病历环节质量缺陷主要表现与控制

加强病历环节质量控制,及时发现环节质量缺陷并进行快速有效的反馈纠正,对于提高医护质量,堵塞漏洞,保证医疗安全具有重要意义。笔者结合工作实际列举出病历环节质量中8种重要缺陷、10种一般缺陷。对缺陷发生的原因进行分析。并提出了加强病案质量管理教育、重视整体医疗质量提高、突出电子病历管理特点、提高法律意识和加强检查督导等一系列管理对策和建议。     

基于六西格玛方法的病历质量改进与控制

以某三甲医院为研究对象,因病历缺陷导致医疗事故在全院医疗事故占有一定比例,提高病虏质量成为降低医疗赔付、提高医疗质量的重要途径。文章运用六西格玛DMAIC方法对病历中的缺陷进行系统地分析与梳理,针对导致缺陷原因,采取了相应的改进措施。结果表明：实施六个月病历缺陷数降低,病历质量控制取得明显效果。     

护理文书书写质控实践与体会

目的探讨在临床工作中质控护士如何对护理文书进行质控,对存在的问题进行分析以及采取相关对策。方法通过随机抽查我院2010年8月～2011年5月住院、出院、已归档的300份病历,对护理文书进行质量的检查,分析、探讨改进护理文书书写质量的措施。结果护理文书书写缺陷由活动前的29.25件/周减少到18.25件/周,通过质控使护理文书书写质量得到持续性的改进。结论护理文书书写质量高低与护士的整体素质高低、责任心大小、法律意识高低、质控力度大小有直接关系。     

350份护理电子病历存在的问题及对策

抽查作者所在医院350份护理电子病历,按护理记录评价标准进行检查。护理电子病历合格率最低的是病情护理记录单（93．7％）,最高是人院评估单（96．6％）。存在主要问题是护理记录有大片复制粘贴现象,未突出重点;护士对电子病历的应用程序不熟悉、汉字输入速度慢;病历质控缺乏力度。应提高护士法律意识、工作责任心及书写水平,强化电子病历应用程序和输入法培训,加强电子病历监督,以提高护理电子病历书写质量。     

临床路径在电子病历中的设计与实现

电子病历是实施临床路径的有效载体,通过电子病历中医嘱、病史、医疗质量评价等功能可将临床路径贯穿到整个医疗活动中。本文以髋关节置换术临床路径的实施对此进行了验证。     

浅议病历质量与对策

病历(病案)是医疗质量控制中的重要内容之一。提高医疗质量,首要的就是提高病历(案)质量,这一点已成为临床医学家和医院管理者的共识。1993年11月,北京市卫生局厂矿企业高校医管会组织的医疗质量工作互检中发现,水利、化工、电子、航天几家行业医院的病历,除在形式上存在如书写格式、顺序、字迹、项目缺漏等问题外,病历内容方面亦存在着缺陷: a. 最有诊断意义的重要信息不够强调和突出。分析其原因除了病历记录者责任心不够强、工作不够认真外,多数是与临床医生经验不足、思维片面、     

由一例医疗纠纷引发病历质量缺陷的探讨

目的：从一例医疗纠纷典型案例入手，探讨因病历质量缺陷产生的医疗过错。方法：对该案患者基本病情、鉴定意见及判决结果进行阐述。结果：该例医疗纠纷反映出临床诊疗过程中病历质量缺陷的共性问题：医患沟通流于形式、医患沟通未书面记录、病历书写不真实。结论：需提升各级医师对病历质量的重视程度；加大病历质量相关内容培训；建立完善的病案质控管理体系；增加医务人员编制、减轻工作负荷。     

网上病历的质量现状分析

经对医院网上的在院病人病历的调查分析发现，网上病历存在一些问题，表现是不适当的复制，不能按时限要求完成病历书写内容，反映出医疗环节质量管理存在缺陷，使病历的真实性，准确性降低，失去了病历在医，教，研，法律，医疗保险等方面的使用价值。因此，提高临床医生对网上病历质量的认识，加强其责任心和法律知识的教育，建立有效的病历质量实时监控管理办法，加快结构化电子病历的研究和利用是改善现状的关键。     

病程记录书写缺陷原因分析及建议

目的了解病程记录书写缺陷原因,以便有针对性的进行改进。方法依据《陕西省医疗机构临床基础质量考评标准》中《住院病历质量评价表》,对运行病历和终末病历进行质量督查和考评。结果共查阅病历2113份,病程记录出现缺陷总频次为2274例次。其中,医嘱变更缺变更理由928例次,占40．81％;重要检查结果缺病程记录866例次,占38．08％;病程记录书写不规范231例次,占10．16％;“记账式”病历,缺少对检查结果的分析及处理意见99例次,占4．35％。结论临床医师应克服懒惰思想,及时书写病程记录;青年医师应加强病历书写技能训练,树立严谨的工作态度;强化带教老师及科主任的责任心;简化医疗文书,精简病程记录,减轻医师负担等。     

15所医疗机构住院病历和门诊病历质量调查分析

病历书写质量反映着医院的管理水平、医疗质量和医护人员的业务技术水平、责任心、工作态度，病历又是医疗事故争议处理过程中的重要证据，特别是2002年4月1日开始实施的《关于民事诉讼证据的若干规定》中规定，由医疗行为引起的诉讼由医院承担主要举证责任，因此，提高病历书写质量对于提升医疗质量、防范医疗事故和纠纷具有重要意义。本文通过对上海市5所二级医院和10所一级医院的病历书写质量的调查分析，为提高病历书写质量，加强医疗质量监督，探索医疗安全长效管理机制提供参考。     

出院病历质量缺陷分析及持续改进

目的 通过对出院病历质量缺陷进行分析,发现医疗质量存在问题,落实持续改进,提升医疗质量,确保患者安全.方法 按10％以上的比例,对某院2012年度各位院科室出院病历进行抽查,对照相关标准审核评判,统计分析医疗质量缺陷.结果 出院病历质量缺陷分析表明,全员质量意识不强,病历内涵质量有待提高,部分科室负责人责任意识不强等.对此,医院从坚持不懈抓意识教育、加强病历全程质控、落实奖惩等3方面进行了持续改进,提高了病历质量,提升了医疗质量水平.     

持续质量改进在临床输血病历管理中的应用

目的：探讨持续质量改进在输血病历管理中的应用及效果。方法：对临床输血病历存在的主要问题进行分析,成立CQI小组,制定持续质量改进方案。结果：实施持续质量改进方案后,各环节与对照组相比,差异具有统计学意义（P〈0.05）。结论：对临床输血病历管理实施CQI,能起到规范书写、提高输血病历质量的作用,对保障医疗安全有着积极意义。     

某院出院病历质量调查

目的：了解某医院出院病历质量现状,分析缺陷成因,探讨管理对策,为医院病历质量管理提供参考。方法2015年1—12月出院病历共96842份,分层随机抽取15086份进行质控,对质控结果进行汇总分析。结果甲级病案率为96．7％,病历质量总体处于优良水平。存在问题的病历占44．75％,手术科室缺陷率高于非手术科室。缺陷10212项,缺陷项前三位分别为上级医师首次查房记录缺陷、首次病程记录缺陷、入院记录缺陷。结论落实病历质控制度化、常态化、精细化管理,是强化病历质量标准,进一步规范病历书写,提高病历内涵质量的有效措施;通过病历缺陷分析、讲评,强化主干医疗制度的落实,是促进医疗质量持续改进的有力抓手。     

临床路径管理实施效果分析

目的 评价实施临床路径管理对医疗质量的影响.方法 将2012年实施临床路径管理的结节性甲状腺肿(单侧)、老年性白内障(单眼)和腹股沟疝(单侧)3个病种共计977例出院患者作为路径组,将2010年未实施临床路径管理的相同治疗方式的3个相同病种1043例出院患者作为对照组,对两组相同病种进行比较;选择老年性白内障路径组124例变异病例进行变异分析.结果 3个病种实施临床路径管理后,平均住院日、平均住院费用和住院药费占比3项评价指标较未实施时呈不同程度降低;患者满意度较前提高;腹股沟疝和结节性甲状腺肿2个病种的抗茵药物合理应用各项指标有明显提高,各指标差异均有统计学意义(P＜0.05);老年性白内障路径组发生变异的主要原因是合并其它疾病、患者双眼手术和部门休假致延迟.结论 临床路径管理能有效缩短平均住院日,控制医疗费用的增长,提高患者满意度,促进合理用药;对变异发生情况进行分析,采取改进措施,可实现医疗质量的持续改进.     

护理记录分析及相关法律问题探讨

护理记录书写是护理质量的重要组织部分,是反映患者整个治疗护理过程中法律的主要依据。护理记录书写是反应患者治疗．护理过程,是临床工作的原始记录,具有原始性、完整性,是处理医疗纠纷中的重要证据。2002年9月1日开始实施的《医疗事故处理条例》第一次在法规中明确了护士记录是医疗文件的重要组成部分。但是护士的法律意识不强,缺乏自我保护意识,造成各种医疗纠纷。为了提高护理记录质量书写中的法律意识,特分析护理记录中的缺陷及对策如下。     

临床常见护理缺陷的发生原因分析与防范措施

目的探讨临床常见护理缺陷发生的原因。方法通过分析在临床护理工作中常发生的护理缺陷,找出存在的护理安全隐患,加强对护理人员的管理,规范护士行为,提高护理人员的业务技术能力和综合素质,提高护理工作质量。结果护理缺陷的发生与护理人员工作责任心不强、缺乏安全意识、行为心理因素、管理因素有关。结论加强护理人员职业道德和工作责任心、强化其安全意识,落实护理工作制度、加强管理,履行职能,尽快提高她们的综合素质,预防护理缺陷的发生,防止医疗护理纠纷的发生。     

PDCA理论在输血电子病历质量控制中的临床实践

目的 PDCA循环管理模式运用于输血病历质控管理,及时发现问题、解决问题,促进医疗质量与医疗安全的持续改进。方法严格按计划、实施、确认、处理四个阶段分别进行规范医院临床用血管理制度和制定检查内容、督查输血病历、寻找和分析问题、制定有效的改进措施、强化落实后制订下一步实施计划内容。结果输血病历质量控制采用PDCA循环管理模式后分四个季度将输血病历质量的考核指标(输血治疗同意书、输血医嘱、输血记录、输血后效果评价)经χ2检验,各项指标的差异有统计学意义(P<0.05)。结论一年后输血管理制度更加健全,输血病历质量得到一定程度的提高。     

开展品管圈活动 降低电子护理文书缺陷

目的降低电子病历护理文书书写缺陷。方法通过开展品质管理圈活动分析导致电子病历护理文书书写缺陷的原因,通过筛选找出主要原因并进行改进。结果电子病历护理文书书写缺陷减少82.2%,95分以上护理文书由96%提高至100%。培养了护理人员发现问题解决问题的能力,增加了护理人员的责任心和自信心,提高了团队凝聚力。结论品管圈活动提高了护理质量,提高了护理人员的专业水平。     

某院2013年临床路径管理质量的回顾性分析

目的：探讨临床路径病案质控的内容和方法。方法根据临床路径病案检查评估标准,对支气管肺炎、阴道顺产、肺炎、选择性剖宫产、斜疝5个临床路径管理病种747份病历进行病历终末质控分析。结果所查的747份病案中,缺陷项目数最多的是未按照路径进行诊疗,记录不规范,占总缺陷数44．87％;变异因素缺陷项目数75排第2,占总缺陷数19．23％。结论加强临床路径实施过程管理就是加强病案质控的监控,建立规范的流程管理体系是临床路径实施的保障。     

浅谈医院进口医疗器械的规范化管理

随着改革开放的深入及临床医疗技术的需要,国内众多医院开始不断引进国外进口医疗器械,提高了医院的诊疗技术装备水平,但由于一些医院因缺乏进口医疗器械方面的法规知识和法律意识、缺乏有效的管理制度,走了不少弯路,出现了一些违法违规事件,引起了许多质量纠纷,不但未能促进医院的医疗诊断工作、提高医院收益,反而给医院带来了很大损失,有些因所使用的进口医疗器械出现质量问题给患者带来了许多不便和医疗事故,类似问题近年来频繁见于报端,亟待解决.在此结合工作实践探讨一下医院在开展进口医疗器械的规范化管理方面应采取的措施.