塞气道与临床指标的关系,为判断预后和综合制定治疗方案提供参考.方法 回顾性收集2014年9月至2016年9月在郑州大学第三附属医院诊断为肺炎支原体肺炎,并于急性期行纤维支气管镜检查的住院患儿为研究对象.根据患儿纤维支气管镜下黏膜损害情况分为黏液栓堵塞组(122例)和对照组(146例),比较两组患儿的性别、发病年龄、热程、是否合并胸腔积液,及血常规白细胞计数(WBC)及中性粒细胞比例(N%)、C反应蛋白(C-reactive protein,CRP)、乳酸脱氢酶(lactate dehydrogenase,LDH)、D-二聚体、血沉(e-rythrocyte sedimentation rate,ESR)的差异.结果 黏液栓堵塞组的年龄、总热程、CRP、LDH、D-二聚体和血沉的水平及合并胸腔积液比例均高于普通型组(P均<0.05),年龄、总热程均高于普通型组(P均<0.05).结论 肺炎支原体肺炎患儿年龄较大、热程长、合并胸腔积液以及C反应蛋白、乳酸脱氢酶、D-二聚体和血沉水平较高,提示黏液栓堵塞气道可能性越大,应及早给于行纤支镜灌洗治疗.     

小儿支原体肺炎的临床、影像学及内镜特点

目的 探讨小儿支原体肺炎的临床、影像、肺功能及纤维支气管镜改变,提高支原体肺炎的诊断水平.方法 回顾性分析65例支原体肺炎患儿的临床资料.结果男39例,女26例;年龄4～14岁,平均(7.2±2.8)岁.主要临床表现为发热59例(90.8%),咳嗽65例(100%),气促11例(16.9%),喘息9例(13.8%),胸痛8例(12.3%);肺部有阳性体征22例(33.8%),血白细胞正常(41.5%)或轻度增高(44.6%),血清C反应蛋白和血红细胞沉降率多有升高;其胸片中最常见(50.8%)表现为肺实质阴影,与肺区域分布相一致,呈均质性、容量减少性阴影,右侧多于左侧,下叶多见;CT表现为斑片状或大片阴影38例(58.5%);35/47例肺通气功能(74.5%)有不同程度异常,主要表现为小气道功能改变;纤维支气管镜均见病变部位的支气管黏膜允血水肿,可见多少不等的黏性分泌物附着,也可见段支气管通气不畅、管腔开口狭窄等表现.全部患儿均痊愈出院,47例(72.3%)患儿在住院期间复查胸片病灶吸收,其余病例出院后门诊随访4～10周内病灶吸收.13例息儿门诊随访6～9个月,查高分辨率CT(HRCT)可见马赛克灌注征象3例(23.1%)、单侧肺透亮度增加3例(23.1%).结论 支原体肺炎有一定的临床、影像学和内镜特点,了解这些特点有助于支原体肺炎的早期诊断;要重视祛痰剂的使用和呼吸道护理,并重视该病的随访,防治慢性肺疾病的发生.     

儿童重症肺炎支原体肺炎的支气管镜镜下特征分析

目的 探讨儿童重症肺炎支原体性肺炎(severe mycoplasma pneumoniae pneumonia,SMPP)的支气管镜镜下特征,为临床诊治提供参考。方法 选取2020年1月至2021年12月于河北省儿童医院呼吸科住院的SMPP且行支气管镜检查及肺泡灌洗术的168例患儿为研究对象,按照年龄分为婴幼儿组(≤3岁)58例和儿童组(3～≤14岁)110例。比较两组患儿的临床症状、影像学资料,并分析支气管镜镜下特征性改变、临床预后等。统计学方法采用t检验、χ²检验或Fisher确切概率法。结果儿童组与婴幼儿组的发热天数分别为(7.75±2.79)与(5.78±1.77)d、最高体温分别为(39.40±1.15)与(37.91±0.39)℃,儿童组均高于婴幼儿组(χ²值分别为-5.609、-12.323,P值均<0.001);而出现咳痰[30.0%(33/110)与100%(58/58)]、喘息[15.5%(17/110)与77.6%(45/58)]、呼吸困难[10.9%(12/110)与25.9%(15/58)]及呕吐[6.4%(...     

难治性肺炎支原体肺炎支气管镜肺泡灌洗术治疗时机研究

目的 探讨支气管肺泡灌洗术在难治性肺炎支原体肺炎（refractory Mycoplasma pneumoniae pneumonia, RMPP）治疗中的作用及最佳治疗时机。方法　2013年6～12月在中国医科大学附属盛京医院确诊为RMPP的76例患儿,在不同病程时进行了支气管镜肺泡灌洗术。根据其行支气管镜术时病程分为：（1）≤2周组,（2）＞2～3周组,（3）＞3周组。比较分析3组患儿的总热程、肺CT好转情况、支气管镜下表现、实验室生化指标及住院天数。 结果　（1）总热程：病程≤2周组为（13.9±3.8） d, ＞2～3周组为（14.1±5.0） d,＞3周组为（20.0±8.4） d,３组比较,差异具有统计学意义。（2）肺CT改变：根据术后1周及1个月数据分析,3组患儿在术后1周复查肺CT,其完全吸收率分别为14.3%,5.4%,0;部分吸收率分别为85.7%,75.8%,76.0%;未改变率分别为0,18.9%,24.0%。1个月后复查肺CT,完全吸收率分别为41.4%,26.3%,11.3%;部分吸收率分别为71.4%,65.7%,75.1%;未改变率分别为0,7.9%,13.6%。（3）支气管镜下改变：对支气管镜下黏膜/支气管壁改变及管腔进行统计分析,可以发现RMPP患儿支气管镜下黏膜多表现为白色被膜覆盖、黏膜糜烂、黏膜粗糙改变;病程＞3周组,管腔扩张、管腔狭窄、管腔闭锁以及坏死物质栓塞明显高于其他2组。结论 在儿童RMPP治疗中,及早进行纤维支气管镜辅助治疗有助于缩短发热时间,促进肺CT好转。肺炎支原体感染时间越长,支气管壁及管腔出现管腔扩张、管腔狭窄、管腔闭锁以及坏死物质栓塞概率增大。     

肺炎支原体肺炎临床及影像学特点

肺炎支原体(MP)是儿童社区获得性肺炎的常见病原体。尽管儿童肺炎支原体肺炎(MMP)的临床及影像学表现特异性不强,但婴幼儿和年长儿的MMP仍有着各自的特点,年长儿容易出现顽固性刺激性干咳、肺部体征不明显、肺部影像学主要表现为肺段或肺叶的实变影,且以单侧受累为主;婴幼儿出现咳嗽、喘息,影像学更多表现为斑片状密度增高影或间质性肺炎改变,双肺均可受累。部分患儿可发生肺外器官损害,常受累的系统包括消化系统、神经系统、肌肉系统和血液系统。随着MMP的发病率逐年增高,重症MPP、难治性MPP及耐药性MPP的病例数也随之增多,造成部分病例遗留支气管扩张、闭塞性细支气管炎、肺不张等后遗症。热程10 d、合并中至大量胸腔积液、右上肺病变、肺部大片状阴影、肺外多系统损害为MPP发生后遗症的临床危险因素。     

不同年龄组的肺炎支原体肺炎临床对比

为探讨婴幼儿与儿童支原体肺炎（MP）临床表现的差别，我们观察了1996年1月至12月住院病人中，符合MP肺炎诊断标准的124例，现报道如下。对象与方法一、对象观察组系我科1996年1月一12月住院的肺炎患儿，经常规支原体抗原、抗体测定，抗原或抗体阳性者［‘·2］结合临床表现及x     

小儿肺炎支原体肺炎临床特点分析

目的 分析小儿肺炎支原体肺炎的临床特点.方法 以2005年1月至2006年1月收治的80例肺炎支原体肺炎患儿为对象,分析其临床特点并总结诊断和治疗方法.结果 肺炎支原体肺炎主要临床特点为顽固性咳嗽、肺部改变,一部分可出现肺外并发症,红霉素治疗有效.结论 肺炎支原体肺炎病程时间长,经合理治疗可治愈.     

电子支气管镜诊治儿童难治性肺炎支原体肺炎临床研究

目的探讨儿童难治性肺炎支原体肺炎(RMPP)电子支气管镜镜下常见形态学改变及肺泡灌洗液细胞学成分特点,观察支气管镜介入治疗儿童RMPP的疗效。方法选择2012年5月至2013年5月在河北省唐山市妇幼保健院住院治疗的90例RMPP患儿作为研究对象,其中行支气管肺泡灌洗组60例,未灌洗组30例。以同期行支气管异物取出术后4周进行支气管镜复查的22例患儿为对照组。回顾分析60例RMPP电子支气管镜下常见形态学改变及肺泡灌洗液细胞学成分特点;比较灌洗组与未灌洗组患儿临床疗效及转归。结果灌洗组患儿镜下均见病变部位支气管黏膜肿胀充血,伴多少不等的黏性分泌物,且其中可见糜烂、剥脱、形成痰栓、炎性狭窄、纵行皱襞、形成塑形、段支气管通气不良、管壁黏膜小结节样突起等改变,肺泡灌洗液细胞学成分分析结果显示,与对照组相比,RMPP患儿细胞总数上升(P0.05),其中以中性粒细胞上升为主(P0.05)。灌洗组痊愈率(95.0%)显著高于未灌洗组(53.3%),灌洗组患儿肺部口罗音出现及消失早,影像学改变恢复好,且较未灌洗组恢复快(P0.05)。结论对于RMPP合并肺不张者,早期应用支气管镜行支气管肺泡灌洗治疗,能促进肺复张,改善预后,减少后遗症的发生。     

阿奇霉素治疗重症支原体肺炎临床评价

我科采用国产阿奇霉素治疗小儿重症支原体肺炎 12 6例 ,观察其临床疗效及安全性 ,现总结如下。资料与方法一、病例选择　 1997年 1月～ 2 0 0 1年 12月确诊的小儿重症支原体肺炎 12 6例 ,均为住院患儿 ,符合《儿科学》制定小儿重症肺炎的诊断标准[1] 。男 81例 ,女 45例 ;年龄 6±3.1岁。临床表现 :持续发热 12 1例 ,体温 39± 0 .85℃ ,咳嗽12 4例 ,气喘、呼吸困难 71例 ,肺部可闻及干湿罗音 12 4例。实验室检查 :血ＷＢＣ <10× 10 9/Ｌ 10 5例 ,>10× 10 9/Ｌ 2 1例。血沉 (2 0～ 41)ｍｍ/1ｈ 76例 ,>41ｍｍ/1ｈ 2 6例 ,肝功能ＡＬＴ <40…     

儿童肺炎支原体肺炎细菌性肺炎所致塑型性支气管炎15例临床分析

目的 分析儿童肺炎支原体肺炎和（或）细菌性肺炎所致塑型性支气管炎的临床特点。方法 回顾性收集2007年1月至2010年3月在首都医科大学附属北京儿童医院诊断为塑型性支气管炎患儿的临床资料。依据其感染病原分为肺炎支原体肺炎组、肺炎支原体肺炎合并细菌感染组和细菌性肺炎组。分析3组患儿临床表现（发热、咳嗽、肺部体征、发热峰值及发热持续时间等）、实验室检查（WBC、CRP、转氨酶和病原培养等）、胸部CT、支气管镜所见气道黏膜损害、支气管塑型分泌物栓病理学检查和治疗情况。结果 15例塑型性支气管炎患儿进入分析,年龄2~15岁。肺炎支原体肺炎组5例,肺炎支原体肺炎合并细菌感染组6例,细菌性肺炎组4例。3组患儿均急性起病,均以发热和咳嗽为主要表现入院。①肺炎支原体肺炎组均无急性呼吸窘迫和肺外阳性体征;肺炎支原体肺炎合并细菌感染组需呼吸支持者和伴肺外阳性体征者均为1/6例;细菌性肺炎组需呼吸支持者和伴肺外阳性体征者均为3/4例。②3组胸部CT检查均提示单侧或双侧肺实变,肺不张和胸腔积液肺炎支原体肺炎组分别为1/5例和3/5例,肺炎支原体肺炎合并细菌感染组分别为3/6例和5/6例,细菌性肺炎组分别为3/4例和1/4例。③3组支气管镜检查均可见气道黏膜充血和肿胀,但程度和范围以肺炎支原体肺炎合并细菌感染组和细菌性肺炎组为著;气道黏膜局部损害以肺炎支原体肺炎合并细菌感染组为著,其中2例伴支气管通气不良,有远端支气管闭塞可能。④3组支气管镜检查均有支气管树样塑型分泌物栓栓取出,病理组织学分型均为Ⅰ型。结论 与细菌性肺炎相比,肺炎支原体肺炎在全身炎症反应较轻时即可发生塑型性支气管炎。肺炎支原体肺炎所致塑型性支气管炎的气道黏膜损害较轻,支气管塑型分泌物栓较短,应及时行支气管镜检查以协助诊治。     

肺炎支原体肺炎闭塞性支气管炎1 例报告并文献复习

目的探讨肺炎支原体肺炎(MPP)闭塞性支气管炎的临床特点。方法回顾分析1例MPP闭塞性支气管炎患儿的临床资料,并复习相关文献,总结MPP继发闭塞性支气管炎的临床、影像学及支气管镜下特点。结果 4岁男童,以重症MPP 1月余后气促、活动不耐受为主要临床表现,体检发现左侧胸廓塌陷,左肺呼吸音低。肺部影像学示纵隔心影左移,左肺下叶不张,左肺下叶各段支气管扩张,右肺马赛克灌注征。支气管镜下见左上舌段、左下前外基底段亚支闭塞。经2次支气管镜球囊扩张、支气管肺泡灌洗及布地奈德雾化吸入等治疗,半年后胸部CT示部分肺复张。检索到19篇文献,72例患儿,其中有MPP病史49例。在MPP后1～2个月内逐渐出现气促、喘息、活动不耐受等表现,体格检查多可在患侧肺闻及支气管呼吸音,影像学则以持续性肺实变或肺不张为特点,通过阿奇霉素序贯联合糖皮质激素及支气管镜等治疗,随访17例,8例有所改善。结论重症MPP后出现气促、喘息、活动耐量下降等表现,影像检查提示单侧肺不张,应警惕闭塞性支气管炎,早期支气管镜诊治可能对改善预后有一定积极作用。     

纤维支气管镜对儿童难治性肺炎支原体肺炎的诊断治疗价值

肺炎支原体是儿童社区获得性肺炎主要病原体之一, 近年来, 难治性肺炎支原体肺炎发病率越来越高,儿童用药较为有限。纤维支气管镜在儿童难治性肺炎支气管肺炎的诊断及治疗方面有重要作用。该文从支气管镜下气管内膜病变、 灌洗液病原分析、 细胞因子分析、 支气管肺泡灌洗术、 气道清理及局部注药治疗等方面来阐述纤维支气管镜对儿童难治性肺炎支原体肺炎的诊断及治疗价值。