腹腔镜胰十二指肠切除术行前入路静脉优先联合右后入路动脉优先切除钩突35例分析

目的 探讨前入路静脉优先联合右后入路动脉优先切除钩突在腹腔镜胰十二指肠切除术中的应用及临床经验。方法 回顾性分析福建医科大学附属协和医院基本外科自2017年3月至10月35例壶腹周围肿瘤施行腹腔镜胰十二指肠切除术的病人临床资料。结果 所有病人手术均成功,1例因肿瘤与门静脉-肠系膜上静脉紧密粘连取辅助切口分离血管粘连。平均标本切除时间（125.6±21.3）min,平均出血量 （150.0±34.6） mL。术后并发症主要包括：胰瘘5例（B级）, 胆瘘1例, 腹腔感染3例,腹腔出血1例,胃排空延迟1例。术后平均住院时间（12.9±3.2）d。结论 在腹腔镜胰十二指肠切除术中,采用前入路静脉优先联合右后入路动脉优先切除钩突是安全可行的。     

动脉优先入路在胰十二指肠切除术中的技术要点

目的 探讨在胰十二指肠切除术中利用动脉优先入路（artery first approach）早期探查肠系膜上动脉（SMA）和腹腔干以判断肿瘤可切除性,并完成以SMA及腹腔干为轴的右侧神经及淋巴组织的完全切除的技术要点。方法 回顾性分析笔者所在医院胰腺外科中心2010年9月至2013年12月期间27例实施动脉优先入路胰十二指肠切除术患者的临床资料。结果 27例患者术前均疑诊为“胰头癌”,且术前CT判断均为交界性可切除者。8例行内引流手术,2例行全胰切除术,17例行胰十二指肠切除术;其中5例行联合门静脉（PV）/肠系膜上静脉（SMV）切除,1例行肝总动脉切除,2例行扩大右侧胰腺切除术。手术时间（281.28±78.53） min （133～354 min）,术中出血（352±537） mL （189～1 352 mL）。无术后死亡,无因并发症再次手术者。结论 动脉优先入路适合于术前判断为交界可切除病例,具体的入路方式需根据肿瘤位置以及侵犯情况灵活采用。     

动脉优先入路在胰头癌行胰十二指肠切除术中的应用

目的探讨＂动脉优先＂入路在胰头癌行胰十二指肠切除术中的应用范围和技巧。方法先探查肠系膜上动脉（SMA）判断可切除性后,完成以SMA、腹腔干为轴的右侧神经、淋巴组织的完全切除。结果 6例患者中,2例从右侧入路、3例从左后方入路、1例从前方入路完成SMA探查,其中2例行内引流术,另4例完成保留幽门胰十二指肠切除术（PPPD）。术后除2例患者胃排空障碍外,无出血、胰瘘、腹泻等并发症。结论 ＂动脉优先＂入路具有上述理论优势,同时不增加并发症发生率,但其在切缘、预后方面的优势则还需进一步临床验证。     

经肠系膜上动脉右后入路联合钩突优先腹腔镜胰十二指肠切除术的初步探索和体会

目的 探讨经肠系膜上动脉（superior mesenteric artery,SMA）右后入路联合钩突优先在腹腔镜胰十二指肠切除术（laparoscopic pancreaticoduodenectomy,LPD）中的安全性和可行性。方法 对2022年12月至2023年5月期间重庆医科大学附属第二医院收治的5例行经SMA右后入路联合钩突优先的LPD患者的临床资料进行回顾性分析。结果 5例经SMA右后入路联合钩突优先的LPD手术均顺利完成。手术时间为（366±51）min，术中出血量为（140±42）mL，术后住院时间为（11±2）d。术后病理回示均达到R0切除，5例患者均未出现胃肠瘘、胆汁漏，无明显胃瘫，2例出现生化瘘，术后随访时间为（7±2）月，随访期间均未出现复发。结论 经SMA右后入路联合钩突优先的LPD是一种安全、可行的手术方式，尤其适用于无明显血管浸润且直径≤2 cm的肿瘤。     

胰头部动脉优先离断在根治性胰十二指肠切除术中的运用

目的探讨胰头部动脉优先离断在肠系膜上静脉或门静脉受侵犯的胰头部恶性肿瘤行根治性胰十二指肠切除术中的运用价值。方法回顾性分析2012年1月至2013年5月华中科技大学同济医学院附属同济医院完成的58例胰头部恶性肿瘤行根治性胰十二指肠切除术患者的临床资料。58例患者术前薄层CT检查均显示肠系膜上静脉或门静脉受侵犯或受压,均行胰头部动脉优先离断的根治性胰十二指肠切除术,即在处理胰头部静脉血管之前优先离断胰头部的所有动脉供血,即三大动脉血管的分支,主要步骤包括：在十二指肠水平部或横结肠系膜根部暴露和悬吊肠系膜上动、静脉;解剖肝总动脉从而离断胃十二指肠动脉和胃右动脉,同时沿肝总动脉根部解剖腹腔动脉干上方;离断胰腺和脾动脉的胰头分支;沿暴露的肠系膜上动脉前方、右侧和后方解剖,完全离断胰头钩突部与肠系膜上动脉和腹腔动脉干间的神经结缔组织,与腹腔动脉干的上方贯通,此时可清楚地显示腹主动脉前方;最后通过预置的静脉血管阻断带安全剥离、切除或重建肠系膜上静脉或门静脉,完整切除肿瘤。结果术前影像学检查判断局部肿瘤可切除患者37例,可能切除患者21例。58例患者均顺利施行胰头部动脉优先离断的根治性胰十二指肠切除术,手术时间为4．5～8．1h,术中出血量为200—900mL,术中及术后胰腺钩突部无出血。行肠系膜上静脉侧壁部分切除修补术21例,肠系膜上静脉受累段切除端端吻合术10例,血管受压迫成功将肿瘤从血管上剥离行标准的胰十二指肠切除术27例。术后患者出血、胰液漏和胆汁漏的发生率分别为5．2％（3／58）、6．9％（4／58）和1．7％（1／58）。围手术期无患者死亡。结论胰头部动脉优先离断方式能保障肠系膜上静脉或门静脉受侵犯或受压的胰头部恶性肿瘤行根治性胰十二指肠切除术的安全性,减少术中出血。     

完全腹腔镜“下入路,钩突优先,动脉先行”胰十二指肠切除术的临床应用

目的探讨腹腔镜"下入路,钩突优先,动脉先行"胰十二指肠切除的临床效果。方法 2017年4～12月完成30例"下入路,钩突优先,动脉先行"的腹腔镜胰十二指肠切除,术前诊断为胰头或壶腹部肿瘤。1例有肠系膜上静脉侵犯,腹腔镜下切除肠系膜上静脉2 cm,静脉端端吻合,其余29例无动静脉侵犯或远处转移。在横结肠系膜无血管区打开结肠系膜,做扩大的Kocher切口达Treitz韧带右侧,找到肠系膜上动脉,骨骼化肠系膜上动脉,使其与胰腺钩突离断,悬吊肠系膜上静脉,完全离断胰腺钩突与肠系膜上静脉之间的交通支。结果 30例完全腹腔镜下完成胰十二指肠切除,手术时间(4.3±1.5)h,术中出血(330±75)ml,术后发生A级生化漏8例,B级胰漏2例,淋巴漏5例。术后病理回报,胰腺或壶腹部周围恶性肿瘤26例,良性肿瘤4例。术后住院时间(16.3±7.2)d。结论腹腔镜"下入路,钩突优先,动脉先行"胰十二指肠切除术,手术安全性高,可以完整切除胰腺钩突及肠系膜上动脉周围淋巴结和神经,适合推广。     

肠系膜上静脉-门静脉序贯式径路在腹腔镜胰十二指肠切除术中的应用

目的 探讨腹腔镜胰十二指肠切除术安全快捷的手术入路。方法 回顾总结我院6例腹腔镜胰十二指肠切除术的手术方法和临床资料,分析肠系膜上静脉-门静脉序贯式径路在腹腔镜胰十二指肠切除术中的应用。结果 6例患者均顺利完成手术。手术时间390～630min,术中出血量150～800mL。术后病理：所有标本切缘均阴性;肿瘤直径1.8～3.0 cm;清扫淋巴结7～30枚,平均16.7枚。结论 肠系膜上静脉-门静脉序贯式径路能有效地进行探查、分离及淋巴结的清扫,可作为腹腔镜胰十二指肠切除术中安全快捷的手术入路。     

以肠系膜上静脉为标识中线入路法在右半结肠联合胰十二指肠切除术中的应用

目的探讨以肠系膜上静脉为标识的中线入路法在右半结肠联合胰十二指肠切除术中的安全性与有效性。方法回顾性分析2016年1月至2019年7月河南省肿瘤医院普外科采取以肠系膜上静脉为标识的中线人路法行肝曲结肠癌(T4b)右半结肠联合胰十二指肠切除术13例患者的临床病理资料,以肠系膜上静脉为标识向上延伸作为肿瘤切除的内侧界。结果本组13例患者均顺利完成手术。平均手术时间(249±27)min,平均术中出血量(442±129)ml,平均清扫淋巴结(20±4)枚。术后发生胰漏2例,胃瘫1例,无吻合口狭窄、腹腔感染、肠梗阻、肠系膜损伤等并发症。术后平均住院时间(23.2±9.4)d。结论以肠系膜上静脉为标识中线人路法行右半结肠联合胰十二指肠切除术符合无瘤原则和结肠系膜完整切除原则,并且安全、可行。     

动脉优先入路联合根治性顺行模块化胰脾切除术在胰体尾癌联合多脏器切除术中的应用

目的 探讨动脉优先入路联合根治性顺行模块化胰脾切除术在胰体尾癌联合多脏器切除术中的应用价值。方法 2014年12月～2022年1月我院施行胰体尾癌联合多脏器切除的病人12例，术前依据CT或者MRI平扫+增强进行评估，术中采用动脉优先入路联合根治性顺行模块化胰脾切除术，同时联合多脏器切除漏。结果 所有病人均顺利完成手术，无围手术期死亡。手术时间(375±43)分钟，术中出血量(280±40)ml。术后病理检查提示所有标本切缘均为阴性，神经均受累，清扫淋巴结(23±6)枚，12例中10例出现淋巴结转移。术后并发症发生率50%,其中A级胰漏3例，无B、C级胰漏，胃排空障碍1例，淋巴漏1例，粘连性肠梗阻1例，均采取保守治疗治愈。无结肠吻合口漏和肾皮质危象发生。全组病人均痊愈出院，平均住院18.6天。结论 采用动脉优先入路联合根治性顺行模块化胰脾切除术，施行胰体尾癌联合多脏器切除，保证了肿瘤的根治性切除，术中出血少，安全可行。     

结肠下区动脉入路联合门静脉肠系膜上静脉切除治疗胰头癌的临床观察研究

目的：探讨结肠下区动脉入路联合门静脉肠系膜上静脉切除治疗胰头癌的应用价值。方法：采用回顾性描述性研 究方法。收集 2015 年 6 月至 2018 年 3 月清华大学附属北京清华长庚医院收治的胰头癌患者的临床病理资料。分三组包括 常规入路的手术方式联合门静脉肠系膜上静脉（SMPV）切除 (15 例）,结肠下区动脉入路方式无 SMPV 切除（19 例）,以及结肠下区动脉入路方式联合 SMPV 切除（16 例）,比较手术中情况,术后情况以及随访情况。采用电话和门诊方式进行随访,了解患者生存率。结果：所有患者均顺利完成手术,没有围手术期死亡。常规入路组手术时间（381.33±39.39）min 较动 脉入路组（436.32±37.09）min 和复杂手术组（458.44±45.05）min 缩短;动脉入路组术中出血量（452.63±97.97）mL较常规入路组（610.00±139.28）mL 和复杂手术组（578.13±111.76）mL 明显减少;常规入路组顽固性腹泻（0 例）较动 脉入路组（5 例）和复杂手术组（4 例）明显降低（P ＜ 0.05）;其余并发症和病理结果比较无明显差异;常规入路组中位 生存时间 19 月,动脉入路组为 24 月,复杂手术组为 23 月,三组间比较没有差异。结论：结肠下区动脉入路联合门静脉肠 系膜上静脉切除是安全可行的,可以作为胰头癌的手术治疗首选术式。     

肠系膜上动脉路径在胰十二指肠切除及合并血管切除术中的应用

目的：探讨经肠系膜上动脉途径行胰头十二指肠切除及合并血管切除的可行性及优劣。 方法：2012年9月—2014年2月采用肠系膜上动脉旁路径的方法实施胰头十二指肠切除术治疗胰头癌及壶腹周围癌16例,其中实施门静脉、肠系膜上静脉切除重建手术5例。患者均首先显露、游离肠系膜上动、静脉并清除其周围的神经淋巴组织,再打通胰后隧道并切断胰腺颈部,最后切除胰腺钩突或被侵犯的门静脉、肠系膜上静脉。 结果：15例术后顺利恢复后出院,1例术后出现肾功能衰竭、肺部感染,放弃治疗自动出院。术中平均出血量为470 mL,平均手术时间4.5 h,无手术中及术后死亡。5例术后出现胰瘘等并发症,均经保守治疗后痊愈。切缘病理检查均阴性,淋巴结及后腹膜神经、淋巴组织阳性检出率较高。 结论：经肠系膜上动脉途径行胰头十二指肠切除术治疗胰头癌及壶腹周围癌安全可行,并可增加R0切除率。     

扩大胰十二指肠切除术中联合肝动脉、肝固有动脉与髂内静脉切除重建应用的可行性研究

目的探讨在行扩大胰十二指肠切除联合血管切除术中应用肝动脉(HA)或肝固有动脉(PHA)与肠系膜上动脉(SMA)吻合、髂内静脉(IIV)与肠系膜上静脉(SMV)或门静脉(PV)吻合应用的可行性。方法解剖20具成人尸体的HA、PHA、SMA、SMV、PV、左IIV及右IIV,测量各血管长度、血管壁厚度和血管直径;用多层螺旋CT扫描、磁共振血管成像、彩色多普勒、选择性动脉造影检测20例胰头癌患者和本组5例患者的上述血管,并进行比对。根据比对结果,对5例已经发生血管浸润的胰头癌行扩大胰十二指肠切除术,行HA或PHA与SMA、IIV与SMV或PV吻合重建。结果尸体的HA-PHA长度为(5.50±1.50)cm,血管壁厚度为(0.20±0.01)mm,血管直径为(5.02±1.32)mm;SMA长度为(4.00±1.00)cm,血管壁厚度为(0.21±0.01)mm,血管直径为(6.05±1.06)mm。左IIV、右IIV及PV主干或SMV血管直径分别为(11.06±0.16)mm、(11.10±0.13)mm及(11.56±0.20)mm;左IIV、右IIV及PV主干或SMV的管壁厚度分别为(0.10±0.01)mm、(0.10±0.02)mm和(0.10±0.02)mm。活体多层螺旋CT扫描、磁共振血管成像、彩色多普勒、选择性动脉造影显示HA或PHA和SMA管壁厚度及血管直径分别稍比尸体解剖大0.1 mm和0.3 mm,差异均无统计学意义(P>0.05),而HA-PHA的长度比SMA长1～2 cm(P<0.05)。5例行扩大胰十二指肠切除术同时联合HA或PHA和SMA、IIV和PV或SMV切除重建患者的生存期均长于同期姑息性或放弃手术者,无一例发生远期并发症。结论有血管侵犯的胰头癌不是根治术的绝对禁忌证;就本组5例扩大胰十二指肠切除联合血管切除重建的患者比同期发生血管浸润的胰头癌仅施行探查或姑息性手术的33例患者生存时间而言,前者生存时间明显延长;HA或PHA和IIV是最好的自体血管代用材料,没有明显增加术后并发症;熟识尸体局部解剖结构对手术医生有一定的指导性意义。     

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目的 探讨联合切除血管和重建的胰腺癌根治术的适应征和方法。方法 对上来所放行的区域性胰腺切除术,标准胰十二指肠切除术联合肠系膜上静脉切除的７例胰腺癌作一回顾性分析。结果 ２例行区域性胰腺切除术,其中１例联合切除肝动脉,血管端－端吻合,１例联合切作肠系膜上动脉、肠系膜上静脉,行血管间置移植术;５例行标准胰十二指肠切除术,联合肠系膜上静脉切除血管同置移植术。随访８～６０个月,情况良好,无胰腺癌复发,彩     

联合血管切除的胰头癌手术安全性分析及18例手术报道

目的探讨联合血管切除在胰头癌根治术中的作用及其安全性。方法回顾性分析2006年1月-2010年4月我科施行18例联合血管切除的胰十二指肠切除术病例的临床资料。结果门静脉(PV)/肠系膜上静脉(SMV)楔形切除5例,门静脉(PV)/肠系膜上静脉(SMV)部分切除、端端吻合9例,门静脉(SMV)/肠系膜上静脉(PV)部分切除自体血管移植2例,SMV/PV部分切除+肠系膜上动脉(SMA)部分切除2例。手术时间5～9小时;术中出血量50～2000ml;门静脉阻断时间20-45分钟。肿瘤切除类型:R0切除10例、R1切除6例、R2切除2例;术后病理证实有6例血管未受侵犯、6例仅侵犯血管外膜、3例侵犯血管中膜、3例侵犯血管内膜;术后并发症发生率22.2%(4/18),主要并发症有胃潴留(2/18)、胆汁瘘(1/18)、胰瘘(1/18)等,无围手术期死亡。结论与传统的胰十二指肠联合切除术相比,联合血管切除并不会增加术后并发症发生率及死亡率,相反会有助于提高局部较晚期肿瘤的切除率特别是R0切除率,改善病人的生存质量。     

胰腺癌扩大根治术中的血管处理

目的 探讨联合门静脉-肠系膜上静脉切除的胰腺癌扩大根治术的临床意义和手术方法 ,以及术中医源性血管损伤的处理方法 .方法 回顾性分析242例胰腺癌扩大根治术患者临床资料,所有患者分为三组,A组为门静脉/肠系膜上静脉切除组(n=51),B组为术中发生医源性血管损伤组(n=5),C组为未行血管处理组(n=186),比较三个组的手术时间、术中输血量、血管阻断时间、平均住院天数、术后并发症及术后生存分析.结果 三个组手术时间分别为(442.85±102.32)min、(348.62±92.31)min和(315.00±83.43)min,术中平均输血量为(1430.83±1092.43)ml、(1420.22±794.41 ml)和(928.19±571.57)ml,手术时间和术中输血量相比差异有统计学意义(P<0.05),平均住院天数、术后并发症发生率差异无统计学意义(P 0.05).合并门静脉/肠系膜上静脉切除的胰腺腺癌患者术后中位生存期18.4个月,不合并门静脉/肠系膜上静脉切除组的胰腺腺癌患者术后中位生存期16.1个月,生存分析两者无明显差异(P 0.05).51例联合血管切除的患者中,行血管壁部分切除7例,行血管节段切除44例,44例血管节段切除患者中38例行端端吻合,6例行间置移植物,血管切除长度平均(2.92±1.35)cm;5例术中医源性动脉损伤的血管分别为肝动脉1例,肠系膜上动脉1例,腹腔干3例,处理方式为4例行端端吻合,1例行局部修补.结论 积极合理的开展联合门静脉/肠系膜上静脉切除的胰腺癌扩大根治术可以提高手术切除率,改善患者生活质量.由于局部的解剖关系复杂,术中较易发生医源性血管损伤,应引起术者重视并加以正确处理.     

胰头癌联合门静脉区域切除的临床价值

目的探讨胰腺癌联合门静脉区域切除的临床价值,及评价区域切除术中肿瘤侵犯门静脉后以颈内静脉替代门静脉的效果。方法回顾性分析2000年1月-2003年1月间天津医科大学附属肿瘤医院6例行胰头癌联合门静脉切除并用颈内静脉替代门静脉修复的患者的临床资料。结果本组6例行胰头癌联合门静脉切除并用颈内静脉替代门静脉修复,术后病理均证实肿瘤侵犯累及门静脉和／或肠系膜上静脉,术后生存时间17～49个月,平均23．2个月,其中2例存活超过3年,最长的1例术后无瘤生存达4年1个月。结论对于胰头癌局部浸润肠系膜上静脉和／或门静脉,但无远处转移的患者,应积极行手术切除。胰腺癌联合门静脉切除后,行颈内静脉替代门静脉修复是一种有效的方法,可以提高手术切除率,减少术后并发症,延长患者生存期。     

Is pancreaticoduodenectomy with portal vein resection indicated in patients with ductal pancreatic carcinoma?]

Infiltration of the portal vein is almost always regarded as a contraindication for pancreaticoduodenectomy in patients with pancreatic cancer. However, progress in many fields has changed the postoperative situation and mortality of pancreaticoduodenectomy is now below 5%. The aim of the present study was therefore to actually evaluate morbidity, mortality and prognosis of extended pancreaticoduodenectomy combined with protal vein resection for adenocarcinoma of the pancreatic head. Between September 1985 and May 1997 315 patients with a ductal pancreatic carcinoma were treated in our hospital. Resection was possible in 96 cases (partial pancreaticoduodenectomy n = 82, total pancreaticoduodenectomy n = 5, left pancreatic resection n = 9). In 10 cases the portal vein or the mesenteric vein had to be resected. Postoperative complications were seen in 25% of all cases after pancreaticoduodenectomy without portal vein resection and in 20% following extended pancreaticoduodenectomy. The mortality was 5% resp. 0% in both groups. The median survival time of patients after pancreaticoduodenectomy without portal vein resection was 11.9 months (R0 resection: 13.6 months; R1/2 resection 8 months) in contrast to 13.4 months in cases with portal vein resection. In conclusion, these results demonstrate that in special cases of adenocarcinoma of the pancreatic head extended pancreaticoduodenectomy with portal vein resection may be indicated. These patients show a better prognosis than those after palliative procedures. Morbidity and mortality of pancreaticoduodenectomy with portal vein resection is not higher as compared to pancreaticoduodenectomy alone.     

联合血管切除重建的胰腺癌根治术对胰腺癌患者并发症发生率及生存质量的影响

目的评价联合血管切除重建的胰腺癌根治术对胰腺癌患者并发症发生率及生存质量的影响。 方法回顾性分析2015年5月至2018年5月接受胰腺癌根治术的145例胰腺癌患者临床资料，依据术中是否应用血管切除重建分为A组(无血管切除，n＝77)、B组(静脉切除，n＝58)、C组(动脉切除，n＝10)三组。采用SPSS 24.0软件进行数据处理，手术相关指标、生存质量评分以( ±s)表示，组间比较通过t检验，多组间比较通过单因素方差分析；并发症发生率采用χ²检验，P<0.05为差异有统计学意义。 结果C组手术时间、术中出血量、输血率及并发症发生率>B组>A组(P<0.05)；三组术后6个月健康状况调查简表(SF－36)、Karnofsly体力状况评分标准(KPS)评分均比术前升高(P<0.05)，三组差异无统计学意义(P>0.05)；三组术中均无死亡病例，A组、B组及C组中位生存时间分别为(16.2±1.5)个月、(15.3±1.2)个月、(14.2±1.9)个月，差异无统计学意义(P>0.05)。 结论针对侵犯肠系膜上动脉、肠系膜上静脉及门静脉等血管的胰腺癌患者，若符合手术指征可在术中联合血管切除重建，虽会增加出血量及并发症，但可获得与无血管侵犯患者相近的预后。