严格规范病案归档要求是提高病历质量的保证

病历是医疗工作的全面记录，客观地反映疾病诊断、治疗及转归的全过程。在现代医院管理中，病历作为医疗活动信息的主要载体，不仅是医疗、教学、科研的第一手资料，而且也是综合评价医院医疗质量、技术水平、管理水平的依据。发生医疗事故争议时，病历是举证的法律书证，是判定责任的重要证据之一。医疗保险医药费报销，也以病案记录为重要依据。病历属于医药卫生科技档案。是国家档案的重要组成部分。因此，严格规范病案归档要求是提高病历质量的保证。江苏省卫生厅2002年12月编写的《病历书写规范》（以下简称《规范》），为医务人员提供了病历书写标准．也为病案归档提供了质量要求。     

浅谈提高病历书写质量的几点认识

病历是医务人员对病人患病经过和治疗情况所作的字记录，是医生诊断和治疗疾病的依据，是医学科学研究的很有价值的资料；在书写的过程中应当客观、真实、准确、及时、完整；作为医疗工作，加强病历书写的质量是保证医疗安全的前提，以减少医患纠纷的发生，医生应从病历书写基本点入手，避免诸多被动因素。     

计算机书写和打印病历存在问题的管理对策

病案是记录医务人员进行诊疗过程的重要文档。随着现代信息科技的发展,医院信息系统的运行,电子病案是医院现代化发展的必然趋势,但我国目前仍无有关电子病案的立法。因此,现阶段实行计算机书写病历和打印纸质病历的双重管理。本文就计算机书写及打印病历存在的问题进行分析及采取的管理措施展开讨论。     

病历的延伸

在发生与处理医疗纠纷时,病历是判定医患双方责任的重要法律依据。因此,规范病案书写,提高病历质量,是防范医疗纠纷、维护医患双方合法权益的重要环节。病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,病历的书写是医务人员通过问     

医疗、护理病历书写内容不相容现象的分析和讨论

住院病历是重要的医疗文件,应该能真实、客观、全面地反映和记录患者住院过程中接受诊断、治疗、护理等所有情况.如果一份病历的医疗和护理文件在书写内容上出现矛盾、错误、不一致等不相符相容的情况,该份病历作为反映临床优质服务的法律凭证作用和可信度都会受到置疑,所以应引起临床医务人员的重视.     

医疗、护理病历书写内容不相容现象的分析和讨论

住院病历是重要的医疗文件,应该能真实、客观、全面地反映和记录患者住院过程中接受诊断、治疗、护理等所有情况.如果一份病历的医疗和护理文件在书写内容上出现矛盾、错误、不一致等不相符相容的情况,该份病历作为反映临床优质服务的法律凭证作用和可信度都会受到置疑,所以应引起临床医务人员的重视.     

病历书写存在的缺陷及评估潜在的医疗纠纷风险

病历书写是医疗活动的真实记录，属于民事诉讼法证据第63条中规定的“书证”。国家卫生部网站2010年2月4日要求自从2010年3月1日起，各医疗机构病历书写规范按照《病历书写基本规范》，《病历书写基本规范》只讲解了一些基本的书写规范，在现实中病历的书写仍会出现很多问题，而原来使用的手工书写病历耗费人力与物力，电子病历已成为医疗病历的发展趋势。     

加强电子病历环节质量控制的对策分析

病案是医院的重要资产,体现了医务人员的劳动结晶,电子病历是医院病案的重要组成部分,适应了医院信息化的需求,提高了工作效率。在医患关系紧张的大环境下,患者的维权和法律意识逐渐增强,也提高了对电子病历规范性的要求,因此提高电子病历质量对于提升医院的整体水平具有重要作用。以《电子病历质控实施细则》和《病历书写基本规范》的要求为参照,本文就电子病历常见的质量缺陷进行总结,并分析具体成因,为此提出相应对策,达到全面提升电子病历质量的效果。     

规范病历书写是医院管理的纲

规范病历书写是提高医疗质量,强化医务人员素质和医院管理的重中之重,只有紧紧抓住病历书写规范这个纲,才你能推动医院的一切工作,使医院管理提高一个层次。     

规范病历书写与病案管理是防范医疗纠纷的关键

病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历.病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为.病历书写应当规范使用医学术语,文字要工整,字迹应清晰.为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字.卫生部印发了<病历书写基本规范>共计38条,于2010年3月1日实施.     

规范病历书写 适应新形势

书写病历是医务工作者的一项基本功，是一项实践性很强的医疗工作。病历作为医疗活动的载体，是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。随着社会的进步，病历单纯为医院医、教、研服务的时代已经结束，而在处理医疗纠纷时的原始证据作用及在医保付费时的凭据作用日显突出。     

强化病历书写质量提高住院医师素质的实践与研究

医疗质量是医院发展之本，是医院一切工作的核心。而病历包含了医疗过程中的各个环节。正确规范的病历书写，是保障医疗质量的重要环节。我国卫生部2010年1月22日发布的新版《病历书写基本规范》，医政发[2010]11号，已于3月1号起正式施行，这更要求我们医务管理部门更好地把好病历书写这一关。规范病历书写不仅是培养住院医师临床思维能力的基本方法，也是提高住院医师业务水平的重要途径。我院住院医师规范化培训中病历书写方面的培训总结如下。     

浅谈实习医生在电子病历应用中面临的问题及对策

病历是病人临床医疗信息的载体,是医疗活动的综合反应[1]。病历书写既是医生日常最重要、又是最繁重的工作之一。电子病历(Electronic Medical Record,简称EMR)是指医疗机构借助计算机和数据库系统建立起来的记录病人发病情况,     

病历档案管理的思考

病历档案管理是医务人员对在医疗活动中形成的有关文字材料进行收集、整理、保管、利用等行为的过程。它是临床对患者病情变化及诊疗经过最直接、最原始的基础资料。由于当前医疗政策的趋好,电子信息技术逐步成熟,各级医疗部门患者增长势头强劲,而医疗资源是有限性的,为了方便患者就医,减少医务人员工作量,推行电子病历,建立完善的医院信息系统势在必行。本文对推行电子病历的必要性、紧迫性、可行性进行了阐述,希望能得到各级部门关注。     

护理电子病历系统的设计与应用

<正>护理电子病历是医疗档案的重要组成部分,不仅反映护士对患者病情观察的记录过程,也体现医疗机构的护理质量和管理水平。现将笔者所在医院护理电子病历系统的设计与应用总结如下。1护理电子病历的设计1.1数据录入1.1.1护理病情在该模块中,护士可以在病历记录框中书写病情,并根据需要选择该段文字的类型是一般病情还是首     

关于"住院病历签名作用与要求"的讨论

签字署名是对自己书写文件确认和负责的唯一方法.住院病历中的各级各类人员手工签名是判断患者住院期间医务人员工作好坏及责任归属的依据;是使医疗文件具备法律作用的基本条件;是病历书写必不可少的内容.本文就住院病历中有关签名问题进行讨论,重点谈签名的作用与书写要求.     

关于"住院病历签名作用与要求"的讨论

签字署名是对自己书写文件确认和负责的唯一方法.住院病历中的各级各类人员手工签名是判断患者住院期间医务人员工作好坏及责任归属的依据;是使医疗文件具备法律作用的基本条件;是病历书写必不可少的内容.本文就住院病历中有关签名问题进行讨论,重点谈签名的作用与书写要求.     

医疗机构病历管理规定(2013年版)

<正>第一章总则第一条为加强医疗机构病历管理,保障医疗质量与安全,维护医患双方的合法权益,制定本规定。第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。病历归档以后形成病案。第三条本规定适用于各级各类医疗机构对病历的管理。第四条按照病历记录形式不同,可区分为纸质病历和电子病历。电子病历与纸质病历具有同等效力。     

网络环境下电子病历管理的安全策略

病历作为一种医疗信息的载体，它与医疗信息传播时时刻刻发生着联系，相互影响促进。进入二十一世纪，随着计算机和互联网技术的迅猛发展，形成和产生的电子件和电子病历也越来越多。由于电子病历有许多不同于传统纸质病历的特殊性，决定了其在保护、维护与利用等方面的特殊性。研究网络环境下电子病历的安全问题，将有助于各种实际工作开展的有效性，保证电子病历的安全和真实性，将对医院信息化建设起到促进作用。     

电子病历全程规范质控探讨

医院质量管理应该把病历作为重要的质控对象。医院建立了HIS系统后，为全过程质量管理创造了更为便捷的管理条件，传统的终末质量控制逐步被全过程质量控制所替代。当前，电子病历已在全军及许多地方医院广泛应用，如何加强电子病历形成过程的实时监控和督导是提高医疗过程质量的重要内容之一，也