经翼点入路颈内动脉床突上段的显微解剖和临床应用

近年来,颅底外科和显微神经外科技术日益受到神经外科医师的重视.经Yasargil's翼点入路行Wills环前部动脉瘤,蝶骨嵴内1/3、前和中颅窝底、鞍旁肿瘤的显微手术中,常需要在视神经外侧先找到颈内动脉(ICA),并由近及远逐渐打开颈动脉池和侧裂池,释放脑脊液,以利于颞叶,额叶充分牵开,暴露病灶.在经翼点入路手术中,熟练掌握ICA床突上段的显微解剖结构,分离和保护好病变周围的血管是减少手术后并发症,提高手术疗效的关键[1].本综述拟对国内外近年来有关经翼点入路颈内动脉床突上段的显微解剖和临床应用情况作一扼要回顾.     

经翼点入路颈内动脉床突上段的显微外科解剖

目的：掌握经翼点入路对颈内动脉床突上段的显微外科解剖和显微外科技术。方法：在15例(30侧)经颈内动脉灌注红色乳胶的成人尸体头颅上模拟翼点入路,借助手术显微镜在6～25倍下通过鞍区手术间隙对颈内动脉床突上段进行显微外科解剖,并在游离的脑标本上对它进行测量。结果：颈内动脉床突上段的主要分支包括眼动脉、后交通动脉、脉络膜前动脉、大脑中动脉和大脑前动脉;分为眼段、交通段、脉络膜段,它们的平均长度分别为8．96、3．45、5．6mm;它们较恒定地发出穿通动脉至垂体柄、视路、三脑室底等。经翼点入路,通过鞍区的手术间隙,可对颈内动脉床突上段及其分支进行良好的显露。结论：经翼点入路对鞍区病变,特别是动脉瘤显微手术时,需熟悉颈内动脉床突上段的解削特点,运用显微外科技术对其分支和穿通动脉进行识别与保护。     

颈内动脉床突旁动脉瘤对侧入路的显微外科解剖研究

目的为经对侧手术入路治疗颈内动脉(ICA)床突旁动脉瘤提供解剖学依据.方法用15例成人尸头标本,在手术显微镜下经对侧额颞入路模拟进行ICA床突旁动脉瘤手术.暴露对侧ICA眼段、床段及其分支,进行解剖学观察,测量参数A和B以评估视交叉前池的大小.结果在所有15例标本(共30侧)上,对侧ICA眼段和床突段及垂体上动脉均被满意暴露.在14例标本(共28侧)上暴露了对侧眼动脉(OA)起始点.参数A和B分别为(8.0±1.2)mm5.2～10.4 mm和(13.6±1.7)mm10.4～17.3 mm.视交叉前池的大小对ICA床突段的暴露无影响,视交叉前池越小,ICA眼段内侧面暴露的面积越少.在暴露过程中,无需牵拉视神经和I-CA,或仅需轻微牵拉规神经.结论对侧入路适用于源自ICA眼段及床突段内侧面、直径较小、向内侧突出的床突旁动脉瘤.     

前床突磨除后颈内动脉床突段解剖及临床意义

目的:对前床突(anterior clinoid process,ACP)、磨除前床突后颈内动脉(internal carotid artery,ICA)床突段进行解剖观察和测量,为临床显微神经外科手术治疗该区域的血管、肿瘤、神经等疾病提供解剖学依据。方法:利用15例(30侧)10%福尔马林固定的成人尸头湿标本,对前床突、颈内动脉床突段进行显微解剖,观察和测量前床突、颈内动脉床突段及其周围裂隙和相互之间的关系。结果:前床突长(9.62±0.23)mm、宽(12.19±0.32)mm、厚(5.31±0.18)mm;床突尖动脉距前床突尖前为(3.70±0.80)mm,出现率为16.7%(5侧),1侧在尖部,3侧在正下方,1侧在内侧,直径为(0.70±0.20)mm;前床突气化率为10%。颈内动脉床突段起于近侧硬膜环,止于远侧硬膜环,床突段长(5.14±0.74)mm。结论:磨除前床突是治疗颈内动脉眼动脉段动脉瘤和颈内动脉床突段动脉瘤的特殊技术和难点所在,磨除前床突时如果前床突气化,注意填塞气房,防止脑脊液漏。     

床突段颈内动脉的显微解剖

目的了解床突段颈内动脉(clinoid segment of ICA)的显微解剖,为该区域病变的显微外科手术提供解剖学参数。方法对30侧湿性头颅标本在手术显微镜下解剖并测量。结果①床突段颈内动脉位于远、近侧硬脑膜环之间,长度为(5.14±0.74)mm。②远侧硬脑膜环厚而坚韧,厚度为(0.52±0.08)mm;近侧硬脑膜环薄而松弛,厚度为(0.22±0.06)mm,呈袖套状被覆于床突段颈内动脉表面,在二者之间可有海绵窦静脉丛突入。③眼动脉直径为(1.78±0.46)mm,93%从远侧硬脑膜环远端发出。结论①床突段颈内动脉多数情况下应属于海绵窦内结构。②远侧硬脑膜环后内侧与颈内动脉间有颈动脉穴,在此处易将远环切开。③绝大多数眼动脉起源于床突上段颈内动脉。     

显微超声吸引手术刀切除海绵窦肿瘤(6例报告)

采用显微超声吸引手术刀(显微—CUSA)切除6例患者海绵窦内肿瘤,5例经外侧壁入路,1例经上壁入路,其中全切除5例,次全切除1例,无手术死亡。手术应根据肿瘤的具体情况,采取适当的进路,充分显露后,应用显微—CUSA 技术操作,遇有较大出血时可立即抬高头位20～30°,海绵窦内填塞止血,对术中可能伤及颈内动脉者,应首先显露颈内动脉及其床突上段,必要时可暂时关闭其远近两端,予以直接修复或重建颈内动脉。     

前外侧颅底手术硬脑膜外入路的临床应用

目的 总结临床上采用前外侧硬脑膜外入路手术的病例，验证该区域显微解剖临床应用的实际意义。资料与方法：资料1998—2003年收治的采用前外侧硬脑膜外入路的手术：前床突脑膜瘤8例，眶颅沟通瘤12例，海绵窦内肿瘤4例，巨大侵袭性垂体腺瘤2例。方法 对前床突脑膜瘤，采用眶上翼点联合入路，肿瘤累及海绵窦者采用额颞眶颧联合入路。对眶颅沟通瘤：采用眶上入路。对海绵窦内肿瘤，肿瘤主要位于海绵窦前部或前中部，无骑跨中后颅窝，采用额颞眶颧联合入路。对巨大侵袭性垂体腺瘤：采用眶额入路，切除眶板达眶上裂，打开视神经管，磨除前床突。结果 12例颅眶区肿瘤中，全切除10例，次全切除2例，全切除率为83．33%。前床突脑膜瘤全切除5例，次全切除2例，部分切除1例。全组无手术死亡。4例海绵窦内肿瘤，2例全切除，1例次全切除，1例大部分切除。2例侵袭性垂体瘤，1例为全切除，1例为次全切除。结论 前床突脑膜瘤采用硬脑膜外入路，磨除前床突，有利于肿瘤基底部的血供阻断，有利于前床突下肿瘤与颈内动脉的分离。眶颅沟通瘤采用前外侧硬脑膜外入路，肿瘤显露范围充分，可同时处理眶内肿瘤和颅内肿瘤，眶上裂的显微解剖有利于在处理切开总腱环时保护颅神经。前外侧硬脑膜外入路可充分显露海绵窦，Zinn腱环切开并向后切开海绵窦上壁可显露海绵窦内肿瘤。侵袭性巨大垂体腺瘤采用前外侧硬脑膜外入路，可充分显露海绵窦上外侧壁，为在硬脑膜外切除海绵窦内的垂体腺瘤创造了必要的条件；磨除前床突，打开视神经管对硬脑膜下切除肿瘤可增加视神经和颈内动脉的活动度，为切除鞍内肿瘤提供了较好的手术空间。     

颈内动脉床突上段穿通支显微解剖学研究

目的：研究颈内动脉床突上段穿通支显微解剖。方法：应用２０例国人成人头颅湿标本,在放大５～２５倍显微镜下,对颈内动脉床突上段进行显微解剖及测量。结果：眼动脉段颈内动脉自其内下壁发出２～７支穿通支,平均４支,主要分布于垂体柄及视交叉。仅有２０％标本后交通段颈内动脉从其内后壁发出１～２支穿通支。脉络膜前动脉段颈内动脉自其后壁发出１～６支穿通支,平均２９７支,主要分布于前穿质及视束。结论：熟悉颈内动脉床突上段穿通支显微解剖,可减少鞍区肿瘤术后并发症     

动眼神经三角的显微解剖研究

目的探讨动眼神经三角的显微解剖,为术中动眼神经的保护提供解剖参考。方法经血管灌注后观测10例（20侧）尸头的动眼神经三角及其毗邻。结果动眼神经三角由前岩床突韧带、后岩床突韧带、床突间韧带三边构成。动眼神经由动眼神经三角中央处穿入海绵窦,动眼神经入海绵窦处距离颈内动脉床突上段发起处向后2～7mm,平均5mm。其外上方与脉络膜前动脉相邻,内上方与后交通动脉相邻。滑车神经从动眼神经的后外侧进入海绵窦,在海绵窦外侧壁的后方位于动眼神经下方行走。结论动眼神经三角解剖结构毗邻复杂,前岩床突韧带、后岩床突韧带、后床突、颈内动脉床突上段发起处是术中较好的解剖标志。在鞍区、鞍旁、岩尖等手术时应特别辨认和保护动眼神经。     

颈内动脉床突段的MSCT分型及其临床意义

目的：利用多层螺旋CT（MSCT）三维重建在活体个性化进行颈内动脉（ICA）床突段分型并了解其周的解剖关系,为术中磨除前床突提供有用的影像学信息。方法：对210例受检者（420侧）常规进行容积再现（volumerendering,VR）重建颅骨和ICA,沿眶截骨平面和矢状正中平面分别模拟切除颅盖骨和左右分开,同时分别距前床突左右外侧缘和后床突后侧缘1cm处模拟矢状位和冠状位切除左右外侧及后侧颅骨,并与不同颜色的ICA图像融合,分别从左右侧位及后侧冠状位观察ICA与前床突之间的关系并进行分型。结果：根据ICA床突段与前床突的关系,在侧位相上分全ICA型351侧（83．570o）、半ICA型61侧（14．52％）和无ICA型8侧（1．90％）3型;于冠状位上分为ICA内侧型407侧（96．9％）和ICA外侧型13侧（3．10％）2型。结论：MSCT三维重建技术能清楚的显示ICA床突段与前床突的关系并分型,为制定个体化手术方案提供重要影像学参考。     

经眉眶上锁孔手术入路的解剖学观察

目的:研究神经外科眶上锁孔手术入路的显微解剖,为眶上锁孔手术提供解剖学依据.方法:对30例成人尸头标本的鞍区和颅前窝骨性结构进行观察和测量;对15例成人尸头使用手术显微镜进行经眉眶上锁孔手术入路下Willis环及其附近结构进行观察和测量.结果:额骨颧突内板到同侧前床突尖的距离最短,为(58.1±2.8)mm;到对侧后床突尖距离最长,为(75.8±2.6)mm.额骨颧突内板与同侧后床突尖的轴位水平夹角最小,为32.8°±2.1°;与对侧前床突尖的轴位水平夹角最大,为49.8°±4.4°.结论:眶上锁孔手术暴露同额下入路,可达鞍区,且是一种微侵袭神经外科技术.     

硬膜内外联合入路切除巨大型侵袭性垂体腺瘤的应用解剖

目的：探讨一种可一次全切巨大型侵袭性垂体腺瘤的手术入路。方法;用22例成人头颅标本,在手术显微镜下对床突间隙及周围结构直接进行解剖观察和测量,设计手术方案。结果：经硬膜内外联合切除巨大型侵袭性垂体腺瘤须经翼点开颅,磨除前床突暴露床突间隙后切开其内侧壁硬膜和鞍隔,可把颈内动脉从颈内动脉沟开牵开,形成海绵窦前内侧间隙,经此间隙入路可直视鞍底,联合经硬膜外的海绵窦外侧壁入路可达到一次全切巨大型侵袭性垂体腺瘤的目的。结论：为硬膜内外联合入路切除巨大型侵袭性垂体腺瘤这一种手术方法提供了详细的解剖学依据。     

床突间隙的显微解剖及其在眼动脉段动脉瘤手术中的应用

目的:为临床上磨除前床突形成床突间隙提供显微解剖学数据,研究磨除前床突在眼动脉瘤夹闭中的应用价值。方法:在手术显微镜下对10例(20侧)成人尸头的前床突及床突间隙进行显微解剖观测,并在临床上采用磨除前床突法,夹闭眼动脉段动脉瘤12例。结果:床突间隙为磨除前床突后形成的椎形空间,可以提供0.8-1.0cm3的显露空间,12例眼动脉段动脉瘤均利用该间隙成功夹闭。结论:床突间隙增加了手术空间,通过该间隙可处理颈内动脉眼动脉段及床突段动脉瘤。     

经眶上锁孔入路的内镜解剖及临床应用

随着内镜及显微手术技术的不断成熟,神经内镜辅助下的显微神经外科手术已越来越受到国内外神经外科医师的青睐。在熟悉解剖知识的基础上,眶上锁孔入路的已被许多神经外科医师运用于特定部位动脉瘤、垂体瘤和部分颅脑损伤手术中。本文就眶上锁孔入路的内镜解剖及临床应用予以综述。     

显微神经外科技术及翼点入路在鞍区肿瘤手术的应用

目的：总结98例鞍区肿瘤患者经翼点入路显微手术治疗及翼点入路应用体会。方法：按照翼点入路各项操作步骤行鞍区肿瘤切除98例，介绍了操作方法并讨论显微神经外科技术在鞍区肿瘤手术中的应用，及不同部位肿瘤作相应手术操作调整的方法。结果：鞍区肿瘤应用翼点入路进行显微手术操作可良好显露鞍区及肿瘤各显微解剖结构以及手术操作平台，使其肿瘤全切率及患者预后得到明显提高。结论：显微神经外科技术及翼点入路手术操作的掌握和熟练程度的提高是显微神经外科技术的关键及获得良好手术效果的基础。     

颅底显微解剖教学方法的初步探讨

目的通过颅底显微解剖的临床教学实践,探讨适合于神经外科不同层次学习者的教学方法。方法在颅底显微解剖教学中,采用解剖示范、手术入路演示、颅底手术点评并加以优化组合,探索出适合神经外科学不同层次学习者的教学方法。结果通过颅底显微解剖示范,使学员掌握更多知识;颅底手术入路演示能够收到事半功倍的教学效果;颅底手术点评,培养学员将理论与临床实践结合获得三维立体解剖的概念。结论颅底显微解剖示范、颅底手术点评和手术入路演示,有利于调动学员的学习积极性、主动性,在颅底显微解剖的教与学两方面促进了教学质量的提高,值得进一步实践和推广。     

眶上“锁孔”入路的解剖学研究

目的：探索三维CT重建在眶上“锁孔”入路设计中的作用和内窥镜经此入路到达Willis环及鞍区、岩斜区的可行性，方法：测定100例成人颅骨标本额骨颧突距同侧和对侧前后床突的距离和角度；对20例脑动脉瘤病人行颅底三维CT重建；用手术显微镜和硬质内窥镜交替使用通过4例成入尸头探讨该手术入路。结果：三维CT重建清晰显示动脉瘤及前后床突及周围结构解剖关系；通过使用不同角度内窥镜和在不同解剖间隙操作可达Willis环双侧及鞍区、岩斜区，结论：锁孔技术是一种微侵袭神经外科技术，骨性解剖数据结果对选择手术器械长度有参考价值；三维CT重建可为手术入路提供重要解剖参考信息，窥镜辅助手术入路可达Willis不双侧及鞍区、岩斜区、配合特殊手术器械可完成上述区域病变的治疗。     

翼点入路对大脑后交通动脉的显微应用解剖

翼点入路是颅底外科常用的入路之一,大脑后交通动脉是组成脑底动脉环的重要血管,临床上大脑后交通动脉及其穿通支解剖特殊,周围结构深在、功能重要,与鞍区及中颅底术后并发症密切相关.本研究旨在了解翼点入路上大脑后交通动脉及其穿通支的显微解剖,为临床显微神经外科手术提供依据.     

显微外科治疗颈内动脉-眼动脉瘤

目的探讨颈内动脉-眼动脉瘤的临床特点和手术策略。方法回顾性分析14例颈内动脉-眼动脉瘤的临床和随访资料。所有患者均进行了CT和/或CTA及3D-DSA检查证实。手术采用标准翼点入路,首先暴露颈部颈内动脉以备临时阻断。从硬脑膜内外磨除上眶壁、蝶骨嵴和前床突,分离外侧裂,临时阻断载瘤动脉,无血状态下完全分离显露并夹闭瘤颈。结果 14例术后复查CTA显示动脉瘤完全夹闭。预后良好12例,差2例,没有死亡患者。晚期随访10例,随访时间2年,均无神经功能废损。结论根据影像学资料进行手术前规划非常关键,显微神经外科技术是治疗颈内动脉-眼动脉瘤并降低病死率的保证。     

垂体腺瘤手术切除的应用解剖

背景：垂体腺瘤是常见颅内肿瘤,近年来其发病率在我国呈上升趋势。以经额,经蝶及经翼手术切除为主要治疗手段,但相关局部解剖系统研究不多。本研究采用尸体标本和临床CT影像测量垂体腺瘤三种手术入路有关径线,为垂体腺瘤的显微神经外科手术提供重要的解剖学参考资料。 方法：选用福尔马林固定的成年尸头标本30具进行手术相关解剖和测量。解剖清除垂体上方脑组织结构,在颅底和矢状断面用游标卡尺分别测量垂体腺瘤三个不同手术入路开口至重要组织结构的距离,观察垂体周围重要组织结构的位置关系。另外通过分析30例正常人头部CT影像,测量上述相同距离。所得数据利用SPSS11.5进行均数分析。 结果：比较尸头标本和CT影像测量数据,发现经额入路手术中的三条径线（即眉弓上缘中点到同侧颈内动脉入口的距离、眉弓上缘中点到对侧颈内动脉入口的距离、眉弓上缘中点到同侧颈内动脉膝部的距离）、经翼点入路手术中三条径线（与经额入路一样）存在统计学差异(P＜0.05)。相反,经蝶窦入路手术中各测量径线以及经额入路中其他四条径线比较未表现统计学差异(P＞0.05)。 结论：本研究结合应用解剖学与影像解剖学方法,获取了垂体腺瘤的三种常用手术入路的关键径线数据。结果提示术前手术方案设计可借助但不能依赖头部CT影像资料。因此,熟悉手术入路中的解剖结构及变异对指导和进行手术十分必要,以避免神经血管等并发症的发生。