国内外经典慢性病管理模式对我国农村地区慢性病管理的启示

慢性病已经成为严重影响居民健康的重大公共卫生问题，随着我国人口老龄化的加剧，慢性病患病形势更加严峻，给慢性病管理带来了巨大挑战。农村基层是我国慢性病管理的薄弱环节，做好农村基层慢性病管理有助于实现"健康中国"战略和"乡村振兴"战略。本文主要介绍了3种国外经典慢性病管理模式（慢性病照护模式、创新型慢性病照护框架、慢性病自我管理计划模式）和3种国内经典慢性病管理模式（慢性病自我管理模式、社区全科慢性病健康管理模式、厦门"三师共管"慢性病管理模式），并从特点、服务提供方、优缺点等方面对各管理模式进行比较，在此基础上从人才队伍建设、多部门合作、政府责任、自我管理4个方面提出完善我国农村地区慢性病管理的对策建议。     

养老机构慢性病管理模式的探讨

由医务人员、养老护理员、娱乐员三方共同参与，对养老机构367位老人做全面健康管理。使老人对高血压、糖尿病的相关知识知晓率明显提高；对164例高血压病者管理率达到100％，高血压控制率由入住时48．8％提高至93．9％，38例糖尿病者92．1％血糖控制在正常。提示养老机构慢性病由医务人员、养老护理员、娱乐员共同参与的管理模式，切实有效，值得推广。     

基于全程管理的“互联网+”慢性病管理模式

介绍了主流的慢性病管理模式,梳理了传统慢性病管理模式和“互联网+”慢性病管理模式的弊端,结合“互联网+”慢性病管理的研究及实践提出了基于全程管理的“互联网+”慢性病管理模式,并对其内涵进行了探讨,以更好地服务用户。     

我国社区慢性病管理进展

随着人类科技的日益进展,经济的逐步发达,加之人民生活水平的提高和人口老龄化进程的加快,我国疾病谱、死因谱发生了重大的变化,慢性非传染性疾病的患病和死亡持续上升,已成为我国重要的公共卫生问题。如不采取控制措施,慢性病将给我国居民健康带来重要威胁。慢性病死亡主要发生在低收入和中低收入国家[1]。因此,我国慢性非传染性疾病防治工作也日益受到社会各界的关注和重视。     

瑞典慢性病患者就医模式及对我国的启示

通过分析瑞典慢性病患者就医模式,借鉴其复诊便捷、病患信息共享等先进经验,结合我国基本国情,提出分步推行社区首诊制、加快全科人才建设、强化基层卫生服务能力及利用网络技术推动信息共享等措施,完善我国慢性病管理模式,推进分级诊疗实践。     

健康促进诊疗管理模式对社区慢性病的干预效果

目的 探讨应用健康促进诊疗管理模式对社区慢性病患者进行干预的效果,为今后开展社区慢性病的防治提供经验.方法 在社区选取1 096例慢性病患者,对其实施慢性病健康促进诊疗管理,主要包括健康干预、诊疗管理和随访管理.结果 干预后患者的体质指数、血压、血糖、血脂的达标率和健康知识知晓率及用药依从率、非药物治疗依从率分别为68.3%、47.0%、43.8%、60.7%、91.5%、89.0%、77.6%,与干预前(分别为56.4%、23.0%、20.1%、51.2%、45.7%、58.6%和49.5%)比较差异均有统计学意义(P＜0.01).结论 利用健康促进诊疗管理模式对社区慢性病患者进行干预,可以提高社区慢性病综合防治的效果.     

社区慢性病管理模式在老年高血压患者管理中的应用效果研究

目的：探讨在老年高血压患者管理中实施社区慢性病管理模式的效果。方法：选取2021年1月-2022年1月丰台社区卫生服务中心收治的94例老年高血压患者为研究对象,按随机数字表法分为参照组与研究组,各47例。参照组采取常规管理模式,研究组采用社区慢性病管理模式。比较两组患者的血压水平、生活质量及护理满意度。结果：干预后,两组收缩压、舒张压水平均低于干预前,且研究组收缩压、舒张压水平均低于参照组,差异有统计学意义(P<0.05);研究组患者精力、情感健康、情感职能、生理功能、生理职能、躯体疼痛、社会功能以及一般健康状况评分均高于参照组,差异有统计学意义(P<0.05);研究组护理满意度高于参照组,差异有统计学意义(P<0.05)。结论：对老年高血压患者实施社区慢性病管理的效果显著,能有效控制患者血压,改善其生活质量,提高其护理满意度,具备临床推广价值。     

澳大利亚慢性病管理计划及其对中国的启示

慢性病已经成为最主要的疾病负担,也是全球初级卫生保健和预防工作的重点。慢性病管理在改善患者健康结局、提高患者生活质量上发挥重要作用。本文通过实地学习和文献研究,介绍澳大利亚两种全科医学慢性病管理计划,即全科医生为慢性病患者提供的综合服务计划（GPMP）和全科医生对慢性病管理服务进行团队式协调（TCAs）。并与我国慢性病管理情况进行比较,提出我国应该从建立优质的全科团队,因地制宜地选择慢性病管理模式,发展“互联网+”技术,为慢性病管理提供技术支持等方面改进,不断探索符合我国国情的慢性病管理模式。     

慢性病管理研究进展

随着经济、社会的快速发展,慢性病患病率、病死率逐年升高。本文参阅了国内外有关慢性病管理的最新研究文献,对慢性病管理的概念、意义、对象及国内外慢性病管理研究进展进行了综述,同时对我国未来慢性病管理模式进行了展望,提出:以社区为依托,综合性三级甲等医院全科医疗科联合各专科及基层医院对慢性病进行持续、综合性的管理,有利于提高社区全科医生规范化管理慢性病的水平,有利于提高慢性病的知晓率和控制率。     

提高全科医生在慢性病早期诊断和管理中的地位和作用——以慢性阻塞性肺疾病为例

慢性阻塞性肺疾病是临床常见病、多发病之一。目前我国慢性阻塞性肺疾病患者数量接近1亿,成为继高血压、糖尿病之后另一疾病负担重大的慢性疾病,但与高血压、糖尿病管理规模和管理水平相比,慢性阻塞性肺疾病的早期诊断和规范化诊治水平较低,且尚未得到患者、医生及政府足够重视。全科医生在慢性阻塞性肺疾病的防控、管理尤其是慢性阻塞性肺疾病的早期筛查、稳定期患者管理及肺康复中发挥着重要作用,建立医院-社区-家庭慢性阻塞性肺疾病防控模式、开展专科-全科医生之间的分级诊疗及基层医疗机构慢性阻塞性肺疾病规范防控迫在眉睫。本文以慢性阻塞性肺疾病为例,就全科医生在慢性病早期诊断和管理中的作用进行了探讨。     

健康管理在慢性非传染性疾病管理中的应用

对慢性非传染性疾病(慢病)进行健康管理,不仅可以提高病人的生活质量而且可以降低医疗费用。目前,国内外已经大规模地开展了对慢病的健康管理的相关研究。现将相关研究从以下几个方面进行综述:健康管理的起源、定义及其在慢病中的实践研究与效果的评价。     

慢性肾脏病患者的随访管理模式初探

目的探索慢性肾脏病（CKD）患者的随访管理方法,并进行效果评价。方法2011年8月成立CKD随访管理中心;合理进行人员配置,组建以肾科医生、肾脏专科护士和营养师为核心的随访团队,明确岗位职责;优化随访流程;开展多样化的健康指导及全面收集患者资料并存档。结果截止2012年11月底,CKD建档病例数共705例,回访率100％,门诊量：复诊10～30个／d,建档3～5个／d,健康教育2—3个／d。结论随访是提高患者疾病自我管理能力,预防和延缓CKD进展的有效途径。而规范的管理、合理的人员配置、优化的随访流程、全面的随访内容和多样化的健康教育是随访有效的重要保证。     

信息化基础的慢性病“三位一体”管理模式的应用研究

目的探索和实践信息化基础的社区卫生服务机构-疾病预防控制中心-综合医疗机构的"三位一体"的慢性病综合管理模式。方法回顾性总结和分析2007—2010年全区社区卫生服务中心、二级以上综合医疗机构、区疾病预防控制中心,应用信息化基础的慢性病"三位一体"管理模式对高血压、糖尿病、常见肿瘤等的管理情况。结果应用信息化基础的慢性病"三位一体"管理模式后,慢性病的管理数量明显增长,随访方式转变为临床预防的充分结合,心脑血管疾病的发病率降低,糖尿病前期、糖尿病和常见肿瘤的早发现率提高。结论倡导信息化基础的慢性病"三位一体"综合管理模式,有助于形成慢性病预防-诊治-康复无缝隙的全程干预和有针对性的人群分类管理,实现慢性病早发现,降低远期发病率,减少并发症。     

系统动力学方法在慢性病管理中的应用

目的 探索系统动力学理论与方法应用于我国慢性病管理评价的可行性,构建慢性病健康管理机制与评价的系统动力学逻辑模型.方法 运用文献分析、系统思考和系统动力学建模方法分析糖尿病自然进程与糖尿病管理机制及其效应之间的逻辑关系,构建系统动力学逻辑模型.结果 初步构建了糖尿病管理机制系统动力学逻辑模型.结论 系统动力学理论和方法...     

天津市以社区为基础开展慢性病控制管理的策略

社区干预是降低居民慢性病发病率和死亡率的重要途径。天津市通过建立和完善慢性病监测体系、创新慢性病预防控制工作模式、培养慢性病防治队伍、建立慢性非传染病综合防治示范社区等手段,坚持以社区为基础开展慢性病控制管理,为天津以至全国的慢性病控制提供了真实可靠的数据资料和值得借鉴的宝贵经验。     

社区慢性病主动预约健康管理模式对原发性高血压病的管理效果研究

背景　慢性病已经成为威胁中国人健康的头号疾病,其造成的死亡人数占每年1 030万死亡人数的80%。如果不加以控制,其治疗产生的直接成本和由于丧失劳动力、健康损失造成的经济成本会加重个人、企业政府的负担。目的　研究慢性病主动预约健康管理模式对原发性高血压病的管理效果,推进家庭医生签约工作。方法　2017年3月随机选取成都市武侯区晋阳社区卫生服务中心在管的450例签约原发性高血压病患者作为试验组;在武侯区其他家社区卫生服务中心采用分层抽样方法选取在管的签约原发性高血压病患者450例作为对照组。试验组针对不同病情分级分层患者制定相应主动预约健康管理干预方案,对照组按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》高血压随访管理规范要求进行常规管理。干预期为2017年4月-2018年4月。采用自制的调查问卷通过前后及平行对照评估慢性病管理效果。调查问卷内容包括基本资料（性别、年龄、医保、文化程度、病程、并发症）、慢性病管理质量（血压控制率、慢性病近两周医疗费用）、患者满意度和医务人员工作效率（患者上午时段就诊率、门诊接诊平均耗时、近1个月内患者就诊次数）。结果　试验组干预前血压控制率低于干预后,慢性病近两周医疗费用高于干预后,慢性病管理服务满意度、签约服务满意度低于干预后,患者上午时段就诊率、门诊接诊平均耗时及近1个月内患者就诊次数高于干预后（P<0.05）;对照组干预前慢性病管理满意度、签约服务满意度低于干预后（P<0.05）。干预后试验组血压控制率高于对照组,患者上午时段就诊率及门诊接诊平均耗时低于对照组（P<0.05）。结论　慢性病主动预约健康管理模式可提高血压控制率、患者满意度及医务人员工作效率,缩短门诊接诊平均耗时。     

大型公立医院慢性非传染性疾病管理研究现状和思考

慢性非传染性疾病(简称慢性病)管理是促进人们健康的重要措施,优化和提高慢性病管理质量也是新医改重要的举措之一。大型公立医院具有集中的技术和人才优势,应充分利用大型公立医院平台,结合大型医院大数据发展优势,以学术性全科医学发展为核心,探索建立大型公立医院在慢性病管理中的地位和价值,促进我国慢性病管理质量和效率的提高。